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1、妊娠滋养细胞疾病,Gestational Trophoblastic Disease,GTD,南昌大学第四附属医院 孙玉芳,概念,1.葡萄胎(hydatidiform mole)2.侵蚀性葡萄胎(invasive mole)3.绒毛膜癌(choriocarcinoma)4.胎盘部位滋养细胞肿瘤(少见),妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病.,概念,各病之间有一定关系:葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤:侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤.,葡萄胎,概念,葡萄胎(水泡状胎块)妊娠胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡
2、间相连成串,形如葡萄.,发生率,我国约0.08%东南亚地区1/500600欧美1/15002000葡萄胎史13%，40倍于第一次。,病因,确实原因不明。但可疑原因许多，如：胚胎早期死亡营养缺乏病毒感染家族易感性及再发倾向.,病因,年龄40岁妇女葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。20岁亦是高危孕卵缺陷受精异常,2023/2/14,遗传学发病机制葡萄胎就是胚胎发育异常伴随滋养细胞异常增生，多余的父源性遗传物质是滋养细胞增生的主要原因。,2023/2/14,完全性葡萄胎 染色体核型为二倍体 90%为46,XX；少数为46,XY。染色体基因完全由父系而来。空卵受精,2023/2/14,部分性葡萄胎 核型
3、多为三倍体 双受精,葡萄胎发生学说,空卵受精学说，葡萄胎为单倍体双精子受精学说：葡萄胎为3倍体,病理,肉眼：呈葡萄状水泡,大小不一,壁薄,透亮,内容为粘性液体,绒毛干梗将其相连,水泡间充满血及血块.完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。,2023/2/14,肉眼观 成串大小不等的水泡，直径数mm-3cm，壁薄，透亮。,人工流产所见正常绒毛,完全性葡萄胎,病理,镜下:滋养细胞不同程度增生.绒毛间质水肿.间质内血管消失或极少的无功能血管 部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻,2023/2/14,滋养细胞增生 绒毛间质水肿绒毛间质内血管消失,
4、完全性葡萄胎,正常绒毛结构,病理生理,滋养细胞增生产生大量的HCG 刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞 发生黄素化 黄素化囊肿.完全性葡萄胎3050%发生部分性葡萄胎一般不发生,2023/2/14,卵巢黄素化囊肿 即卵泡膜黄素化囊肿（theca-lutein cyst）葡萄胎组织清除后2-4月可自然消退,良性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,2023/2/14,葡萄胎妊娠,2023/2/14,部分性葡萄胎妊娠,临床表现,停经后阴道流血 一般停经24个月(平均12周)始,出血多时可有水泡样组织随着排出贫血、继发感染 腹痛 葡萄胎增长迅速子宫急速增大下腹部胀痛子宫异常增大、变软 绒毛水肿及宫腔积血，,临床表现,
5、卵巢黄素囊肿：2560%有黄素囊肿妊高征征象 葡萄胎在孕24周前即可发生妊高征征象。约1/4发展为先兆子痫。甲状腺功能亢进征象 10%葡萄胎合并轻度甲亢、2%出现甲亢体征绒毛膜促甲状腺素。感染及贫血：反复出血、抵抗力、宫口开放滋养细胞肺栓塞 2%发生急性呼吸窘迫,诊断,临床表现 辅助检查HCG：尿HCG酶联免疫吸附试验，血-HCG。B型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音,2023/2/14,葡萄胎的超声诊断,鉴别诊断:,1.流产 2.多胎妊娠 3.羊水过多,处理,清除宫腔内容物 葡萄胎一旦确诊应及时清宫,一般用吸宫术,应注意建立静脉通道,备血,充分扩张宫颈管。一
6、般尽量一次吸宫干净,子宫过大者可在1周后进行第二次刮宫。术时可使用宫缩剂。,处理,子宫切除术 40岁 其恶变率为年轻者的46倍,或先行吸宫后切除子宫.黄素囊肿的处理 一般不需处理,若发生扭转可穿刺抽液或切除.预防性化疗,预防性化疗的条件,年龄40岁葡萄胎排出前HCG值异常升高100Ku/L葡萄胎清除后HCG不呈进行性下降子宫明显大于停经月份黄素囊肿6cm滋养细胞高度增生或伴有不典型增生无条件随访者,预防性化疗的方法,一般用5-FU或KSM单药化疗12疗程.,随访：葡萄胎随访极为重要.,内容：主要是临床表现.查血或尿的HCG头3个月内,1次/周，直到正常 1次/2周3月 1次/1月6个月 1次/
7、6个月1年共2年，测定hcG,临床表现，辅助检查。葡萄胎随访期间应避孕.,2023/2/14,预后,完全性葡萄胎具有局部侵犯及远处转移的潜在危险。（15及4）其高危因素有：、-HCG100KIU/L、子宫明显大于相应的妊娠月份、黄素囊肿6cm、年龄40岁、HCG的消退规律 HCG正常回归曲线稳定下降，平均在清宫后8W降至不可测出水平，最长不超过1214W。葡萄胎完全排空3月，HCG持续阳性，未降至正常范围，称持续性葡萄胎。其中少数转为正常，多数恶变。,侵蚀性葡萄胎,概念,侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层内或转移至子宫以外,具有恶性肿瘤行为。发生率约520%。来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫
8、术后6个月内发生。半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。,侵蚀性葡萄胎及双侧卵巢黄素囊肿,2023/2/14,病理,肉眼观：可见水泡状物或血块,病理,显微镜检：见绒毛结构,滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生.具有很强的侵蚀力。组织学分3型：1型:大量的水泡,形似葡萄胎,但已侵入子宫肌层或血窦,很少出血坏死.,病理,2型:少量至中等量水泡,滋养细胞中度增生,部分细胞分化不良,组织有出血坏死.3型:几乎全部为坏死组织及血块,肉眼仅能见到少数水泡,甚至显微镜下方可见到残存的绒毛,滋养细胞高度增生并分化不良,形态极似绒癌.,临床表现,1.原发灶表现 阴道不规则出血,葡萄胎清宫后几个月内出
9、现,子宫恢复不良,黄素囊肿持续存在.2.肿瘤直接侵蚀引起的表现 肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块,甚至腹腔内出血.3.转移灶表现 常见部位依次为肺阴道宫旁脑.表现据部位不同而异.,转移灶表现,肺：咳嗽、咯血、X-线见阴影，宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血脑：继发于肺转移，脑压升高 呕吐 头晕 昏迷,2023/2/14,阴道外阴转移瘤,2023/2/14,巨大脑转移瘤伴颅内高压,诊断,1.病史及临床表现.2.HCG连续测定 葡萄胎清宫术后12周以上或子宫切除术后8周以上,-HCG仍持续高于正常水平.曾一度降至正常水平又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性.临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊
10、娠.,诊断,3.声像学检查 B超检查可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒癌.4.组织学检查子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊。,2023/2/14,子宫肌层病灶超声所见,2023/2/14,子宫肌层病灶彩超所见,处理,同绒癌化疗：同绒癌手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、无生育要求 切除子宫,随访,时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至终生.内容:同葡萄胎.,绒毛膜癌(绒癌),概念,绒毛膜癌：继发于葡萄胎（50%）、流产（25%）、足月妊娠（25%）等妊娠的高度恶性肿瘤,早期即可通过血道转移至全身,破坏组织或器
11、官.少数继发于异位妊娠.绒癌多发生于育龄妇女,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年,少数绝经后妇女亦可发病.,病理,巨检：绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶,表面呈紫色而切面呈暗红色结节,伴出血、坏死及感染,质软脆,极易出血,可侵入宫壁、穿出浆膜层。易于宫旁静脉中形成癌栓。卵巢亦多形成黄素囊肿。,病理,显微镜与其他肿瘤有明显区别,绒癌无固有的结缔组织间质,无固有血管。仅见增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管,两种细胞比例不等,排列紊乱,伴大量出血坏死。不能找到绒毛结构,病理,绒癌主要经血道转移,转移早且广泛:肺阴道宫旁脑肝肾,2023/2/14,广泛肺转移伴呼吸衰竭,2
12、023/2/14,Cervical lesion of choriocarcinoma,临床表现,先行妊娠至绒癌发病时间44%3月，67.2%1年，32.8%1年。,临床表现,1.子宫绒癌:阴道出血,最主要症状 产后或流产后,尤其是葡萄胎排出后,出现阴道不规则出血.腹痛 癌侵入子宫壁或子宫积血 子宫增大、穿破子宫或转移灶破裂 急腹症.,临床表现,盆腔肿块 盆腔内转移灶、血肿块、卵巢黄素囊肿等.假孕症状 肿瘤产生的HCG及雌、孕激素,使乳晕、外阴色素沉着,乳房增大,阴道宫颈着色,生殖系统质地变软。,临床表现,2.转移灶表现肺转移灶 因部位而异：侵及支气管咳嗽、血痰、反复咯血阻塞支气管肺不张侵及胸
13、膜胸痛、血胸急性肺阻塞肺动脉高压、呼吸循环功能障碍X-线可见转移结节影,临床表现,阴道转移灶 呈紫色暗红色结节突起,破溃引起出血甚至大出血.脑转移 常继发于肺转移,是绒癌致死的主要原因.临床分3期:瘤栓期脑瘤期脑疝期,猝倒、失明、失语,头痛、呕吐、昏迷,脑疝、死亡,诊断,临床表现:流产、分娩、宫外孕以后出现症状或转移灶,HCG升高绒癌.葡萄胎流产后1年以上绒癌.葡萄胎流产后0.51年内则可能侵蚀性葡萄胎或绒癌,须组织学鉴别.,诊断,HCG测定：是诊断绒癌的最重要手段.一般情况下,-HCG降至正常值的时间如下:葡萄胎清宫后84100天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外
14、孕术后89天.,诊断,血清/脑脊液-HCG比 20/1，脑转移。声像学诊断:B超诊断子宫内病灶.彩色多普勒超声可反映绒癌的血流信号,能进一步提高子宫绒癌诊断的正确性.,诊断,组织学诊断:标本组织中仅有滋养细胞及出血坏死绒癌;可见绒毛排除绒癌(侵蚀性葡萄胎?宫外孕?),鉴别诊断,葡萄胎侵蚀性葡萄胎胎盘部位滋养细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎胎盘残留,2023/2/14,临床分期,高危因素：治疗前HCG10万U/L 病程（从先行妊娠起）6个月,临床分期,临床分期,临床分期,治疗,原则以化疗为主,手术为辅。绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%30%。恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。但手术治
15、疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。,治疗,1.化疗:用药原则:1期单药期期联合化疗期或耐药者EMA-CO方案副反应:骨髓抑制、脱发消化道反应肝功能损害.,2023/2/14,化疗注意的问题：1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的要物5-Fu。ksm疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。Mtx疗效虽好,副作用重,只有在特殊情况下用。5-Fu对肺、生殖道、消化道和泌尿道疗效好,可静滴和局部用。KSM对肺转移较好。MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。,2023/2/14,2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐
16、受量，尤其第一第二疗程更为关键。3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。,2023/2/14,4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5
17、毫克连用5天效果好，副作用轻。,2023/2/14,6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以810天为最适宜。7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。,2023/2/14,8.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固12疗程才可停药观察。有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应
18、及其处理后述。,2023/2/14,二、手术:在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。手术指征 1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血)2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。,2023/2/14,手术范围 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未育者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况
19、应随时紧急手术。,2023/2/14,2023/2/14,2023/2/14,随访,同侵蚀性葡萄胎时间:1次/月1年1次/3月至3年1次/12月至5年1次/2年至终生.内容:同葡萄胎,2023/2/14,胎盘部位滋养细胞肿瘤,2023/2/14,概念,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良,2023/2/14,病理,大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG 和 HPL 阳性,2023/2/1
20、4,临床表现,发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大,2023/2/14,临床表现,仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结,2023/2/14,辅助检查,血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性,2023/2/14,组织学诊断,确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本,2023/2/14,临床分期,可采用FIGO分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶,2023/2/14,处 理,手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,2023/2/14,随 访,同其他滋养细胞肿瘤随访,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,2023/2/14,谢谢,
