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1、B族溶血性链球菌与围产结局及预防,B族链球菌感染对母儿的影响（国内外文献研究）山东大学第二医院徐永萍,1,B族链球菌(Group B Streptococcus,GBS)学名无乳链球菌，为需氧革兰阳性链球菌，正常寄居于阴道和直肠，属于条件致病菌。,在20世纪70年代，GBS已被证实为围产期母婴感染的主要致病菌之一，在围产医学中占有不可忽视的地位，同时它也是婴幼儿败血症和脑膜炎最常见的原因。,GBS的生物学特性及流行病学,2,GBS的生物学特性及流行病学,分型：根据溶血特性 不完全溶血 完全溶血 不溶血,核蛋白抗原族特异性抗原型特异性抗原,抗原结构,3,GBS的生物学特性及流行病学,GBS细胞壁
2、有C物质（族特异性碳水化合物抗原)和S物质(型特异性荚膜多糖抗原)血清分型:a、b、c、和型,其中型毒力最强，可产生多种外毒素和溶组织酶，引起严重感染发达国家GBS感染以型为主(占60%以上)发展中国家以Ib,Ic及型感染为主(占74%),4,妊娠期GBS 带菌率,GBS的带菌率随人种、地域、年龄的不同而不同。影响因素：社会经济状况、年龄、性行为、培养基的选择及取标本位置的数量。带菌部位：直肠是主要部位,可通过会阴污染阴道。因此,外阴部此菌的培养阳性率最高。带菌率：健康人群高达15%35%,妊娠妇女530北京妇产医院报道的孕妇G B S带菌率为11.7,5,GBS 对妊娠的影响-1.胎膜早破,
3、感染所致胎膜早破：病原体为阴道内的致病菌和条件致病菌,主要有GBS、淋球菌、沙眼衣原体及某些厌氧菌。GBS 对绒毛膜的吸附及穿透力最强,在接种2h 内已吸附于母体组织,继而侵入绒毛膜。,6,GBS富含磷酸酯酶A2，使前列腺素活化，刺激宫颈。且感染部位炎症细胞的吞噬作用及代谢产物直接侵袭胎膜，使局部胎膜拉力降低，引起胎膜过早破裂.相关研究：体外细菌吸附试验,证实GBS对绒毛膜的吸附及穿透力比大肠杆菌、淋球菌强。Baker等的研究提示妊娠32周内的胎膜早破GBS(+)高于GBS(-)者孕后期泌尿生殖道GBS 带菌者胎膜早破发生率高于不带菌者在已经发生胎膜早破的患者中,GBS 阳性率也明显高于正常孕
4、妇,GBS 对妊娠的影响-1.胎膜早破,7,羊膜腔感染 发生胎膜早破以后,病原微生物会入侵宫腔,引起羊水、胎膜、胎盘的感染,称为羊膜腔感染。GBS 是重要的病原微生物之一,它对绒毛膜的穿透能力远远大于大肠杆菌,且病情更严重。相关研究GBS 阳性是独立存在的绒毛膜羊膜炎的重要危险因素,危险性与生殖道GBS 带菌程度成正比。羊膜腔感染与破膜时间、产程时间以及阴道检查次数密切相关,GBS 对妊娠的影响-2.羊膜腔感染,8,早产的原因很多,生殖道的感染是其中最重要的原因之一。在造成妊娠期生殖道感染的病原体当中,GBS 占了比较大的比例。生殖道的感染并不一定有临床症状,实际上有相当一部分的早产或胎膜早破
5、是由临床上察觉不到的亚临床感染所导致,GBS 是这种亚临床感染的主要原因之一。相关研究恒河猴羊膜腔感染模型显示,接种型GBS后羊水中GBS菌落计数逐渐升高,宫缩逐步加强,半数孕猴在1440h内早产。Grable的研究发现在60例35周伴有胎膜早破的孕妇中,宫颈带菌者53%,阴道带菌者73%,肛周带菌者100%,羊水确诊GBS阳性者25%。,GBS 对妊娠的影响-3.早产,9,临床特点：发热较早，平均产后11小时发生，患者有畏寒、心率块、腹胀、子宫复旧不佳，子宫旁或附件触痛。体温38者往往有菌血症伴发。早期有效抗生素使用可控制GBS感染，但也偶尔死于脑膜炎、心内膜炎等合并症在美国约有2025%的
6、产后子宫内膜炎和产妇败血症由GBS引起(每年45000和3000例)，发病率分别为1.3和2。,GBS 对妊娠的影响-4.产褥感染,10,相关研究在GBS(+)而行剖宫产的妇女中,产后子宫内膜炎发生率为61.1%,显著高于GBS(-)组。GBS感染与产后盆腔炎、蜂窝组织炎等相关,35%由GBS单独引起,65%与其他细菌混合感染。在产科发热患者血培养所分离的细菌中，GBS约占11%21%。产科泌尿道GBS感染也很重要，GBS无症状菌尿孕妇的早产与胎膜早破的发生率均较无菌尿者明显为高。,GBS 对妊娠的影响-4.产褥感染,11,马延敏等 北京医学 2005,结论：伴有各种妊娠并发症的孕妇,GBS
7、阳性率与阴性率近似,北京妇产医院1642 例孕妇,12,GBS感染对围生儿的影响,虽然近些年的发生率在下降,但是在西方国家：美国、英国、芬兰等,GBS 感染仍然为新生儿感染的主要原因。GBS引起的新生儿中毒性休克和肺炎均占53%,脑膜炎占27%，严重脑膜炎,常在出生6h就出现症状,绝大多数由型菌所致，在美国,新生儿GBS 的感染率为1.3 1.8,感染后的病死率约为5%。母亲孕期严重的宫颈、阴道GBS带菌与早产低出生体重儿有关，GBS(+)孕妇早产合并低体重儿、极低体重儿的可能性增加20%-60%，病死率高达38.5%。,13,国内资料：孕妇GBS 阳性者,其新生儿肺炎(11.01%)、上呼吸
8、道感染(8.27%)发生率高于阴性者(9.71%,6.07%)。新生儿GBS 阳性者,肺炎(20.00%)、上呼吸道感染(10.00%)的发生率高于阴性者(14.92%,4.97%)对新生儿的预后影响并不像国外所报道的那么大。,GBS感染对围生儿的影响,14,GBS感染的传播途径,母婴垂直传播：通过已破的羊膜上行感染分娩时从母体感染。新生儿感染的主要途径，母婴垂直传播率约为50，通常引起早发感染出生后水平传播：母亲与婴儿之间、婴儿与婴儿之间、其他人与婴儿之间这种传播方式往往引起晚发GBS感染。,15,GBS的传播与感染,5%会导致死亡,16,早发疾病(early-onset disease,E
9、OD):指生后1 周内发生的GBS 感染,占新生儿GBS 疾病的80%,出生后6 h发病者占到50。母婴垂直传播是其主要传播途径。最早的症状包括肤色、肌张力、活力、吃奶等变化，可以有体温调节差。如果不严密观察有时难以发现，诊治不及时可以发生新生儿突然死亡。,GBS感染对新生儿的影响,17,早发疾病临床表现：肺炎,败血症，有时会伴发脑膜炎。呼吸系统症状如紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫,X 线检查的特点为炎性浸润性片状阴影及云絮状改变为主。由窒息、低血压、DIC 引起的死亡占40%60%,最常见于发病1224h 内,早产儿常在6h 内发生。如果未能及时治疗,会导致比较严重的并发症或后遗症,例如呼吸衰竭、
10、代谢紊乱、长期的神经系统后遗症等。据日本统计,生后立即发病者高达43.5%,患儿的病死率为25.6%,以新生儿败血症为主。早发GBS感染可以由任何血清型引起，,GBS感染对新生儿的影响,18,晚发疾病(late-onset disease,LOD):常表现为隐匿性发病,最初表现为脑膜炎症状,如发热、昏睡、呕吐、囟门张力大等。常发生于生后5d 至16 周,可由产时垂直传播、院内感染或其它因素所致。晚发感染90由型GBS引起与早发疾病不同的是,LOD受感染者多为有产科并发症的早产儿,发病率为足月儿的7 倍,如果发生脓毒血症,病死率比较高。,GBS感染对新生儿的影响,19,GBS感染对新生儿的影响,
11、早发型感染(early-onset disease,EOD),晚发型感染(late-onset disease,LOD),出生后6d内约新生儿GBS感染的80GBS任何血清型母婴垂直传播出生后24小时内出现症状肺炎和败血症,出生后7d3M约新生儿GBS感染的20GBS型垂直传播/出生后水平传播隐匿性发病脑膜炎,20,GBS疾病的发病年龄分布,早发性:0-6 天,迟发性t:7-89 天,早发性GBS疾病是引起新生儿败血症首要传染病！,A Schuchat.Clin Micro Rev 1998;11:497-513.,21,胎儿或新生儿GBS感染的高危因素,孕龄6次等。前次有GBS感染婴儿,22
12、,高危因素相关研究研究发现产程中体温升高37.5、孕周12 h则胎儿发生GBS感染的风险增加6.5倍。产前生殖道和直肠有无GBS是最关键的因素。如果GBS培养阴性，即使具有上述高危因素，GBS感染的发生率也只有0.9，相反，培养阳性但没有上述高危因素者胎儿GBS感染率为5.1。加拿大学者研究发现新生儿总的GBS感染率为1.3，其中62具有上述1个或多个高危因素。,23,国内围产学界一直对B族链球菌感染对新生儿危害的认识相对不足，1995年至2000年，有数篇关于B族链球菌感染对母儿危害影响的研究报道，由于在这些研究的样本中没有发生严重新生儿早发型B族链球菌感染的患儿，因而得出其危害性不严重的结
13、论。一些研究标本多取于阴道后穹隆或宫颈分泌物，并且检测孕周也不完全相同，方法与国际通用的方法有一定的差异。,24,近几年来，有关于B族链球菌导致严重母婴感染的病例报道，提示B族链球菌导致的严重危害不容忽视，国内关于新生儿的研究则提示，B族链球菌是新生儿细菌感染中的重要致病菌。北京儿童医院234例死亡新生儿的肺组织石蜡标本进行了B族链球菌检测，其检出率为65，结论：B族链球菌是新生儿肺炎死亡的主要病原菌，尤其在早发型肺炎病例中GBS感染占很大比重。目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视,25,GBS感染的诊断,GBS感染临床表现：临床羊膜腔内感染，有明显的临床症状；GBS带菌者，
14、并不引起显性的临床感染。GBS引起的羊膜腔内感染主要表现为：产时母亲发热，体温一般38，并且在短时间内体温迅速升高，产母脉搏增快100次/min、末梢血白细胞计数20 X 109/L，中性粒细胞明显升高。子宫压痛和羊水有臭味可不明显。胎儿心动过速，胎心率持续160次/min，严重者胎死宫内，患者一般有胎膜早破或人工破膜的病史。,26,GBS的取样部位和方法,1、取样部位：阴道和直肠 阴道下1/3 肛门括约肌25cm,27,GBS的取样部位和方法,2、取样方法：方法一：使用一个女性拭子，按先后顺序分别在阴道及直肠处同时采集标本；方法二：使用两个女性拭子，每个拭子只在一个部位采集标本，两个拭子同时
15、送检；阴道下1/3及肛周细菌培养GBS有20%阳性率。同一个棉拭子可同时擦拭2个部位，（首先阴道），但有人反对，认为有传播阴道肛门疱疹的可能性，阴道拭子应插入而不借助于窥器，较低的阴道壁（1/3）取样（不应该子宫颈）。肛门拭子超过肛门括约肌，插入和飞旋几圈（总深度不超过2.5cm），不论一个或两个棉拭子，均应接种于培养基中。,28,GBS检测方法主要有细菌培养、抗原测定、NAAT细菌培养仍是GBS的主要确诊手段，其灵敏度和特异性均较高，价格适中，缺点为所需时间较长。GBS的检出率受到多种因素的影响，例如取材部位、检查时间、检测方法等。为提高GBS检出率，防止其他杂菌的生长，1996年美国CDC
16、推荐使用含有庆大霉素和萘啶酮酸，或多黏菌素和萘啶酮酸的培养基作为GBS选择性培养基(selective media broth，SMB),GBS感染的检测,29,细菌抗原检测：应用免疫学方法进行细菌抗原的检测。此方法敏感度较差，轻度的感染较难检出。为了增加阳性率，先将标本在肉汤培养基中培养12小时以上，而后进行协同凝集试验，该法敏感性达到100，特异性达到96。,30,新兴技术:核酸探针、杂交技术、PCR等，应用实时PCR技术检测B族链球菌是近年来对B族链球菌进行研究的热门方法，可以在4 h内快速得出结果，可以在临产时进行，较准确地反映孕妇临产时的B族链球菌带菌情况，避免抗生素过度应用或漏用,
17、31,围产期GBS感染的预防策略,早在20世纪80年代，在分娩过程中给予抗菌素可有效阻断细菌传播，降低新生儿感染的发生率。但在此后l0年里，预防措施并未得到广泛应用。1992年 ACOG和AAP（美国儿科学会）首次推荐围产期对高危孕妇进行预防干预，早发型感染由2-3%降到0.5/1000，而晚发型感染无明显变化。1996年，CDC针对妊娠期GBS感染的预防和控制提出两种方案供临床选择，并得到美国妇产科学会和美国儿科学会的赞同。,32,方案1：（基于细菌培养的方案）：对所有孕产妇于妊娠3537周进行GBS培养，阳性者进行预防性治疗。如有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿，妊娠37周前分娩，
18、也应进行预防性治疗。对于GBS携带状态不详的孕妇，以下情况可进行预防性治疗：产时体温38，破膜时间18 h。方案2：（基于风险因素的方案）：对具有下列高危因素孕妇，不进行筛查，直接给予预防性治疗：妊娠37周前分娩，产时体温38，破膜时间18 h，有新生儿GBS感染史，本次妊娠有GBS菌尿。通过这种方法,18.3%的分娩者需要进行预防性治疗,可以预防68.8%的新生儿早发GBS 感染,33,由于上述两方案的实施，美国各地区的新生儿早发感染率下降达70。两方案应用情况：方案1：27的产妇应用，预防86的早发感染；方案2：18的产妇应用，预防69的早发感染。方案1要比方案2更为有效，可以更好地减少新
19、生儿GBS早发感染的发病率,34,2002年8月，CDC公布了新的临床指导准则，建议采用基于细菌培养的普遍筛查的方法来预防围产期母婴GBS感染，并优化了抗生素应用方案。美国妇产科学会也赞同该结论，但也提出，即使这种方案得到彻底的实施，也不能完全消除新生儿早发感染,35,新的建议要对所有孕妇在妊娠3537周时进行阴道和直肠的GBS的筛查(除了GBS菌尿或有过GBS感染分娩史的孕妇)。阳性者分娩开始或破膜后行抗生素预防治疗。前次妊娠GBS阳性，此次也应进行GBS检测，基于检测结果决定是否治疗；对于GBS菌尿孕妇不需进行阴道和直肠内的GBS培养，而应该在产程中应用抗生素治疗。如果没有GBS培养结果，
20、如孕37周前分娩、破膜时间超过18 h，或产妇体温38也应进行GBS预防治疗。而GBS阳性，在临产前或破膜前行选择性剖宫产分娩则不需预防治疗。对于先兆早产者即使尚未进入产程如GBS(+)也要预防治疗，(-)则不必预防治疗，结果不详则预防治疗48 h，培养结果回报后再决定是否治疗。,36,GBS的筛查与预防,孕期高危因素：有过感染GBS的婴儿，有菌尿症 早产，PPROM,给以青霉素预防,37,2002年推荐方案实施后GBS疾病又有进一步下降，但GBS疾病仍然是新生儿感染性疾病和死亡率的首要原因。,38,Incidence of early-and late-onset invasive grou
21、p B streptococcal(GBS)disease Active Bacterial Core surveillance areas,19902008,and activities for prevention of GBS disease-,1.7,0.340.37,CDC活动性细菌核心监视系统数据,39,围产期GBS预防指南-2010Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease,2008.11CDC成立工作组，对2002年标准进行修订,2010年美国疾病预防控制中心（CDC）制定了围产期GBS预防指南,工作组成员包括：美
22、国妇产科学院美国儿科学会美国护士助产士协会美国家庭医生协会美国微生物学会美国流行病学会美国药理学会,40,2010指南的主要改变对鉴定GBS的实验室方法扩大推荐确定检测孕妇尿中的菌落计数所需阈值，改进早产或胎膜早破孕妇的GBS筛查和产时治疗策略，用于预防感染，青霉素-G推荐剂量的的变化对青霉素过敏的妇女，更新了预防方案，对有早发型GBS疾病风险的新生儿的管理进行修订,41,围产期GBS预防指南,对所有孕妇于妊娠3537 周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗 以下情况，应进行GBS检查和预防性治疗：本次妊娠有GBS 菌尿；上次新生儿GBS 感染史；分娩时GBS状况不明，有下列任一项-在妊娠
23、37 周之前分娩；-羊膜破裂18小时；-分娩温度超过38.0 C；-核酸扩增实验GBS(+)。,据统计,这种方案会对26.7%的分娩者进行预防性治疗,可以预防86%的新生儿早发GBS 感染,42,不推荐分娩期预防前次妊娠GBS(+)前次妊娠菌尿孕后期（35-37周）细菌筛查（-），无论有无风险因素。胎膜完整，临产前行剖宫产者，无论GBS筛查状况及孕周。,43,围产期GBS预防指南,自发性早产的或胎膜早破早产的妇女都应该入院时进行GBS的筛查，如果某些条件允许，可以延长胎膜早破早产的潜伏期所谓条件允许：即母亲符合接受抗生素治疗的条件，给予：氨苄青霉素2克静脉注射（IV）随后48小时内每6个小时1
24、克静脉注射（IV）,44,有早产的症状和体征,Algorithm for screening for group B streptococcal(GBS)colonization and use of intrapartum prophylaxis for women with preterm*labor(PTL),先兆早产的产时预防,取阴道和直肠拭子作GBS检测a，开始预防,确定是否进入产程,继续预防直到分娩b,停止GBS预防,获得GBS检测结果,（+）,（-）,分娩发动前未获得结果,临产时开始预防,临产时无需预防；若病人达35-37孕周尚未临产可重复阴道直肠细菌培养c。,a 5周之内有GB
25、S结果，可作为治疗指导，若阴性则不预防b若GBS检测结果在临产前获得且阴性，则停止预防c 阴性的筛查结果5周内有效，若有早产史的孕妇，再出现早产的征兆且阴性GBS筛查结果已超过5周，应再次进行筛查。,45,PPROM的产时预防,取阴道和直肠拭子作GBS检测a，在PPROM潜伏期应用抗生素b或开始预防措施,确定是否进入产程,继续预防直到分娩b,获得GBS检测结果,（+）,（-）,分娩发动前未获得结果,临产时开始预防,临产时无需预防；若病人达35-37孕周尚未临产可重复阴道直肠细菌培养c。,a 5周之内有GBS结果，可指导治疗，若阴性则不预防b PPROM潜伏期抗生素应用：首次氨苄青霉素2g IV
26、，此后每6小时1g IV，至少48小时。c 若PPROM孕妇48小时未临产，则预防终止，若48小时内获得阴性GBS筛查结果，则预防终止。,继续标准的潜伏期治疗 或预防措施48小时,46,国内外对GBS筛查的开展情况,1990年以来，美国疾病控制中心（CDC）由于制定了分娩GBS的预防性筛查，使新生儿早发性GBS感染率降低了70%。目前B族链球菌的感染问题已引起我国围产医学界的高度重视。北京，广州深圳市北大医院、宝安区妇幼保健院、坪山人民医院已经开展GBS筛查。,47,美国2010 GBS 医疗指南中对抗生素的选择,青霉素首选 推荐的剂量:500万单位（IU）静脉注射（IV）然后每4小时 250
27、-300万单位（IU）静脉注射（IV）氨苄青霉素是可以接受的替代药物；侵袭性GBS疾病的许多菌株对克林霉素或红霉素有抗药性；有些菌株容易对克林霉素耐药，但对红霉素耐药，可诱导 克林霉素耐药；青霉素过敏性过敏症的高风险妇女的标本应清楚标明。-摘自美国CDC围产期GBS预防指南2010修订版,48,分娩期预防GBS的研究数据,抗生素选取,有效性（临床试验）,有效性（观察性研究）,药代动力学研究,青霉素,氨苄西林,头孢唑啉,克林霉素,红霉素,万古霉素,有局限性,yes,yes,yes,yes,yes,yes,no,yes,yes,no,no,no,no,no,no,no,no,49,对于青霉素过敏的
28、产妇的用药-摘自美国CDC围产期GBS预防指南2010修订版,对于那些对青霉素过敏的妇女，若无高危过敏，头孢唑林是最好的选择如果孕妇对青霉素有高危过敏，针对GBS的抗生素治疗可选用克林霉素和万古霉素，但是相关数据表明有效性略差应避免血管神经性水肿，呼吸窘迫，或荨麻疹症状的出现，同时严格把控青霉素或头孢菌素过敏症。在2010GBS预防指南里，尚未提及红霉素,50,对于青霉素过敏的产妇的用药-摘自美国CDC围产期GBS预防指南2010修订版,若对于青霉素或头孢菌素都存在高危过敏，倘若对于红霉素的耐药性测试为负，则可选用克林霉素作为GBS的抗生素治疗对于青霉素或头孢菌素过敏反应，若对克林霉素产生耐药
29、，或者对红霉素的耐药性敏感性未知，可选用万古霉素作为为GBS的抗生素的治疗,51,GBS感染分娩期抗生素预防方案,有无青霉素过敏,青霉素G，首次剂量500万单位（静脉注射）然后每4小时250300万单位，直至分娩或者氨苄西林，首次剂量2g（静脉注射），然后每4个小时1g，直到分娩,病人在接受青霉素或头孢菌素时有无出现下列任一症状？过敏症、血管性水肿、呼吸窘迫、荨麻疹,头孢唑啉，首次剂量2G，然后每8个小时1g，直到分娩,是否对红霉素和克林霉素敏感,万古霉素每12小时1g（静脉注射）直至分娩,克林霉素每8小时900mg（静脉注射）直至分娩,52,2010 GBS预防医疗指南中 对新生儿的管理,修
30、订后的新生儿管理方案,适用于所有新生儿，不论是否母亲受到抗生素治疗如果母亲临床表现：绒毛膜羊膜炎，长期胎膜早破，早产都应接受IAPIAP定义是分娩前4小时接受青霉素或氨苄青霉素或头孢唑啉静脉注射（IV）治疗无论人的试验，观察性研究，或提供药代动力学研究表明，在防止早发性GBS疾病，青霉素，氨苄青霉素，头孢唑啉是有效的。,53,新生儿败血症的迹象？,全面的诊断评估a抗生素疗法b,产妇绒毛膜炎症?c,有限的诊断评估d抗生素疗法b,可接受GBS预防治疗的母亲e,常规临床治疗f,母亲分娩前是否获得青霉素或氨苄西林或头孢唑林（静脉注射）4小时？,观察48小时f,g,孕周37周和胎膜破裂18小时的持续时间
31、？,观察48小时f,h,37周或膜破裂18小时？,有限的评估d观察48小时f,新生儿早发GBS疾病的二级预防,a 完整的诊断评估包括血培养，全血细胞计数，包括白细胞分类和血小板计数，胸部X光片（如果存在呼吸异常），以及腰椎穿刺（怀疑败血症，病人病情稳定的，足以承受穿刺）b 抗生素治疗，静脉注射氨苄青霉素，应直接针对新生儿败血症最常见的病菌，GBS和其他病原菌（包括大肠杆菌和其他革兰阴性菌），还应考虑本地抗生素耐药情况。c 询问产科医生，是确定是否绒毛膜羊膜炎的重要依据。有些临床典型，有些并不典型d 有限的评估包括血培养（出生时）和白细胞计数和分类，血小板计数与（在出生时或生后612小时内）e
32、GBS预防表示，1个或多个以下情况存在（1）母亲是在过去5周内GBS阳性;（2）GBS状态未知，但存在1个或多个风险因素：在妊娠37 周之前分娩；羊膜破裂18小时；分娩温度超过38.0C（3）本次妊娠有GBS 菌尿（4）上次新生儿GBS 感染史；f 如果败血症进展，完成一个完整的诊断评估，开始抗生素治疗。g 如果新生儿达37孕周，有条件随时获得医疗保健，能够完全遵守指导，观察24小时后可回家观察。如果有任何不符合这些条件，婴儿应在医院观察至少48小时，直到已经达到出院标准。h 一些专家建议612小时内CBC计数分类和血小板计数。,Algorithm for the prevention of
33、early-onset GBS infection in the newborn.(Adapted with permission from Centers for Disease Control and Prevention.Prevention of perinatal group B streptococcal disease:prevention of perinatal group B streptococcal disease from CDC,2010.MMWR Recomm Rep.2010;59RR-10:132,54,GBS疫苗,目前采取的主要预防手段是抗生素预防但其仅对不
34、到20的新生儿早发性疾病发挥了作用，并且对预防新生儿晚发性疾病无明显效果。GBS带菌产妇分娩时给予免疫球蛋白或者单克隆抗体，可对母婴起到一定的保护作用,55,免疫预防 产妇与新生儿体内型GBS抗体的平均浓度的相关系数为0.86；GBS阳性产妇及其新生儿的GBS抗体浓度明显低于阴性产妇及其新生儿；当体内抗体浓度2mg/L时，产妇不带菌者占到90，新生儿不带菌者占97。这说明，型GBS抗体可以通过胎盘传递给胎儿，并起到保护作用。型抗体可使新生儿脑膜炎的发生率大幅度降低。,GBS疫苗,56,荚膜多糖疫苗：第一代 20世纪80年代初期荚膜多糖结合疫苗 第二代 20世纪80年代后期蛋白疫苗,目前还没有获
35、得许可的疫苗,GBS疫苗,57,荚膜多糖疫苗GBS型特异性抗原为其荚膜多糖，人体所产生的抗体主要是I gG。免疫反应性 I a 40 90III 60缺点：单价荚膜多糖疫苗预防保护范围有限，其他血清型可能成为主要致病类型免疫原性相对差些，尤其III型与人体某些组织结构具有同源性，可造成自身免疫,58,荚膜多糖结合疫苗载体蛋白+荚膜多糖 破伤风类毒素是最常用的载体蛋白，其他C5a肽酶、C/Rib家族的表面蛋白、C表面蛋白等。目前已经制备了GBS所有9种血清型的结合物疫苗效果评价：动物模型中证实健康成人临床试验：可良好耐受孕妇临产试验：III型结合疫苗，脐带母体比率为0.8，新生儿体内较高的抗体水
36、平可维持到生后2个月 可能只对发达国家中最常见的细菌株有效,59,蛋白疫苗 将GBS的表面蛋白直接用做GBs疫苗。“通用”疫苗：广谱、联合方案。意大利和美国的研究人员发现一个四个蛋白的组合，小鼠具有对感染的广泛抵抗力,60,争议1 大范围使用抗生素预防GBS疾病的方法并不可取,观点1：全球GBS耐药性逐年上升，生殖道菌株青霉素耐药与过度应用抗生素有关，包括围生期没必要的预防GBS的抗生素应用，因此，应尽量提供是否GBS感染的可靠信息。有学者认为大范围使用抗生索预防GBS疾病的方法并不可取。抗生素的过度使用，虽减少了GBS感染，但伴随发生的是其它菌种感染增加，尤其是革兰染色阴性菌、青霉素及氨苄青
37、霉素的耐药菌株增加，加速了GBS耐药菌株的产生。Stoll等2002年研究发现大肠杆菌造成的极低出生体重儿的早发型的脓毒血症的病例明显增加，由3.2上升至6.8,61,观点2早发性GBS败血症的发病率减少并未伴随着其他病原体（包括耐药病原体）引起的早发性败血症的发病率增加目前现有的证据不支持非GBS早发性败血症在足月儿间增加在早产儿中大肠杆菌早发性败血症和抗生素耐药性增加的报道不足以否定的分娩期预防GBS疾病的抗生素应用，有必要进一步监控非GBS病原微生物引起的新生儿败血症。,62,争议2：抗生素选择与使用,有些女性对青霉素过敏，面临过敏性反应或其他较严重的反应的风险克林霉素可替代青霉素，但GBS对克林霉素的耐药性呈上升趋势。这促进进一步建议的提出：泌尿生殖道提取GBS进行药敏试验（包括克林霉素和红霉素）。红霉素也可作为替代，但一些产科医生认为，在羊水中难以达到足够浓度进行预防。,63,谢谢聆听！,山东大学第二医院,64,
