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1、痉挛的评定与治疗,定 义,痉挛是一种以速度依赖性的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛状态常伴有随意出现的上运动神经元受损综合征的各种特征。它一般都伴有肌肉随意运动受损，表现为最大力量时的力弱、迟缓和随意运动笨拙。随意运动的范围有时可减至只有小量的刻板运动模式称为痉挛性协同作用。,痉挛常表现为肢体被动运动时可引起被牵伸肌肉的非随意活动。这种反应常是速度依赖性的，对快速牵伸的反应大于缓慢牵伸。在伸肌群，特别是下肢，特征性的痉挛模式是常说的“折刀样反应“。痉挛状态时支配骨骼肌的a神经元处于高兴奋性，并可被正常时不能引起任何反应的刺激输入所激活。很多情况下，这种高兴奋性是由来自皮层或
2、高段脊髓的下行抑制性输入的缺乏所促进的。,上运动神经元综合征,是指发生于上运动神经通路的任何损伤或紊乱所表现的一系列问题。可引起多种阳性和阴性特征，痉挛只是其中之一。当治疗痉挛时，个体存在或不存在上运动神经元综合征的其他特征可对治疗效果产生很大影响。,上运动神经元损伤的阳性和阴性特征,肌无力阴性特征：丧失灵活性；易疲劳阳性特征：腱反射增强伴反射；阵挛；巴氏征阳性；痉挛状态；伸肌痉挛、屈肌痉挛；总体反射；运动时共同收缩的不协调模式；联合反应和其他不协调及刻板性痉挛模式。,临床评定,病史采集视诊：应特别注意肢体或躯干异常的姿态。反射检查被动运动评定：应对肌张力的程度进行量化评定。主动运动评定功能评
3、定影响痉挛及肌张力异常评定的因素,痉挛的徒手定量评定,是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级的方法。临床中，常采用被动关节活动范围检查法，Ashworth分级法，Penn分级法和Clonus分级法。,被动关节活动范围检查法,轻度 在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力 中度 在PROM的1/2即出现阻力 重度 在PROM的前1/4，即肌肉在其最短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成。,改良Ashworth分级法,0级：无肌肉张力增高1级：肌肉张力略微增高受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1级：肌肉张力轻度增高在关节活动范围后50
4、范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50范围均呈现最小的阻力2级：肌肉张力明显增高:通过关节活动范围的大部分时，肌肉张力均较明显增高，但受累部分仍能较易地被移动3级：肌肉张力严重增高被动运动困难4级：僵直受累部分屈伸时呈现僵直状态，不能活动。,Penn分级法评定标准,以自发性肌痉挛发作频度来划分。0级：无痉挛1级：刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛2级：痉挛偶有发作，1次/h3级：痉挛经常发作，1次/h4级：痉挛频繁发作，10次/h,Clonus分级法评定标准,以踝阵挛持续时间分级0级：无踝阵挛1级：踝阵挛持续14s2级：踝阵挛持续59s3级：踝阵挛持续1014s4级：踝阵挛持续15s,治疗目标
5、,改善功能降低不必要的并发症的发生风险缓解疼痛,疗效评定,最常用的是改良Ashworth分级量表。在临床实际工作中，应用与功能性目标相关的简单评定方法往往很有效。痉挛状态是动态变化的现象，因此痉挛的评估需要一个长时间的一天多次对个体进行观察的过程。,治疗方法减少加重因素,常见痉挛原因：膀胱膨胀或感染便秘皮肤刺激，如嵌甲和褥疮外部因素的附腿尿袋及过紧的衣服和鞋袜不恰当的坐姿或做轮椅时的不良体位对于昏迷或有认知障碍的患者痉挛加重的因素可能是潜在的腹腔急症或下肢骨折,治疗方法体位摆放,最重要而简单的治疗即维持个体的恰当坐姿。卒中或脑损伤后常时间仰卧卧床易加重伸肌痉挛，只需将患者置于稍直立的体位即可缓
6、解。脑损伤早期可出现非对称性紧张性颈反射。与头转动同侧的髋关节处于屈曲伴外展外旋，对侧的髋关节处于内收内旋，对于儿童可导致内收侧的髋关节半脱位。俯卧位髋关节内收持续2030分钟常可抑制下肢的痉挛达68小时以上。其他体位，如侧卧位，坐位，站位都有助于对痉挛肌进行牵伸和促进拮抗肌群的作用。,治疗方法物理治疗,体位摆放被动牵伸：一般推荐痉挛肌每24小时应在最大牵伸位置维持约2小时。直接抗痉挛的办法：冷疗或热疗，电刺激动态的物理治疗技术：尤其针对移动能力强的患者。Bobath技术已得到广泛的应用，还有Brunnstrom,PNF的其他学派。,治疗方法口服药物,所有的抗痉挛药物可引起肌肉无力和易疲劳，有
7、时这些副作用比原先的痉挛状态更棘手，故所有药物均应谨慎、长期监测。地西泮：曾是抗痉挛药物的首选，通过加强神经递质GABA的抑制作用起到抗痉挛。但常引发不能耐受的力弱和疲劳感，目前少用。巴氯芬：目前应用广泛。是GABAB受体激动剂，也可通过突触前抑制减少兴奋性神经递质释放而起到抗痉挛作用。一般每日服用4080mg，分次服用，药物开始使用的增量和撤药时的减量应缓慢。丹曲林钠盐：较少使用。作用模式是作用于外周，可直接作用于骨骼肌，因此与其他中枢作用药物合用可能产生协同作用。有肝毒性。由25mg/d逐渐增加，最大400mg/d，分次服用。,替扎尼定：作用模式可能是减少脊髓中间神经元释放兴奋性氨基酸。作
8、用于巴氯分类似，但仅引起较轻的力弱且耐受性好。也有肝毒性。大麻：2004年大麻在英国称为获准使用的药物，具有有效的抗痉挛、止吐止痛作用。可乐定左旋多巴加巴喷丁：最初是抗惊厥药物，作为抗痉挛药物和神经痛的止痛剂显示出良好效果。有良好耐受性，可作为抗痉挛药物的有效补充。,局部治疗苯酚和肉毒杆菌毒素,苯酚或乙醇神经阻滞：通过注射苯酚或乙醇阻滞周围神经。闭孔神经用于内收肌痉挛状态；胫后神经用于腓肠肌痉挛状态；坐骨神经腘绳肌痉挛状态；正中神经、尺神经或肌皮神经上肢屈肌痉挛。具体是通过针状电极注射化学物质，操作时针尖应尽可能接近要被阻滞的神经，其位置通过电刺激来确定。注射后可造成即刻的神经阻滞伴有所支配肌
9、肉的松弛，阻滞作用常持续23个月，但有时是长久性的。若阻滞的是运动、感觉混合神经，则棘手的感觉性副作用包括永久性的异常疼痛感。这项技术最大的优点是简单、经济。,肉毒杆菌毒素,是有效的神经毒素，阻滞神经末梢释放乙酰胆碱。一次注射效果可维持23个月。快捷、简便、有效，且一般无副作用。少数患者可出现流感样不适。其最大问题是肌肉的过度松弛，从而引起不必要的力弱。但谨慎操作可避免。昂贵，约510的长期注射可发生耐药性。最常用的毒素是A型毒素(Dysport或Botox).B型毒素（Neurobloc或Myobloc)目前用于改善患者的耐药性问题，但似乎不如前者有效，且有严重的口干和注射部位疼痛。是痉挛治
10、疗的革命性技术。,鞘内治疗技术,鞘内注射巴氯酚1984年首次应用直接将抗痉挛药物注射进脊髓腔内。技术包括：皮下泵的植入，用一根硅胶管将药物由泵导入鞘内间隙。泵完全由程序控制，持续定量地向髓腔内泵入小剂量巴氯芬。很有效，尤其对于严重、顽固性的痉挛状态，特别适用于下肢痉挛状态。缺点：需手术完成，存在导管移动的危险，存在泵衰竭危险。,鞘内注射苯酚：一些存在严重痉挛伴有运动、感觉、肠或膀胱功能丧失的患者，可选择鞘内注射苯酚向腰椎椎管内注射注射苯酚，以破坏周围神经和马尾。对已经截瘫和失禁的患者有极好疗效，对伴有严重痉挛患者则疗效欠佳，因注射水平以下全部感觉丧失存在发生褥疮的危险。,外科和骨科手术治疗,前后脊神经根切断术脊髓背根路入区的微创手术经皮射频脊神经切断术脊髓和小脑的刺激跟腱延长术内收肌腱切断术和闭孔神经切断术切断腘绳肌肌腱或腘绳肌延长术,腘绳肌,上肢的手术较下肢复杂得多而且成功率低，仍包括各种肌腱切断和延长术。肱二头肌和肱桡肌延长术尺侧腕屈肌和桡侧腕屈肌延长术将拇长屈肌移至拇指桡侧需要强调：在痉挛状态的早期给予恰当治疗可避免手术。,
