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1、,心脏骤停与心肺脑复苏,心脏骤停与心肺脑复苏,心脏骤停的临床表现及诊断,心肺脑复苏的步骤,复苏后的监测与护理,4,1,2,3,3,5,教学目标,心搏骤停的概述,心肺脑复苏的步骤复苏后监测内容,临床表现及诊断,心肺脑复苏概述,胸外心脏按压,一、定义与概述,定义：是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧。心脏停搏时心脏可以完全停止活动，也可能处于心室颤动状态。当心脏骤停患者处于“临床死亡”期，如果心肺脑复苏措施及时、有效，其存活率可达7080%，反之，则可迅速导致死亡。,心脏骤停的原因：分为两大类：1、心源性心脏骤停：因心
2、脏本身的病变所致冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠状动脉供血不足或急性心肌梗死常引发室颤或心室停顿，是造成成人心脏骤停的主要病因。大多数发生在急性症状发作1小时内。心肌病变：急性病毒性心肌炎及原发性心肌病常并发室性心动过速或严重的房室传导阻滞，易导致心脏骤停。主动脉疾病：主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常等。2、非心源性心脏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致。,概 述,概 述,非心源性原因：各种原因所致呼吸停止：如气管异物、溺水等所致的气道阻塞，各种休克及脑血管意外、颅脑外伤等，均可导致呼吸停止。此时气体交换中断，心肌和全身组织器官严重缺氧，可导致心脏骤停。严重的电解质与酸碱平衡失调：体
3、内严重缺钾和严重高血钾均可导致心脏骤停。酸中毒时细胞内钾外移，减弱心肌收缩力，又使血钾增高，也可发生心脏骤停。药物中毒或过敏：可致严重心律失常而引起心脏骤停。电击、雷击或溺水：电击伤可因强电流通过心脏而引起心脏骤停。溺水多因氧气不能进入体内进行正常气体交换而发生窒息。淹溺较常引起室颤。麻醉和手术意外：其他：某些诊断性操作如血管造影、心导管检查等。,概 述,不论是何种原因，最终都直接或间接影响心脏电活动和生理功能，或引起心肌收缩力减弱，心排出量降低；或引起冠状动脉灌注不足；或导致心律失常，成为导致心搏骤停的病理生理学基础。,概述,引起心搏骤停的4种常见心律失常1、心室颤动：心室肌发生极不规则的快
4、速而又不协调的颤动，心电图表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200400次/分。若颤动波波幅高并且频率快，较容易复律；若波幅低并且频率慢，则复律可能性小，多为心脏停顿的先兆。2、无脉性室性心动过速：心电图特征为3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群形态畸形，时限超过0.12S，STT波方向与QRS波群主波方向相反。,概述,引起心搏骤停的4种常见心律失常3、无脉性电活动：心电图可呈缓慢、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但无心搏出量，即使采用心脏起搏，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被认为心脏仍在跳动。4、心脏停搏：心房、心室肌完全失去电活动能
5、力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。以上四种类型心律失常，其中最常见为室颤，多发生于心肌梗死早期或严重心肌缺血时，是冠心病猝死的最常见原因。,概述,心搏骤停后病理生理变化：心搏骤停后，心泵功能完全丧失，血液停止流动，全身组织器官均处于缺血缺氧状态，导致细胞内线粒体功能障碍和多种酶功能失活，造成组织器官损伤。缺血缺氧时间过长就会发生不可逆性损伤。,概述,心搏骤停后病理生理变化：心搏骤停后，体内各种主要脏器对无氧、缺血的耐受能力或阈值是不同的。在缺血缺氧时，最先受到损害的是脑组织。一般心搏骤停几秒钟，患者即可出现头晕；10秒钟左右可引起晕厥，随即意识丧失，伴全身性抽搐。由于尿道括
6、约肌和肛门括约肌松弛，可同时出现大小便失禁。2030秒时，由于脑中尚存的少量含氧血液可短暂刺激呼吸中枢，呼吸可呈断续或无效呼吸状态，伴颜面苍白或发绀。60秒左右可出现瞳孔散大。46分钟，脑组织即可发生不可逆的损害，数分钟后即可从临床死亡过渡到生物学死亡。,心搏骤停的临床表现及判断,临床表现：意识丧失，或全身短暂性抽搐心音消失、脉搏摸不到、血压测不出呼吸断续，呈叹息样，随后呼吸停止。面色苍白或发绀瞳孔散大、固定诊 断：意识丧失和大动脉搏动消失这两个征象存在，心脏骤停的诊断即可以成立，并应该立即进行初步急救。,心肺脑复苏,概述：完整的心肺脑复苏是指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并
7、尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。它包括基础生命支持（basic life support,BLS）、进一步生命支持（advanced cardiac life support,ACLS）和延续生命支持（prolonged life support,PLS）（复苏后治疗）。,基础生命支持,概述：主要目标：1、迅速准确判断心、肺功能衰竭或停止2、立即实施现场心肺复苏术，从体外支持患者的通气、氧合和心泵循环功能3、通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直至延续到高级生命支持或恢复患者自主循环、呼吸活动，或延长机体耐受临床死亡时间（指心跳、呼吸停止，机体完全缺血，但尚存在心肺复苏及脑
8、复苏机会的一段时间，通常约4分钟）。BLS包括心跳、呼吸停止的判定，建立有效循环，畅通呼吸道，人工呼吸和转运等环节，概括为CPR的CAB步骤。,基础生命支持,（一）心肺复苏的基本程序：一、判断并启动EMSS1、判断病人反应：采取轻拍或摇动患者双肩的方法，并大声呼叫：“喂，你怎么了？”10秒钟内完成。如果病人有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，切勿轻易搬动，以免造成进一步损伤。2、检查循环体征：检查颈动脉搏动，时间不要超过10秒。3、启动EMSS：一旦判定病人意识丧失，无论能否肯定有无循环，急救人员都应立即实施心肺复苏。同时立即呼救启动EMSS。,二、病人体位：迅速置患者于复苏体位，即仰卧位，使病人平
9、卧在平地或硬板上，头部位置尽量低于心脏，使血液容易流向头部。如果病人面朝下时，应将病人整体翻转，即头、肩、躯干同时转动，避免躯干扭曲，头、颈部应与躯干始终保持在同一轴面上。将双上肢置于身体两侧。解开衣服，暴露胸壁。三、循环支持：指用人工的方法通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，意在为冠状动脉、脑和其他重要器官提供血液灌注。,胸外心脏按压：是对胸骨下段有节律地按压。有效的胸外按压可产生6080mmHg的收缩期动脉峰压。通过胸外按压产生的血流能为大脑和心肌输送少量但却至关重要的氧气和营养物质。1、用物：如病人睡在软床上，应备与床等宽的硬板1块，即心脏按压板。另备踏脚登1只。2、按压部位的确定
10、：方法一：成人按压部位在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头连线之间的胸骨处。婴儿按压部位在两乳头连线之间的胸骨处稍下方。方法二：救护者靠近病人足侧手的食指和中指沿病人肋弓下缘上移至胸骨下切迹，将另一只手的食指紧靠在胸骨下切迹处，中指紧靠食指，靠近病人足侧手的掌根（与病人胸骨长轴一致）紧靠另一手的中指放在病人胸骨上，该处为胸骨中、下1/3交界处，即正确的按压部位。,胸外心脏按压：3、按压方法：操作者在患者一侧，一只手的掌根部放在胸骨两乳头连线处，另一手叠加在其上，两手手指交叉紧紧相扣，手指尽量向上，避免触及胸壁和肋骨，减少按压时发生肋骨骨折的可能性。按压者身体稍前倾，双肩在患者胸骨正上方，双臂绷紧伸
11、直，按压时以髋关节为支点，应用上半身的力量垂直向下用力快速按压。4、按压频率：每分钟至少100次5、按压深度：至少5cm,胸外心脏按压：6、按压时注意事项：按压部位要准确。按压力量要均匀适度按压姿势要正确：注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，手指不应加压于病人胸部，下压时间及放松时间基本相等，放松时应保证胸廓充分回弹，但手掌根部不能离开胸壁。按压者的更换：有两个复苏者时，每2分钟改变一下按压和通气的角色以避免按压者疲劳和按压质量降低。多个复苏者时，可每2分钟改变一下按压者，换人操作时间应在5秒钟内完成。病人头部应适当放低以避免按压时呕吐物返流至气管，也可防止因头部高于心脏水平而影响血流。心脏
12、按压必须同时配合人工呼吸。按压与通气之比为30:2。按压期间，密切观察病情，判断效果。有效的指标是：可触及颈动脉搏动及肱动脉收缩压大于等于60mmHg，有知觉反射或出现自主呼吸,四、开放气道：1、仰头抬颏法：适用于没有头和颈部创伤的患者。方法是将一手小鱼际置于患者前额，使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌角处，抬起下颏。2、托颌法：此方法有一定的技术难度，需接受培训。操作者站在患者头部，肘部可支撑在患者躺的平面上，双手分别放置在患者头部两侧，拇指放在下颏处，其余四指握紧下颌角，用力向前、向上托起下颌。,五、人工呼吸：如果患者没有呼吸或不能正常呼吸，应立即做口对口、口对鼻、口对面罩、球囊对高级
13、气道通气等人工呼吸方法。无论采用何种人工呼吸方法，首次人工通气为2次，每次通气应在1秒钟以上，使胸廓明显起伏，保证有足够的气体进入肺部。口对口人工呼吸：口对鼻人工呼吸：经口咽通气管通气：,六、早期除颤：心搏骤停时，最初发生的心律失常最常见的是室颤，而终止室颤最迅速、最有效的方法是除颤。类型：非同步电除颤。能量的选择：单向波：360J；双向波：150200J。位置：胸骨右缘锁骨下方；左乳头的外侧，腋中线上注意事项：电极板的位置要正确，并与病人皮肤密切接触；电击时，任何人不得接触病人及病床，以免触电。,基础生命支持,（二）心肺复苏效果的判断：瞳孔：由散大开始回缩面色及口唇：由发绀转为红润颈动脉搏动
14、：可触及颈动脉搏动神志：可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，神志手脚开始抽动，肌张力增加。自主呼吸出现：,基础生命支持,（三）心肺复苏的终止：院前心肺复苏的终止：恢复有效的自主循环高级生命支持抢救小组接手施救者由于自身筋疲力尽不能继续复苏、处在对自身产生危险的环境中或者继续复苏将置其他人员于危险境地时。发现提示不可逆性死亡的可靠和有效的标准，确认为明显死亡的标准或符合复苏终止的规则。,（三）心肺复苏的终止：复苏终止的规则包括：非院前急救人员或现场施救者见证的心搏骤停经过3轮的心肺复苏没有恢复自主循环没有除颤指征医院内心肺复苏的终止：院内终止复苏的决定由抢救医生下达，做决定时要考虑诸多因
15、素。,（三）心肺复苏的终止：临床死亡判断标准：患者对任何刺激无反应无自主呼吸无循环特征，无脉搏，血压测不出心肺复苏30分钟后心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线（三个以上导联）。,进一步生命支持,概述：ALS主要为在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发疾病。它是心脏骤停后510分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行。包括建立静脉输液通路、药物治疗、电除颤、气管插管、机械呼吸等一系列维持和监测心肺功能的措施。ALS应尽可能早开始，BLS与ALS同时进行，可取得较高的疗效。,进一步生命支持,一、
16、明确诊断二、控制气道：1、口咽气道：主要用于浅昏迷而不需要气管插管的病人，但应注意其在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。一般不用于清醒病人，因其可能刺激恶心和呕吐，甚至喉痉挛。2、鼻咽气道：适用于有气道堵塞，或因牙关紧闭或颌面部创伤不能应用OPA且有气道堵塞危险的患者。鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。对疑有颅骨骨折的病人使用鼻咽气道要谨慎。,3、气管插管：有条件时，应尽早做气管插管，它能保持气道通畅，便于清除气道内分泌物，能输送高浓度的氧气，提供选择性途径给予某些药物，防止肺部吸入异物和胃内容物，并可与气囊通气装置、呼吸机相连接给予选择性的通气。在复苏过程中，应做
17、好准备，仅在插管者暴露患者声门和置入导管的短时间内停止胸部按压，尽量保证中断按压时间不超过10秒钟。确定气管插管的位置：听诊双肺呼吸音感觉有无气流通过看潮气量的变化及患者血氧饱和度的变化二氧化碳浓度监测量化波形图4、其他：环甲膜穿刺、气管造口术等,三、氧疗和人工通气：氧疗：对心脏骤停的患者，心肺复苏时，如有氧气，可给予高浓度或纯氧。一旦患者出现自主呼吸，应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94%。人工通气：简易呼吸器通气法：侧方有一氧气入口，有氧条件下可自此输氧10L/min，此通气法是提供正压通气的最常用方法，挤压球囊1/2左右，提供大约600ml的潮气量，可见胸廓起伏，通气时间应持续1秒以
18、上。此通气法最好是两名抢救人员在场时应用，一人胸部按压，一人挤压球囊。保持气道开放，面罩紧贴面部不漏气，每30次胸部按压后，给予2次通气。机械通气：可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改善气体交换，呼吸参数易于控制。,四、药物治疗：1、肾上腺素：药理作用：可以加速心率，中等程度地加强心肌收缩，并增加周围血管阻力，有利于增加心肌和脑组织的血流量，但其肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌做功和减少心内膜下的血供。剂量：1mg静推，每35分钟给药一次。给药后再推注20ml液体。不良反应：偶有心悸、头晕；用量过大会引起血压突然上升而可能出现脑出血。,2、阿托品：药理作用：
19、副交感神经拮抗剂，可解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进房室结的传导，加快心率。剂量：1mg静推，每35分钟给药一次，最大剂量3mg。不良反应：静推后有心动过速、口干、视物模糊等，停药后可自行消失，无需特殊处理，严重者用新斯的明拮抗；过量时，除上述症状加重外，还可出现呼吸加快、烦躁不安等中枢兴奋症状，严重中毒时则病人由兴奋转入抑制而出现昏迷、呼吸麻痹而死亡。3、胺碘酮：用于治疗无脉性室速。剂量：首次300mg缓慢静推。,4、利多卡因：药理作用：选择性作用于心肌传导纤维，缩短动作电位时程和有效不应期，用于无脉性室速者。剂量：初始剂量为11.5mg/kg静推，最大剂量不超过3mg
20、/kg。不良反应：用药2448小时后，在肝脏中的代谢会受到抑制，半衰期延长。因此，24小时后如需用药应减量或监测血药浓度。5、碳酸氢钠：药理作用：纠正酸中毒。剂量：初始剂量为1mmol/kg体重静点，以后根据血气分析结果调整用量，防止碱中毒。,延续生命支持,概述：重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，除积极进行脑复苏，还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。一、维持有效的循环功能建立或维持静脉通路：心电、血压监测：血压低时给予补液，必要时应用血管活性药，至少维持收缩压90mmHg，或维持平均动脉压65mmHg，同时防止过高加重脑水肿。有创血流动力
21、学监测：如ABP、CVP等。,延续生命支持,二、维持呼吸：肺功能异常的严重程度常以测量PaO2/FiO2比值表示，比值300mmHg通常定义为急性肺损伤（ALI）。正常值为400500mmHg。再进行有效的人工通气、及时监测动脉血气分析结果和促进自主呼吸的同时，应注意加强气道管理，保持气道通畅，注意防治肺部并发症。应用机械通气时，应密切监测所选择的通气模式和通气参数、呼吸频率与节律等反映呼吸功能的指标。,三、脑复苏：1、维持血压：应维持血压于正常或稍高于正常水平，以恢复脑循环和改善周身组织灌注，同时防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。2、呼吸管理：保证脑组织
22、充分供氧。3、降温：降温开始时间：越早越好，争取在抢救开始后5分钟内用冰帽降温。降温深度：头部温度要求28C，肛温3234C。降温持续时间：维持1224小时，严重者可能要1周以上。持续到病情稳定、中枢神经系统皮层功能开始恢复，以听觉恢复为指标。降温方法：物理降温和药物降温。复温：复温不宜过快，一般每24小时体温提升12度为宜。护理要点：及早降温，平稳降温，深度降温，持续降温，缓慢升温。,三、脑复苏：4、防治脑缺氧和脑水肿：脱水：在降温和维持血压平稳的基础上，宜及早应用脱水剂，通常选用呋塞米或甘露醇。促进早期脑血流灌注：促进脑细胞代谢药物的应用：ATP等。高压氧的应用：能提高脑组织氧分压，改善脑
23、缺氧，降低颅内压。有条件者越早应用越好。5、脑复苏的进程：按解剖水平自下而上恢复，首先复苏的是延髓，恢复自主呼吸，继之中脑开始恢复，出现瞳孔对光反射，接着是咳嗽、吞咽和痛觉反射的恢复，随之出现四肢屈伸活动和听觉，听觉的出现是脑皮质功能恢复的信号，对呼唤的反应意味着患者即将清醒。最后是共济功能和视觉功能的恢复。,三、脑复苏：6、转归完全恢复恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等去大脑皮质综合征：病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能，眼睑开闭自由，眼球无目的的转动或转向一侧，有吞咽、咳嗽、角膜和瞳孔反射，肢体对疼痛能回避。肌张力增高，饮食靠鼻饲，大小便失禁。多数病人将停留在“植物人”状态。脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。,复苏后的监测与护理,维持酸碱失衡循环系统的监护呼吸系统的监护脑缺氧的监护肾功能监护密切观察病人的症状和体征防治继发感染,谢谢!再见,
