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1、冠心病介入治疗指南和原则,北京大学第一医院霍 勇,欧洲每100万居民年PCI与CABG数量,PCI,CABG,0,240,360,600,840,1080,1200,50,55,60,65,70,75,80,85,90,95,100,120,480,720,960,Days since randomization,DM n=208;non DM n=997,P 0.0001,ARTS I 试验:3 年随访,V Legrand Circulation 2004;109:1114,Event Free Survival(%),Death,AMI,CVAPCI=CABG,ATRS II 试验结果:1
2、年MACCE,MACCE:死亡，非致命性心梗，卒中，再次血运重建,稳定心绞痛到急性冠脉综合征,Braunwald E,et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,冠心病药物治疗与血运重建,ST段抬高MI（STEMI）,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,稳定型冠心病（SCAD）,急性冠脉综合征（ACS）,药物治疗,PCI/CABG,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2004年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠
3、状动脉介入治疗指南update 2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南,冠心病血运重建有关指南,“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009,第一章：概述 第一节：PCI成功的定义 第二节：对开展PCI的医疗机构资质及术者的要求第二章：血管重建策略选择 第一节：PCI的一般指征 第二节：PCI与单纯药物治疗和CABG的比较第三章：PCI方法的选择 第一节：BMS和DES的选择 第二节：单纯球囊扩张 第三节：冠状动脉斑块旋磨术 第四节：定向性冠状动脉斑块旋切术 第五节：支架内再狭窄放射疗法 第六节：切割球囊 第七节：远端保护装置,“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”2009,第四章：冠状动脉成像及血液动
4、力学评价 第一节：冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)第二节：血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）第三节：冠状动脉内压力测定 第四节：光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）第五节：多层CT(multislice computer tomography,MSCT)第五章：PCI术的药物治疗第六章：对比剂 第七章：复杂病变及特殊人群的PCI第八章：并发症及处理,稳定型心绞痛PCI的适应证,稳定型心绞痛的研究显示，PCI仅能改善症状或运动耐量，但不能改善预后CABG在生存率上也无优势。应用
5、药物洗脱支架后，PCI的结果得到明显改善规范的药物治疗是稳定型心绞痛首选或主要治疗,Risk Factor Goals,表1 慢性稳定性冠心病PCI推荐指征,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,早期侵入策略早期(448小时内)完成常规心导管检查并行血运重建(包括PCI和CABG),早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG),TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RIT
6、A-3,TRUCS,ISAR-COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？,表2 非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐,ESC有关NSTE-ACS的治疗策略,计划初始行保守治疗,早期非创伤性负荷试验,PCI临时阿昔单抗或埃替非巴肽,药物治疗,高危,低危,计划初始行介入治疗,计划立即(2.5h)冠脉造影：GPI可推迟使用,计划早期(48h)冠脉造影：预先给予GPI(替罗非班、埃替非巴肽),PCI阿昔单抗或埃替非巴肽,PCI替罗非班或埃替非巴肽维持,NSTE-ACS患者就诊,ASA/氯吡格雷/UFH/硝酸盐、-受体阻滞剂,ESC PCI Guidelines
7、,European Heart Journal 2005;26:804-847,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,表3 STEMI患者直接PCI推荐指征,表4 STEMI补救性PCI的推荐指征,表5 早期溶栓成功或未行溶栓患者择期PCI的推荐指征,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能行PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,足够多的随机临床试验（）和注册研究（）说明有效性DESBMS安全性DES=BMS,Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179),药物支架后长期临床效益,DES+氯吡格雷12个月(n=252):DES+氯吡格雷12个月(n=276),0%,-3.5%P=0.004,3.5%,表6 DES和BMS推荐选择指征,表6 DES和BMS推荐选择指征,稳定性心绞痛:药物治疗 介入治疗 NSTE-ACS:药物治疗=介入治疗 STE-AMI:药物治疗 介入治疗,As to disease,make a habit of two thingsto help,or at least do no harm！,
