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1、疑难病例讨论,普通外科,病例介绍,患者基本情况：韩健，女性：46岁，入院日期2019-7-2，9:00主因：间断腹胀、腹痛5年，食欲不振2月。,现病史,患者于入院前5年余无明显诱因出现腹胀、腹痛，主位于剑突下及上腹，伴反酸，饭后加重，持续25小时自行缓解，近3个月来自觉食欲不振，厌油腻，伴恶心、呕吐，呕吐物为为内容物。,既往史,高血压病史8年，最高达200/130mmHg，自服拜新同治疗，血压可控制在140150/90mmHg水平；型糖尿病史3年，注射甘精胰岛素治疗，血糖控制在6.010.0mmol/L；左心室肥大病史2年；脑出血病史5个月，现仍有右足底麻木不适感；剖宫产史17年，育有1女，体
2、健；,诊断,1、肝门肿物（副神经节瘤），继发布-加综合征 2、肝右叶海绵状血管瘤 3、慢性胃炎，食管、胃底静脉曲张 4、高血压3级 5、型糖尿病 6、陈旧性脑出血 7、左心室肥大 8、剖宫产术后,主要治疗,2019-7-2：外科护理常规；二级护理；低盐低脂糖尿病饮食；测空腹及三餐后2小时血糖；测血压：Bid注射甘精胰岛素13U QN；口服药：拜新同30mg Qd；替米沙坦片80mg Qd；普萘洛尔10mg Bid；氢氯噻嗪25mg Bid；麻仁软胶囊1.2g Bid；补达秀0.5g Bid；易善复2粒 Bid；,第一次手术,2019-8-2,8:0019:00在全麻下行右胸腹联合切口，第二肝门
3、部及下腔静脉旁肿物切除术，第二肝门区膈下阴道纱条填塞术，右侧胸腔闭式引流。术后返综合ICU。,第一次手术后治疗,2019-8-2,19:00：特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸；心电、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、维生素K3、易善复（静脉）、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、甲强龙、帮亭,2019-8-8 13:1016:00在全麻下行阴道纱条取出术，腹腔引流术。术后返回综合ICU。,第二次手术,2019-8-8 16:00：特级护理；病危；呼吸机辅助呼吸（8-9 9:30 DC）；心电、呼吸、有创
4、血压、中心静脉压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血气、血糖监测；药物治疗：洛赛克、沐舒坦、特治星、易善复（静脉）,第二次手术后治疗,转科,2019-8-11 10:00：返回普通外科 外科一级护理；心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测；保留胃肠减压、尿管、胸腔闭式引流、腹腔引流；血糖监测；药物治疗：韦迪、沐舒坦、特治星、易善复（静脉）2019-8-19 10:00：外科二级护理，糖尿病饮食，停止静脉药物，患者可以下床活动,护理问题及措施,术前：高血压：严密监测血压变化按时给予降压药物保持大便通畅保证合理的休息及睡眠，避免劳累。饮食护理 健康宣教,护理问题及措施,心功能
5、不良：严密观察心率、血压的变化。尽量减少病人活动，以免增加心脏负担。术前做好全面检查。加强巡视，协助必要的生活护理。加强用药后的观察护理。,护理问题及措施,高血糖：在胰岛素应用过程中注意观察低血糖症状。每天空腹及餐后2小时测手指血糖做好皮肤及足部的护理.预防口腔和泌尿系感染。,护理问题及措施,营养不良：全面评价患者营养状况。保持有效循环血量、水和电解质平衡、酸碱平衡。,护理问题及措施,食管胃底静脉曲张：严密观察病情变化，注意出血先兆。合理饮食指导，避免刺激和较硬饮食。,护理问题及措施,心理问题：讲解疾病相关知识。安排小间病房，保证患者休息。加强与病人的交流，鼓励患者表达自己的想法。加强与家属的
6、交流，争取家属的配合，共同缓解病人紧张焦虑的情绪。,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,护理问题及措施,术后：,疾病相关知识介绍,布-加综合征,概念,布加氏综合征（Budd-Chiari Syndrom）:是由肝静脉和/或上段下腔静脉阻塞性病变引起的一种肝后性门脉高压症。1845年和1899年Budd和Chiari分别描述了本病，故称Budd-Chiari综合征,流行病学,本病的发生在西方国家较少见,多因血液高凝引起,在东方国家,尤以我国和印度较为高发,多为发育异常引起.在我国,黄河流域
7、沿岸最为多见,有明显的地域性。,解剖,肝静脉通常有左、中、右三支，它们分别在肝后段近右心房口处汇入下腔静脉,解剖,门静脉系统与腔静脉系统有四处交通支：胃底和食管下段肛管和直肠下段前腹壁腹膜后,解剖,病因:,先天性发育异常 其他原因 非特异性静脉炎 服用避孕药 高凝状态 真性红细胞增多症 肿瘤 腔外压迫,病理,门静脉高压 肝静脉回流受阻：肝大 下腔静脉高压：腹水 临近器官受累：脾大 小肠静脉淤血:消化不良 继发肝硬变，少数可形成肝癌静脉曲张心肾功能不全,常见临床表现,肝脾肿大伴脾亢 腹水 腹壁及食道胃底静脉曲张 呕血，便血 双下肢静脉曲张,色素沉着 下肢肿胀及树皮样改变,常见临床表现,常见临床表
8、现,临床表现,辅助检查:,影像学检查 B超 下腔静脉造影 CT及MRI DSA和CTA检查,特殊检查内镜检查肝穿刺活检,处理原则,非手术治疗 支持治疗 抗血小板治疗 处理腹腔积液 抢救食管、胃静脉出血 治疗肝肾综合征,处理原则,手术治疗目的：消除或减轻肝脏和下腔静脉的淤 血以及门静脉高压症。分类：手术治疗 介入治疗联合治疗,处理原则,并发症,肝性脑病 为门静脉-右心房或肠系膜上静脉-右心房转流或肠腔分流术后，未经处理的门静脉血直接入体循环后所致心功能不全 为术后常见的并发症，为防止心力衰竭，在解除梗阻后，立即给予强心利尿处理。包括西地兰0.4mg，速尿10-40mg，静脉注射，有助于减少心衰的
9、发生血胸 多为术中止血不彻底，吻合口瘘，胸腔闭式引流放置不当或术后抗凝治疗所致腹水或乳糜腹 术中损伤所致,术前护理,心理护理使用利尿剂饮食的护理 使用保肝药物适当限制病人活动，尤其对出血后贫血，巨脾，低蛋白血症及腹水者指导病人做深呼吸运动，以减少呼吸道并发症,术后护理,体位的护理保持引流管路的通畅术后要严密监测生命体征，特别是心脏功能，必要时记录每小时尿量，监测中心静脉压准确记录24小时出入量密切注意病人意识状态，早期发现肝性脑病前期症状，如无意识的动作，答非所问，嗜睡及淡漠等有下肢并发症者（下肢水肿）应抬高患肢，以利回流,术后护理,肝功能不良患者，术后慎用吗啡和巴比妥类药物术后饮食的护理警惕有无肺部感染，膈下脓肿，肠系膜静脉血栓形成及下肢深静脉血栓形成等并发症的发生患者痰多时，应给予雾化吸入，并协助病人排痰必要时吸痰有腹水者注意腹围变化,探讨内容：,与心脏科探讨术前高血压的相关护理与内分泌科探讨糖尿病合并副神经节瘤的相关护理与综合ICU探讨两次手术后的重症护理,谢谢！,
