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1、冠心病诊断评价方面的常见误区,WESTXIAOYU丁香园社区心内科,诊断冠心病最准确的方法是什么？,冠脉造影心电图常规心电图运动心电图动态心电图心脏超声冠脉血管内超声放射性核素检查病史采集体格检查,第一个误区,知道冠脉造影是冠心病诊断的金标准，“金色的光芒笼罩一切”，而忽略仔细询问病史，造成误诊或漏诊,冠病的临床分型中，症状在诊断中起作用的有几个？,稳定型心绞痛（stable angina）不稳定型心绞痛（unstable angina）变异型心绞痛（variant angina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia）缺血性心肌病（isch
2、emic cardiomyopathy）心脏性猝死（sudden cardiac death 30%）,关于胸痛和心绞痛,临床上没有胸痛（闷），能否诊断心绞痛？临床上没有痛（闷），能否诊断心绞痛？少数病人无胸痛或无典型心绞痛老年糖尿病（20%）,病史诊断心绞痛中，最重要的一点是什么？,痛的部位痛的性质痛的时程痛的诱发因素痛的缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）,第二个误区,病史诊断心绞痛中，认为胸痛的性质最为重要,胸痛的性质,压迫样，闷压感（30-40%）紧缩、悬吊感（10-20%）烧灼样痛（10-20%）刺痛，刀割样痛（5-10%）隐痛（10-20%）胸部不适（10-20%）,再问
3、，最重要的一点是什么？,部位性质时程诱发因素缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）,典型心绞痛的时程大概是多长？,下列疾病的胸痛时程大概是多长？,胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸,消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征,再问，除时程外又最重要的一点是什么？,部位性质诱发因素缓解因素有无放射痛有无伴随症状（大汗、濒死感）,下列疾病的胸痛诱因是由劳累活动诱发的又有多少？,胸壁疾病带状疱疹肋间神经炎肋软骨炎胸壁外伤心血管系统心肌梗
4、死？心绞痛？主动脉夹层？心包炎？呼吸系统肺栓塞胸膜炎肺癌气胸,消化系统膈下脓肿肝脓肿脾梗死急性胃炎纵隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝纵隔肿瘤纵隔炎神经精神系统癔病过度换气综合征,病史诊断心绞痛中，胸痛的时程和诱发因素最为重要，若两者均典型，男性病人其诊断的特异性可高达90%以上。女性病人诊断的特异性可能为80。,心绞痛可能性小（5）的疼痛表现,胸膜炎样疼痛（尖锐或刀割样痛并由呼吸或咳嗽诱发）原发于中腹或下腹的疼痛胸痛范围局限，可以1指尖描指胸部有触痛或压痛 持续数小时的胸痛 持续时间非常短的胸痛15 s 向下肢放射的疼痛,病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟
5、，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人无高血压、糖尿病史，门诊血脂检查正常，且部分偏低（HDL高）,问题：该病人是否是冠心病？,病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发作，每次持续数十分钟至数小时，活动时可减轻。每月发作3-4次，近日发作频繁而就诊。病人有高血压史7年，糖尿病史2年，门诊血脂检查总胆固醇、LDL-胆固醇明显增高。,问题：该病人是否诊断冠心病？,第三个误区：,过分夸大危险因素在冠心病诊断中的作用,危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等）在冠心病诊断中的作用,症状、心电图等异常基础上增加冠心病诊断可靠性没有冠心病危
6、险因素不能排除冠心病，诊断的确切性与症状、心电图等异常最相关单纯的冠心病危险因素，没有症状、心电图异常不能诊断冠心病,女，57岁，无糖尿病，无胸痛，此心电图能否诊断冠心病？,第四个误区：,心电图ST-T改变都等于心肌缺血、冠心病,下列ST-T改变，哪种诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？,应该是E，但还有图上没有的特异性更高的ST-T改变,J点本身就已压低的斜下型ST压低ST水平压低伴T波对称倒置,ST-T波改变并非心肌缺血所特有,可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人胆道脑可见于正常人,此ST-T能否诊断冠心病？,左束
7、支阻滞阻滞时（本身就有ST-T改变），ST-T改变诊断冠心病相当复杂，不能轻易根据ST抬高就诊断冠心病,男，62岁，20年慢支炎病史，无胸痛，此ST-T能否诊断冠心病？,不诊断，诊断为右室肥厚伴劳损,男57岁，胸痛20分钟，此能否诊断冠心病？,诊断，ST-T改变特异性高，伴胸痛,男，67岁，无胸痛，糖尿病病史15年，此能否诊断冠心病？,诊断，ST-T改变特异性高，糖尿病病人可能没有胸痛症状,女，43岁，16年风心病史，无胸痛，3年房颤病史，此能否诊断冠心病？,典型的洋地黄作用心电图，不诊断,男，34岁，车祸伤，12小时，颅内血肿能否诊断冠心病？,颅内血肿导致的ST-T改变，不诊断,病人男性，5
8、7岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度增加而就诊。病人今日发作时心电图见下页：,问题：该病人是否是冠心病？,病人症状发作时心电图,第五个误区：,心电图没有ST-T改变就能排除冠心病不是每个冠心病病人胸痛发作时都有心电图改变，若症状典型，不能排除冠心病诊断,病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛无显著变化，未予诊治，因来出差而就诊,问题：该病人是否该做冠脉造影？,病人女性，45岁，反复胸前区隐痛不适1年，休息时易发
9、作，每次持续数分钟至数十分钟，有时活动亦可诱发。每月发作3-4次，近日发作频繁，而就诊。,问题：该病人是否该做冠脉造影？,病人男性，78岁，反复活动后心累、气紧2+年，无明显胸痛，感冒后易发作，伴夜间不能平卧。病人无高血压、糖尿病。心脏超声见左心室长大，EF 34%。,问题：该病人有无可能是冠心病？是否该做冠脉造影？,第六个误区：,冠状动脉造影检查的滥用,冠状动脉造影的应用,对冠心病诊断确切的病人，若病人不愿意冠脉介入或CABG，无需行冠脉造影对冠心病诊断可基本排除的病人，无需行冠脉造影对心脏长大的心力衰竭患者，其病因可能是冠心病，若病人没有心绞痛，没有发作性心衰，无需行冠脉造影,根据病史和常
10、规心电图检查不能明确诊断的病人，但也不能排除，为明确诊断，首选何种检查,A 超声心动图 B 动态心电图 C 运动试验 D 冠脉造影,高级误区,男，65岁。因活动后胸痛6年，加重5天入院。近6年，体力活动后感胸痛，位于胸骨中下段后，为压榨性疼痛，伴烧灼感，持续3-5分钟，休息可缓解。5天前，疼痛加重，每天发作5-10次，每次持续20分钟，伴出汗、乏力、夜间和白天休息时也有胸痛发作。10年前发现高血压（200/100mmHg）长期服罗布麻，未监测血压。半年前发生脑梗塞，吸烟7-8支/天。,发 作 时 心 电 图,问题：此时能否诊断冠心病？,能诊断冠心病的哪一型？,稳定型心绞痛（stable ang
11、ina）不稳定型心绞痛（unstable angina）变异型心绞痛（variant angina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia）缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）心脏性猝死（sudden cardiac death 30%）,阿司匹林 300mg/天氯吡格雷 75mg/天依诺肝素 40mg 皮下,每天2次硝酸甘油静脉滴注-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid他丁类：来适可 40 mg qnACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd通便药：麻仁丸 1包 tid,治疗用药物,第二天，他又痛了，怎么办？,哪些没做好
12、导致心绞痛不易控制？血压？心率？是否有冠脉痉挛？,BP 110-138/60-86 mmHg HR 50-62次/分仍有心绞痛发作，加用恬尔心,仍有心绞痛发作，怎么办？,吗啡能控制,3天后发生前壁心肌梗死CK 升至 1219 U/L（5-130）,心梗发生后仍有胸痛发作，伴呼吸困难，血压下降，使用多巴胺升压，停用ACE抑制剂、硝酸甘油、倍他乐克,第五天，他走了,从本例中应吸取哪些教训？,高级误区,诊断冠心病时，注重冠心病的分型诊断而不注重冠心病的危险分层,早就该解决的问题：,如何对本例病人危险分层分层确定是否该“早期介入”还是“早期保守”,立即,24-48小时,3天,是否做冠状动脉造影？何时？
13、,以TnT分层，介入和保守治疗结果迥然不同,以ST是否持续压低分层，死亡率大有区别,ACC/AHA 不稳定型心绞痛危险分层,ACC/AHA 不稳定型心绞痛危险分层（续表）,心肌梗死病人如何的危险分层？,是否可用肌钙蛋白是否阳性分层？是否可用心肌梗死的持续时间危险分层？是否可用心肌梗死的发生次数危险分层？是否可用心肌梗死的发生部位危险分层？是否可以心梗伴发状况进行危险分层？,心梗伴发状况进行危险分层？,伴发心律失常室性早搏短阵室速持续室速房颤三度AVB左束支阻滞,心梗伴发状况进行危险分层？,伴发心衰肺底少许湿鸣中肺湿鸣满肺湿鸣奔马律低血压心源性休克,心肌梗死发生部位的危险分层？,前间壁前壁广泛前壁正后壁下壁右室,谢 谢！,
