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1、耐多药肺结核患者管理,厦门市疾病预防控制中心郑蓉蓉,七轮耐多药结核病控制项目背景,2005年我国已如期实现向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标，即DOTS覆盖率达100%、新涂阳肺结核患者发现率70%、新涂阳结核患者治愈率85%。但如果要实现2015年的千年发展目标，即在1990年基础上，到2015年结核病患病率和死亡率各减少一半，仍面临着结核病控制工作的三大障碍，即耐多药结核病控制、结核菌/艾滋病病毒双重感染控制和流动人口结核病控制。,项目背景,2007-2008年我国结核病耐药基线调查结果显示，耐多药率和广泛耐药率分别为8.32%和0.68%；估算全国每年新发耐多药肺结核患者12万例，其中
2、80%为农村患者，青壮年患者比例较高。因此，耐多药结核病控制已成为我国结核病控制工作中的重要工作之一。,一、项目目的降低耐多药肺结核的患病率和病死率。二、项目目标先在我市实施，逐步扩展耐多药结核病防治策略，实施耐多药肺结核患者的发现和治疗工作；建立项目地区耐多药结核病控制管理监测评价系统；探索我省耐多药结核病控制管理模式。,三、策略,世界卫生组织推荐的全球耐多药肺结核控制策略又称DOTS-Plus策略，是在DOTS策略基础上发展而来。主要内容包括：持续稳定的政府承诺；通过有质量保证的痰培养和药敏试验方法，及时正确的诊断耐多药肺结核患者发现策略；合理使用二线抗结核药物的治疗策略；高质量抗结核药物
3、的不间断供应；标准的登记报告系统。,四、实施周期,本项目执行周期为5年，即2008年10月1日2013年9月30日。项目前2年（2008年10月1日2010年9月30日）为第一个项目执行期，根据前两年的实施结果，全球基金将决定后3年（2010年10月1日2013年9月30日）即第二个项目执行期的项目。我市项目的启动时间为2009年10月1日。,五、项目活动的主要内容,（一）项目的推动和协调：加强省级和地市级项目领导小组会议，省级专家小组会议和耐多药结核病防治专题研讨会；（二）人力资源发展策略：加强省级和地市级人力资源建设，培训项目人员（国内和国际培训）和地市级专家小组会议；（三）耐多药肺结核患
4、者诊断：耐多药肺结核可疑者的筛查，为项目地市实验室提供必须的培养设备，各级实验室开展质量控制；（四）耐多药肺结核患者治疗：二线抗结核药物药敏实验，耐多药肺结核患者化疗前及化疗期间的常规监测，为耐多药肺结核患者提供标准二线抗结核治疗，为耐多药肺结核患者提供2个月的住院治疗，耐多药肺结核患者治疗中出现的不良反应辅助治疗，为患者提供交通和餐饮补助；,（五）感染控制：制定感染控制标准操作手册，采购感染控制设备和物品；（六）提高患者治疗依从性：对DOT人员提供督导费，为贫困患者提供交通补助，为患者提供心理咨询；（七）健康促进：制定宣传、交流和社会动员计划和策略，为高风险人群印刷行为改变交流方面的资料；（
5、八）项目监控与评价：建立耐多药结核病项目登记报告系统，常规督导。,项目活动的主要内容,六、项目前两年患者发现指标,七、前期工作,1、推荐和筛查耐多药可疑患者下列痰涂片阳性的肺结核患者将作为耐多药肺结核可疑者，通过相应的实验室检查（痰分枝杆菌培养以及药物敏感试验）进行耐多药肺结核患者的筛选：慢性患者*；与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者；复治涂阳患者；治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。*注：慢性患者指经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，或复治失败患者。,七、前期工作,2、全市开展耐药监测：病例纳入标准：2010年痰涂片抗酸染色阳性的初、复治肺结核病人（含监测期间初治失败，转为复治
6、的病人）及三月末痰菌未转阴的病人。对所有患者监测的患者进行培养药敏检查。,原则,管理对象：纳入项目的MDR-TB管理方式：住院与不住院相结合，全程DOT管理机构：各级结防机构、定点医院、社区卫生中心、乡镇卫生院和村卫生室 管理需要各级结防机构与定点医院医务人员通力协作，共同来完成。,管理内容和程序（1）-患者就诊,患者,MDR-TB患者治疗管理通知单,管理内容和程序（2）-住院、出院,3天内耐多药肺结核落实治疗管理反馈单”,住院,出院,入院通知单适量药品服药记录卡,治疗管理通知单,管理内容和程序（3）-dot,管理内容和程序（3）-DOT,区结防机构负责组织对本辖区所有纳入治疗的耐多药肺结核患
7、者提供全程DOT。DOT 地点不在区结防机构的，需由区结防机构填写“耐多药肺结核患者治疗管理通知单”，将一个月的药品交予指定的DOT 点。DOT 点在接到通知单后，应立即落实治疗管理，同时反馈给区结防机构；每一次督导患者服药后应填写“耐多药肺结核患者服药卡”；该服药卡于下月5 日前交地市结防所，作为填写病案记录的重要依据,管理内容和程序（4）-随访,督导人员提前提醒患者按时复查，并指导患者事先留痰患者携带“复查预约单”定期到地市结防机构或定点医院随访检查定点医院将随访检查结果记录在病案记录上，并及时反馈给的县（区）结防机构和督导人员,管理内容和程序（5）-随访与效果评估,督导人员密切观察不良反
8、应，如有，及时通知县区结防机构、地市结防机构患者每治疗3个月，地市专家小组对治疗效果进行评估，将讨论内容及意见记录在病案和耐多药肺结核患者会诊记录单上,住院管理-对象,住院管理-时间,住院管理,治疗期间需再次住院患者须地市专家小组讨论决定住院期间患者治疗与管理由医院负责，主管医生定期向地市专家小组汇报患者治疗管理情况；住院期间“耐多药肺结核患者服药卡”由主管医生填写，出院时转交地市结防机构医生；患者出院前，主管医生向督导人员交接治疗管理的情况（先交接给定点医院门诊医师，再落实到区结防机构）,住院出院通知单,需要住院患者，由地市结防机构开具“耐多药肺结核患者住院通知单”（一式二份），一份由地市结
9、防机构保存，另一份由患者交给指定住院治疗医院，作为患者免费住院治疗的凭证。出院时医院主管医生填写“耐多药肺结核患者出院通知单”（一式三份），一份医院保存，另两份分别交给地市结防机构以及患者。,出院交接,督导医生,地市专家小组和主管医生讨论确定是否出院,提高患者治疗依从性,提高依从性-健康教育,提高依从性-健康教育,提高依从性-健康教育,提高依从性-全程督导化疗,督导人员督导对象督导用药地点督导要求,提高依从性-全程督导化疗,督导人员督导员必需是接受过专门培训的医护人员或其他督导人员；督导人员培训的主要内容：DOT人员与患者沟通的技巧；耐多药结核病患者的诊断治疗；不良反应的发现与处理；对漏服药患
10、者应采取的措施等；,提高依从性-全程督导化疗,督导对象纳入项目治疗的耐多药肺结核患者,提高依从性-全程督导化疗,督导用药地点DOT的场所由区结防机构负责安排，包括区结防机构、社区卫生中心、乡镇卫生院或村卫生室。一般由患者到指定机构接受治疗，特殊情况如患者行走不便，可采取其他DOT方式，如家庭成员督导,提高依从性-全程督导化疗,DOT要求每次服药后按要求填写“耐多药肺结核患者服药卡患者如未按时服药，应及时采取补救措施，防止患者中断服药；每次督导服药前，督导医生应询问患者病情变化及有无不良反应症状，如出现可疑症状应及时处理，做相应记录，并告知区级结核病防治机构，根据患者的具体情况告知地市结防机构；
11、应设立专门的诊室用于耐多药肺结核患者服药及注射，尽可能将耐多药肺结核患者和普通的门诊患者隔开。,提高依从性-心理疏导（GF7）,周围人群的歧视会影响治疗依从性治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更加困难。对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性该项活动将由非政府组织完成，本项目将为该项活动提供经费支持,提高依从性-激励机制,提高依从性-激励机制,考核 地市、县区级结防机构每季度对乡村级DOT人员督导考核一次；不合格者将不能继续DOT工作，相应奖励撤销。,主要工作指标,1、DOTS覆盖率保持在100%2、患者发现率保持在70%3、患者系统管理率应达到95%以上4、治愈率达85%以上5、医疗机构可疑肺结核患者报告率应达95%以上6、转诊率达95%以上7、追踪到位率应达85%以上8、涂阳结核病患者家属筛查率应达85%以上,耐药结核病控制：路漫漫兮其修远兮,
