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1、临床用血管理办法,需要强调的几个点：1、输血相当于一次小型的器官移植，人体是一个神奇的具有极强自我保护能力的生命体，对一切外来物质都会排斥。所以输血过程中可能产生新的抗体，会发生一系列反应（过敏、溶血等），这让输血本身充满风险。,2、妊娠史（a.胎儿异体抗原刺激母体产生抗体；b.母亲抗体攻击胎儿抗原导致新生儿溶血病）;c.输血可刺激机体产生新的抗体、对再次输血者，发生抗原抗体反应机会增加;d.女孩输血对将来可能的妊娠因机体因刺激产生新抗体（尤其RH阴性患者，输用RH阳性血)，今后发生新生儿溶血危险性大大增加。,3、输血传染病窗口期无法测出抗原,抗体（抗原衰减快，会不容易测出，抗体存在时间长，相
2、对容易测定），Hiv潜伏期14至28天，意味着在此期间被感染者献血我们是测不到抗体的。4、以上条款均为输血知情同意书的签署要特别交代的几个问题。,医疗机构临床用血管理办法（卫生部令第85号）医疗机构临床用血管理办法已于2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，现予以公布，自2012年8月1日起施行。部 长 陈竺 二0一二年六月七日,二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工
3、作。,临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；,（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第十条医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。
4、,输血科及血库的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血。（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血。（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作。（四）负责输血相关免疫血液学检测。,（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术。（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询。（七）参与临床用血不良事件的调查。（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术。（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的
5、医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。,2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。,在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。,三级医院、有条件的二级医
6、院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医疗机构应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。,医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观、真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。我
7、院考试的形式进行。,医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。,县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。,县级以上地方人民政府卫生行政部门应当将医疗机构临床用血情况纳入医疗机构考核指标体系；将临床用血情况作为医疗机构评审、评价重要
8、指标。,医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的。（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的。,（三）未建立血液发放和输血核对制度的（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。,急性失血患
9、者应首先用液体复苏，补液扩容收缩压如能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂时不输血。对于那些低血压，急需手术的患者应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。急性大量失血的患者，在输注悬浮红细胞 的同时，要注意凝血因子的补充（新鲜冰冻血浆）。,.,确保临床用血安全，医师应特别关注的问题1、临床医师输血前仔细评估，决定是否输血。2、输血过程监护。3、输血必须有病程记录。4、输血后评估（是否达到预期目标）。5、发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,临床用血管理细则,一、临床输血申请,
10、1、对患者实施临床输血治疗，经治医师应严格掌握输血适应证，正确应用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血、自体输血和血液治疗等。,2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性，征得患者或其直系亲属的同意后，在“临床输血治疗知情同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。,3、临床输血申请单的填写(1)应由主治医师职称人员逐项准确、清楚填写内容，不得缺项。住院医不可以申请血。(2)“临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字。(3)用血者感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+）”表
11、示。,4、患者1次用血或备血超过1600ml时，经治医生要履行审批手续。5、申请单连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。经治医师填写输血申请单、开具处方；申请单连同受血者血样送至输血科，处方划价缴费后送至输血科，由输血科负责与中心血站联系，血液送达输血科检验合格后，通知临床科室取血。,二、血液制剂输注,1、输血时要遵循先慢后快的原则：输血开始前15min要慢（2ml/min）并严密观察病情变化，倘若无不良反应，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察患者症状与体征。,2、输血过程中的监测和记录 医护人员应在输血开始前、输血开始时、输血后15min以及输血过程中每30min1次、输血结束
12、时、输血结束后每30min1次连续2次对患者一般表现、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等进行监测记录，并需记录输注血液制剂种类和数量。倘若怀疑输血不良反应与相关性疾病需及时处理并详细记录。,3、输血完毕（1）将血袋码贴在“临床输血记录单（血液交叉配血试验报告单、血液成分出库报告单）”上，随病历永久保存备查（2）医护人员对有或无输血反应与相关性疾病的患者均应在病历中描述。,（3）患者有输血反应与相关性疾病，医护人员在病历中描述必须包括：血液制剂种类与数量、输血时间、发生输血反应时间、症状与体征、诊断与治疗等；再逐项填写“输血不良反应登记表”返还输血科保存，并由输血科每月统计上报医务科。,急诊抢救
13、患者的输血流程,1、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其直系亲属说明输注同种异体血液制剂的不良反应和经血液传播相关性疾病的可能性征得患者或其直系亲属的同意后，并在“临床输血治疗同意书”上双方全名签字，入病历永久保存备查。,2、无直系亲属与相关人员签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门同意与备案，并记入病历永久保存备查。3、输血前应检查感染性指标，紧急情况下留取血样即可。在临床输血申请单上标明：标本已留取。,4、申请单的填写：(1)应由经治医师逐项准确、清楚填写内容，并在申请单右上角注明“急”。(2)用血者检查结果：感染性指标检查结果填写用“阴性”、“阳性”或“阴性（-）”、“阳性（+
14、）”表示；如结果未回请在申请单上注明标本已留取，结果未回报。,(3)“临床输血申请单”必须由主治医师职称以上人员核准并全名签字（可双签）。(4)立即将申请单交护士采集标本。5、同时开具用血处方到收费处缴费或由医院管理部门、总值班签字后送交输血科。,6、标本采集：护士接申请单后立即按受血者血样采集程序采取患者血样，并立即将申请单连同受血者血样一起送交输血科备血。7、输血科工作人员接急诊申请单、受血者血样及用血处方后立即按处方要求予以配发血，（30min内发血）。8、急诊抢救患者备血超过1600ml或24h用血量超过1600ml，经治医生应在2天内按照要求补办报批手续。,急诊抢救输血流程图经治医师
15、开具输血申请单(注明“抢救”字样)护士采集受血者血样+输血申请单输血科立即进行配发血（注明“输血”字样）通知用血科取血、抢救处方补办交费手续,经治医师开具用血处方（注明用量）家属缴费后或总值班签字后输血科立即进行配发血抢救处方补办缴费手续,特殊情况的输血申请 1、择期手术的输血申请（1）一些较大的手术需要备血，但备的血未必都需要输注，没有必要为全部备的血进行交叉配血试验。这样做既节约时间，又节约血标本（采供血机构提供的献血者血标本的量是有限的）。,（2）常规开展外科手术的应制定择期手术患者备血方案，该方案可以通过回顾性分析过去至少6个月的血液申请情况，编制一览表，内容包括手术类型、备血单位数、
16、施行配合性试验的单位数，实际输注单位数、用血百分比等。根据用血百分比确定配血单位数。,（3）用血单位比小于30的手术只做血型鉴定和红细胞不规则抗体筛选，不做交叉配血试验。（4）备血量超过1600ml时要履行报批手续，需经会诊，由科室主任或负责人签名后报业务主管部门批准。,（5）对择期手术用血，应至少在术前一天向输血科递交申请。若申请少量血（50ml或100ml）、大量输血（超过1600ml）、保存期短的血（7天内）、特殊血液品种如RhD阴性或冰冻红细胞，至少于输血前23天报送输血科，以便向采供血机构预约。,2、紧急情况下的血液申请：（1）患者急性失血达自身血容量的40以上；（2）患者已呈失血性
17、休克状态；（3）突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等），为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。如ABO和RhD血型的同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程，申请非同型相容性血液。,3、阴性及其他稀有血型的血液申请，执行RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。4、超过1600ml的输血，经治医师在抢救患者结束后按要求补办报批手续。,5、输血申请的取消 当要取消输血申请时，应向输血科递交有临床医师签名的书面备忘录或派专门的医务人员前往输血科说明情况。6、自体输血的申请执行血液保护管理规程。在临床情况不确定时，以不输血为首要原则。,医师执行输血的过程管
18、理,一、医师执行输血的过程所面临的风险及过程控制措施1、风险：选择的血液不适用于患者；因无ABO和RhD同型血血液输注而延误治疗导致患者死亡；选择输血可能导致患者发生输血不良反应和感染经血传播疾病，严重输血不良反应处理不当可引起患者死亡。,2、控制措施：通过培训使各级临床医师熟悉临床输血技术规范“成分输血指南”各项内容，尤其要熟悉各种血液成分的特点，作用及适应症；执行紧急非同型血液输注管理规范，RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规范和特殊血液品种输注管理规范；执行输血不良反应及经血传播疾病管理程序。,3、输血前对患者的评估：申请输血的医师应根据患者的临床表现及实验室检查结果，对患者仔细评估
19、，决定是否需要输血及选择何种血液成分最适合患者。评估的原则是：在替代方法不能治疗或缓解患者病情，并且不输血可能危及患者生命或影响预后方可采取输血治疗。目前认为，输血目的不外乎两点：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除了这两个目的以外的输血均为不合理输血。,4、输血前告知患者接受输血治疗享有知情权，所以在决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属履行告知义务，说明输注同种异体血液有可能发生输血不良反应和经血传播的疾病，征得患者或其亲属同意并在输血治疗同意书上签名后方可输血。无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血，应以患者最大利益为原则，决定输血治疗方案，报业务主管部门批准后实施并记入病历
20、。知情权应遵循的原则：输血是自愿的，患者有权拒绝输血；患者有权知道输血的必要性，风险及可能的替代方法（如自体输血）。,5、输血申请 常规输血：一旦做出了输血决定，经过医师逐项填写临床输血申请单（简称申请单），申请单由主治医师核准并签名，连同受血者血标本于预定输血日期前送交输血科备血。凡申请少量血（50ml或100ml），大量血（超过1600ml），保存期短（7天内）的血和特殊血液品种（如RhD阴性血或冰冻红细胞），至少输血前23天送交申请单，以便向采供机构预约（急诊例外）。申请单填写应完整，清晰。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无主治医师以上签名的申请单应退回临床科室补充，
21、不得迁就。,医疗机构临床用血管理办法（试行）第十一条规定：临床一次用血，备血量超过1600 ml时要履行报批手续，需经过输血科（血库）医师会诊，由科主任签名报医务（处）科批准（急诊用血例外）。受血者必须在输血前作ALT,HBsAg,抗-HCV,抗-HIV,梅毒螺旋体抗体检查，结果贴病历中。发热患者需要输血时应将体温降至38以下方能输血，原因是防止发生非溶血性发热反应引起过高热，导致中枢神经系统损害。,6、急诊输血：急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。由多名医务人员处理一批创伤患者时应指定一名医
22、师负责血液申请并与输血科（血库）联络，每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号（如01号，02号），防止忙碌中出现差错。在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。,急诊输血时应尽快将申请单及血标本送输血科并在申请单右上方标明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请用血。创伤引起的急诊输血患者应在输血前留取血标本做经血传播疾病指标的检测，准确记录采集血标本的日期及时间，申请单上注明“结果待报”检验结果报告后入病历。急性失血患者应首先用液体复苏，补液扩容收缩压如能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂时不输血。对于那些低血压，急需手术的患者
23、应尽快送手术室，由手术室申请输血，因为手术室才是给创伤患者输血的理想场所。,病情“火急”且又不知患者血型情况下，要求输血科（血库）在1015min内发出第1袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并要求在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血实验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床需要发出经交叉配血完全相合的血液；如病情“紧急”，要求输血科（血库）在30min内发出经血型鉴定聚胺法主侧交叉配血实验相合的悬浮红细胞。,如ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要，根据紧急非同型血液输注管理规程制定的相容性输血。在相容性输血的同时，要求输血科及时与采供血机构联系，应尽
24、快供应与患者同型相合的血液，以保证继续输血的需要。,我国临床输血技术规范第十条规定：对于RhD阴性的其他稀有血型患者，应采用自体输血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外。所谓配合性输血是指供、受者交叉配血相合，而不是血型完全相同。只要相合就说明受者没有针对供者红细胞的血型 抗体，这种情况不会发生溶血性输血反应，但受者有可能被致敏。,患者为RhD阴性，没有检测到抗D，如需紧急输血又无同型血时，男性患者及无生育需求的妇患者可输RhD 阳性血（包括血小板），但应向患者亲属说明并征得同意。患者为RhD阴性，又是有生育能力的妇女（包括女童），但一时找不到RhD阴性
25、血，不立即输血会危及患者生命，此时应本着抢救生命第一原则，施行配合性输血，即先输RhD阳性血抢救。RhD阴性患者需要输注血浆及冷沉淀时，RhD血型可以忽略。,7、输血过程的监护:输血过程由护士监护。一旦出现输血不良反应，护士应立即减慢输血速度或者停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，报告经治医师或值班医师。医师应及时治疗和抢救，并查找原因，做好记录。疑为非溶血性发热反应应停止输血，轻度过敏反应应减慢输血速度，给予解热镇痛剂或抗组胺药物治疗，必要时静脉注射肾上腺皮质激素治疗；疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，及时报告上级医师。,在积极治疗抢救的同时，做一下核对检查：核对申请单、
26、血袋标签、交叉配血实验记录；核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型、用保存于冰箱中受血者与献血者血标本、新采集的受血者血标本、血袋中剩余血的血标本，重做ABO血型、RhD血型、红细胞不规则抗体筛选及交叉配血实验（包括盐水介质法和非盐水介质法实验）；如怀疑细菌污染性反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；尽早监测血常规、尿常规及尿血红蛋白；必要时，溶血反应发生后57小时检测血清胆红素含量。,8、输血后疗效评估 输血后由经治医师及时评估输血治疗效果，及时调整输血方案。如急性失血或慢性贫血患者输注红细胞后缺氧状态是否改善，血红蛋白是否达到预期的水平；疑血功能障碍的患者输注新鲜冰冻血浆和（或）冷沉淀后，出
27、血是否停止或疑血指标是否改善等。对于未达到输血治疗效果的患者要查找原因，消除影响因素，积极治疗原发病。对于某个科室、某个时间段或某种特定的疾病，医师可以对输血治疗的效果进行整体评估，总结经验，不断提高临床输血水平。,输血前评估管理程序一、目的 为规范临床医师输血前对患者的评估，确保在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者，依据质量手册7.5.1（1）条款的要求制定本程序。二、适用范围 适用于临床医师在输血治疗前对患者的评估。,三.职责1、临床医师 对患者的临床表现和实验室检查结果仔细评估，决定是否需要输血及输何种血液成分。2、临床输血管理委员会 对临床输血进行监督检查及培训。,五、输血目的 输
28、血的目的有两个：一是提高血液的携氧能力；二是纠正凝血功能障碍。除此以外均为不合理输血。六、输血指征 应根据临床输血技术规范“手术及创伤输血指南”及“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。,红细胞1、急性失血：（1）Hb100g/L不必输注；（2）Hb70g/L考虑输注；（3）Hb在70100g/L根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2、慢性贫血：（1）Hb60g/L并有明显贫血症状者，可考虑输注；（2）贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。,红细胞1、急性失血：（1）Hb100g/L不必输注；（2）Hb70g/L考虑输注；（3）Hb在70100g/L根据
29、患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。2、慢性贫血：（1）Hb60g/L并有明显贫血症状者，可考虑输注；（2）贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或待产孕妇，可考虑输注。,不合理应用：（1）急性失血患者补液扩容前就输红细胞；（2）Hb100g/L输注红细胞；（3）失血量20自身血容量输注红细胞；（4）慢性贫血病因未查明，Hb60g/L无明显贫血症状输注红细胞。,血小板内科：（1）血小板数50109/L一般不需输注；（2）血小板数（1050）109/L根据出血情况决定；（3）血小板数5109/L应立即输注。,外科：（1）血小板数100109/L不需输注；（2）血小板数50109/L应
30、考虑输注；（3）血小板数在（50100）109/L根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。不合理应用：（1）血小板数100109/L输注血小板；（2）血小板数在（50100）109/L无明显出血输注血小板。,新鲜冰冻血浆内科：（1）各种原因引起的多种凝血因子缺乏所致的出血，特别是肝病患者获得性凝血功能障碍；（2）血栓性血小板减少性紫癜。,外科：（1）凝血酶原时间（PT）或者活化部分凝血活酶时间（APTT）大于正常对照1.5倍，创面弥漫性渗血；（2）大量输入库存血引起的稀释性凝血功能障碍；（3）紧急对抗华法林的抗凝血作用。不合理应用：（1）用于补充血容量；（2）与红细胞搭配输注；（3）用于补充营养；
31、（4）用于促进伤口愈合。,自身输血指南 自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。,一、贮血式自身输血术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。1、只要患者身体一般情况好，血红蛋白110/L或血细胞比容0.33，行择期手术患者签字同意，都适合贮血式自身输血。2、按相应的血液贮存条件，手术前3天完成采集血液。每次采血不超过500ml（或自身血容量的10），两次采血间隔不少于3天。,3、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。4、血红
32、蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。5、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。,二、急性等容血液稀释（ANH）。ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低血细胞比容，使手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。,1、患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L（血细胞比容0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。2、手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可以采用。3、血液稀释程度，一般使血细胞比容不低于0.
33、25。,4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。5、下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白110g/L，低蛋白血症，凝血功能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。,三、回收式自身输血 血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流液进行回收、抗凝、过滤、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。,回收血禁忌证：血液流出血管外超过6小时怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染怀疑流出的血液含有癌细胞流出的血液严重溶血。,1自身贮血的采
34、血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自身贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予以重视。,2适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心排血量和组织氧摄取率增加。ANH还可以降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与血细胞比容平行性降低，只要血细胞比容0.20，凝血不会受到影响。与自身贮血相比，ANH方法简单、耗费低；有些不适合贮血的患者，在麻醉医师严密监护下，可以安全的进行；疑有菌血症的患者不能自身贮血，而ANH不会造成细菌在血内繁殖；肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。,3.回收的血液虽然是自身血，但血管内的血及自身贮存的
35、血仍有差别。血液回收有多种技术方法，其质量高低取决于对回收血的处理好坏，处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度，按程序自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快来不及洗涤，也可直接回输未洗涤的抗凝血液。4.术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。,术中控制性低血压，是指在全身麻醉下手术期间，在保证重要脏器氧供情况下，人为地将平均动脉压降低到一定水平，使手术视野出血量随血压的降低而相应减少，避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间。1、术中控制性低血压主要应用于 a 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手
36、术；b 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形；c 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌症根治、髋关节断离成形、脊柱侧弯矫正、巨大脑膜瘤、颅颌面整形；d 区域狭小的精细手术，如中耳成形，腭咽成形。,2、术中控制性低血压技术的实施具有较大的难度，麻醉医师对该技术不熟悉时应视为绝对禁忌。对有明显机体、器官、组织氧运输降低的患者，或重要器官严重功能不全的患者，应仔细衡量术中控制性体血压的利弊后再酌情使用。3、实施术中控制性低血压应尽可能采用扩张血管方法，避免抑制心肌功能，降低心排血量。4、术中控制性低血压时，必须进行实时监测，内容包括：动脉血压，心电图，呼气末CO2、脉搏、血氧饱和度、尿
37、量。对出血量较多的患者还应测定中心静脉压、血电解质、血细胞比容等。,5、术中控制性低血压水平的“安全限”在患者之间有较大的个体差异，应根据患者的术前基础血压、重要器官功能状况、手术创面出血渗血状况来确定该患者最适低血压水平及降压时间。,备注：组织灌流量主要随血压和血管内径的变化而变化，血压降低，灌流量也降低。如果组织血管内径增加，尽管灌注压下降，组织灌流量可以不变甚至增加。理论上，只要保证毛细血管前血压大于临界闭合压，就可保证组织的血流灌注。器官对血流的自身调节能力在一定血压范围内发挥作用，不同的器官发挥自身调节血流作用的血压范围亦不同。手术创面的血流灌注降低、出血量减少时，重要器官血管仍具有
38、较强的自主调节能力，维持足够的组织血供。另一方面，器官血压的自身调节低限并不是该器官缺血阈，器官组织丧失自身调节血流能力的最低压高于该组织缺血的临界血压。所以，如果术中控制性低血压应用正确，则可以安全有效的发挥它减少出血、改善手术视野的优点。,手术及创伤输血指南一、浓缩红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1、血红蛋白100g/L,可以不输。2、血红蛋白70g/L，应考虑输。3、血红蛋白在70-100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,二、血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常
39、伴有出血倾向或表现。1、血小板计数100109/L，可以不输。2、血小板计数50109/L，应考虑输。3、血小板计数在（50-100）109/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。,四、全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量
40、休克的患者，或患者存在持续性活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自身全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,备注：1、红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及血容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响是不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血和血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。,2、无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，血细胞比容达0.20（血红蛋白60g/L）的
41、贫血不影响组织氧合。急性贫血患者，动脉血氧含量的降低可以被心排血量的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。,3、手术患者在血小板50109/L时，一般不会发生出血量增多。血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于50109/L（妊娠性血小板减少）而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所
42、以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,4、只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自身成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,内科输血指南一、红细胞 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或血细胞比容0.2时可考虑输注。,二、血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，
43、血小板输注指征：血小板计数50109/L，一般不需输注。血小板计数（10-50）109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注。血小板计数5109/L，应立即输血小板防止出血。,预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积（m2）/输入血小板总数（1011）注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效。,三、新鲜冰冻血浆 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10-15ml/kg体
44、重新鲜冰冻血浆。,四、新鲜液体血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者。五、普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子。,六、洗涤红细胞 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。七、机器单采浓缩白细胞悬液 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞0.5109/L）、并发细菌感染且抗生素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。,八、冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病(Vwd)，纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。严重甲型血友病
45、需加用因子浓缩剂。九、全血 用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或血细胞比容0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液(生理盐水、5%葡萄糖）或并用胶体液（706代血浆、低佑）扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,大出血处理指南1.目的严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，为向临床医师和临床输血咨询服务人员提供大量失血治疗的指导原则，依据临床输血咨询服务管理程序要求制定本指南。2.适用范围适用于临床医师对大出血患者的治疗，也适用于临床输血咨询服务人员为临床提供咨询服务。,职责一、临床输血管理委员会
46、负责编制和完善大出血患者的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理规程，定期组织讨论会，对大量输血各个环节进行评估，形成共识。二、经治医师 负责尽早通知输血科需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重症监护病床，应尽早安排。,三、经治科室的科主任 负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大出血患者的抢救。四、输血科技术人员 接到大量出血患者的临床输血申请单及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配血试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床需求，执行紧急非同型血液输注管理规程。,指引要点1、定义大量失血是指24h内丢失1个血容量的血液或3h内失血量50血容量
47、。2、治疗原则（1）及时应用晶体液和人工合成胶体液补充血容量。在补充血容量的同时输注悬浮红细胞，以维持组织灌注和氧供。（2）采取一切手段尽快止血。（3）正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。,3、处理程序（1）恢复循环血容量 留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿0.5ml(kg h)。监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。,（2）止血 早期外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。在保证患者身份辨认正确的前提下抽取血标本做必要的实验室检查(
48、Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等)。在获得检测结果之前，可能需要开始输注红细胞。,（3）红细胞输注 病情“火急”，尚不知患者血型情况下对男性或绝经女性患者输注RhD阳性O型悬浮红细胞。ABO血型和RhD血型确定后输注完全相合红细胞，以使Hb维持在80gL左右。输血速度50ml(kgh)时应使用血液加温和(或)加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注。,（4）血小板输注 对于大量失血患者，应保证血小板数50109L。当补液量或红细胞输注量达到大约2个血容量时，预计血小板数50109L，但存在明显的个体差异。,对于正在出血的患者，更为安全的做
49、法是将血小板数维持在75109L，以确保血小板计数不低于止血阈值。对于出血速度快的多发性外伤和中枢神经系统损伤，最好将血小板数维持在100109L以上。在估计血小板需求时，应经常检测血小板计数。可能有必要在血小板计数高于期望值时就通过输血科向采供血机构预约，以确保血小板的及时输注。,血浆：血浆包括新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆。（1）血浆输注不需要做交叉配血实验，最好同型输注，特殊情况下也可ABO血型相容输注。（2）RhD阴性患者可输注RhD阳性血浆和冷沉淀。（3）冰冻血浆输注前需用冰冻血浆解冻箱或37水域箱融化。,（4）融化后的血浆呈半透明或淡黄色，如发现颜色有异常或有异物时不可输注。（5）融化
50、后的血浆应立即输注，不可再冻存；可在4环境下暂时存放，须在24h内输注，未输完的剩余血浆不可在输用。（6）输注速度一般为200ml血浆在20min内输完。,急诊输血：急诊输血是指为抢救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。急诊输血应尽快建立静脉通路，最好静脉插管，同时采集配血用的血标本。由多名医务人员处理一批创伤患者时应指定一名医师负责血液申请并与输血科（血库）联络，每位患者的血标本及申请单应有唯一性编号（如01号，02号），防止忙碌中出现差错。在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的申请单，应使用与第一份申请单和血标本上相同的标识编号。,急诊输血时应尽快将申请单及血标本送输血
