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1、ICD术后未曾治疗者仍需要更换,广东省人民医院 心血管病研究所 陈泗林,一叶知秋,1978年第1次出现心肌梗死 1984年至2001年，3次心肌梗死。1次CABG，2次PCI。2001年6月，Holter记录2秒多的135次/分短阵VT，EP检查诱发出持续性VT，EF=39。2001年接受ICD治疗。2007年，常规检查显示电池耗竭，接受ICD更换术。期间无事件发生。,Vice President Cheney,ICDs 转复心律、挽救生命,ICD是目前预防心脏性猝死的唯一确切有效方法,需要更换的理由,VT/VF（SCD）流行病学、病理生理机制循证医学证据ICD注册研究,VT/VF（SCD）流
2、行病学病理生理机制,死亡原因分析（美国）,心脏性猝死(SCA),0%,5%,10%,15%,20%,25%,败血病,肾炎,阿尔海默茨病,肺炎,糖尿病,以外事故,慢性低通气肺疾病,脑血管疾病,其他心脏病,所有的肿瘤,心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和,National Vital Statistics Report.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.,国家十五攻关项目研究结果流病调查,第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率 41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,J Am Coll Cardiol.2009;5
3、4(20):1837-46.,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effe
4、ct of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chron
5、ic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.Am J Cardiol.1997;78:902.,1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-83.2 Kuck K.Circ.2000;102:748-54.3 Connolly S.Circ.2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%Mortality Reduction w/ICD Rx,ICD 与 抗心律失常药物的死亡
6、率降低程度的比较,3 Years,3 Years,3 Years,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac ar
7、rhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT 13%,SCA发生时的心律失常情况,ACC/AHA 2009 Guideline of HFHF的进程,冠心病、心肌病或其他原因的无症状或轻度症状的左室收缩功能障碍患者(心功能I/II级)为有症状心力衰竭的前期，在这个阶段病情相对稳定，但心肌重塑与心室重塑已开始并持续进行随着各种条件的变化，最终可发展成有症状的中重度心衰,Hunt SA,Circulation.200
8、9;119:e391.,不同分期HF的预后,Ammar KA.Circulation.2007;115:1563,ICD是一种有效但属姑息性治疗，不能改变患者的基础心脏病以及心功能情况。心律失常的基质仍然存在心律失常的机制也没有消除心室重构以及心力衰竭进一步发展心脏性猝死的高危因素没有因ICD植入而消失,现有的药物、血运重建等措施难于根治病因,ICD是一种有效但亦是对症治疗措施,没理由不继续应用ICD,循证医学证据,亡羊补牢，为时不晚,ICD心脏性猝死二级预防的价值,不只是防患于未然,ICD心脏性猝死一级预防的价值,Myerburg RJ,et al.Circulation.1998.97:1
9、514-1521.,ICD对SCA二级预防虽然价值大但绝对数少,院外存活率5%,如何救治95%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-IISCD-HeFTCOMPANION DEFINITE,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,(probability of survival),0.78,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Grou
10、p,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%,结果：ICD长期有效1,N=1232,MADIT-II,研究时间,NNT,LYS,%降低死亡率,20 个月,17:1,0.2,31%,1.Goldenberg,MD,HRS 2009,MADIT-II 8年随访,NNT 防治一例不良事件的发生需治疗的总病例数（number needed to treat）LYS：挽救生命年（life-year save）,ICD组、胺碘酮组和安慰剂组死亡率,SCD-HeFT（心衰患者的猝死）,NYHA II/III级,EF 35%且有良好药物治疗的患者,5年内安慰剂组死亡率为7.2%/年，ICD有效减少23%
11、的死亡率。,Bardy GH,et al.N Engl J Med.2005;352:225-237,首次ICD治疗的发生时间,第1年：20，第2年12，此后维持在611/年。,JCE，2008；19：784789,525例ICD患者（OMI，EF35）,心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,All primary SCD prevention ICD recommendations app
12、ly only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（二级预防）,心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I
13、级心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,2008 ACC/AHA/HRS ICD 一类适应征（一级预防）,ICD指南中并无植入后不需要更换的条款从
14、未作过电池耗竭不需更换的任何临床研究现在ICD没有治疗不代表将来ICD不会治疗,ICD注册研究,美国ICD植入量调查,2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台,美国 ICD注册数据资料,从2006.1-2008.12 共纳入339,076例植入ICD患者的数据75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施2/3的患者患有冠心病平均左室射血分数（LVEF）为2882的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院IC
15、D应用适应症分析（20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证 20052006年 全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD,华伟等，中华心律失常杂志，2010，2,31家医院ICD应用适应征分析,符合2002ACC/AHA/NASPE 的ICD植入I类适应证的患者 121例（85.2）符合IIa类适应证的患者（LVEF30%)仅为15例（10.6）,院外存活率5%,挽救95%的患者生命,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,一级预防,一旦植入，电池耗竭，必需更换如果不更换，一级预防就毫无意义可言,ICD是SCA的姑息性治疗，患者的病因和高危因素仍未解除，心律失常的机制也没有消除，心室重构以及心力衰竭进一步发展ICD指南中并无植入后不需要更换的条款，现在ICD没有治疗不代表将来ICD不会治疗一旦植入，电池耗竭，必需更换，如果不更换，一级预防就毫无意义可言,总 结,谢谢！,
