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1、护理查房 CCU,Company Logo,病例资料的介绍,内容,CRT-D相关知识,病例资料-一般资料,6床 石某诊断：1、冠心病、陈旧前壁心梗、PCI术后、CRTD 植入术后、心律失常：频发室早、阵发室速、心功能III级、老年退行性心脏瓣膜病、高血压3级（极高危）2、慢性肾功能不全（失代偿期）、肾性贫血、慢性肾脏病(CKD)3期、慢性间质性肾炎3、2型糖尿病4、甲状腺功能减退,病例资料-一般资料,患者男性，76岁，主因“发作性胸痛气促近16年，加重1天”于3月14日收入干一科，因患者心衰较重，15日转入我科治疗。患者入科时，活动后喘憋明显，接心电监测示起搏心律，给予鼻导管吸氧2升/分，置入
2、右侧中心静脉导管，泵入多巴胺2ug/kg/min，并给予抗炎、利尿、扩冠、强心、保肾等治疗。3月21日转入心内科。,病例资料-既往病史,患者缘于1997年11月无明显诱因突发胸痛，伴大汗，持续半小时余难以缓解，以“急性前壁心肌梗死”收住MICU并给予溶栓治疗（具体不详）。患者仍间断胸闷，1998年2月在心内科行PCI术，在前降支安放支架1枚，术后胸痛症状缓解。但逐渐出现活动后气促症状，2010年9月份因“心功能不全，室性心动过速”于我心内科行三腔起搏器（CRTD）植入术。,CRTD相关知识链接,ICD的概述,ICD（Implanted Cadiac Defibrillator)，是临床上治疗持
3、续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。,ICD的适应症,无器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，对其它治疗无效。,伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速,原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效,伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速,非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停,ICD的功能,。,ICD的并发症,感染出血栓
4、塞电极脱位,ICD导致的心律失常不适当的电击,心力衰竭暂时意识丧失,并发症,手术相关并发症,ICD系统相关并发症,基础心脏病相关并发症,CRT的概述,CRT（cardiac resynchronization therapy）是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的基础上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的症状、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。,CRTD,CRTD(cardiac resynchronization and implantable cardioverter-d
5、efibrillator)因为CRTD=CRT+ICD 所以重点是CRT,舒张期,收缩期,正常心脏收缩,部分心衰患者的机械因素,“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降,房室不同步,正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在,左、右心室间收缩不同步,正常人右心室先收缩，左心室
6、后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室 收缩延迟）时，右心室收缩较左 心室收缩延迟,组织多普勒测量左心室内不同步,正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步,左心室收缩同步,左心室收缩不同步,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,CRT的适应证,类,a类,a类,b类,NYNA分级、级，药物控制不佳，窦性心律，LEVF35%，QRS波群时限120ms,房颤患者：NYNA分级、级，药物控制不佳，LEVF35%，QRS波群时限120ms,需频繁心室起搏患者：NYN
7、A分级、级，药物控制不佳，LEVF35%,NYNA分级、级，药物控制不佳，LEVF35%，预计需频繁起搏的起搏器或ICD患者,CRT的组成,由脉冲发生器和电极导线组成，一般需要三根电极导线：一根在左房，一根固定在右室室间隔上，另一根置于冠状窦内。,CRT的植入方法,所有起搏器手术均遵循以下顺序：1、制作囊袋 2、建立静脉入路 3、电极导线的植入和测试 4、连接电极导线和脉冲发生器 5、系统测试 6、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合,Company Logo,CRT的并发症,术中急性左心衰竭、恶性心律失常,冠状静脉窦穿孔、夹层、心包积液,膈肌刺激、跳动,左心室电极导线脱位,交叉感知,切口出血
8、或囊袋血肿与感染,阈值增高,CRT围手术期-术前护理,1、心理护理 实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度。在术前要及时和患者及家属进行沟通，耐心向患者介绍手术过程、手术持续时间、麻醉方式、所需配合，消除患者恐惧、焦虑心理，调整其认知结构并主动配合治疗。,CRT围手术期-术前护理,2、一般护理：(1)完善检查，包括心电图、心脏彩超、常规血液化验.(2)对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、射血分数(LVEF)、6 min步行距离试验等。植入前3 d停用阿司匹林，术前2 d帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便，以适应术后需要。根据医嘱，教会患者自测脉搏；术前1 d作备皮准备，包括双侧颈胸
9、部、腋下手术部位备皮；术前4 h禁食、禁饮、术前一晚使患者有良好的睡眠，情绪紧张者服用安定12片助入睡；床旁常备除颤仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管室前嘱患者排空膀胱。,CRT围手术期-术中护理,患者进入导管室后，护士要做好解释、安慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术中分离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合，告诉其手术的进程。由于CRTD的手术时间长(23 h或更长)，加之患者心功能储备较差，精神紧张致交感神经兴奋，有诱发或加重心衰的可能，故应随时观察病情变化及生命体征的改变，备齐抢救心衰的药物，术中持续吸氧。,CRT围手术期-术后护理,
10、1、心电监护 患者返回病房后需行床边全部导联心电图检查。行心电监护了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，并再次复查心电图并及时处置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及动态心电图(Holter)检查。,CRT围手术期-术后护理,2、卧床与体位 术后患者需卧床4872 h，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位，3天后术侧上肢只能在45度范围内活动，不能过度上举及外展，防止电极脱位。术后6周避免抬举2.5kg的重物。,CRT围手术期-术后护理,3、并
11、发症的观察护理（1）出血和血肿 用500 g沙袋压迫68 h。（2）局部感染和囊袋积液：术后2 d行切口处换药，使用3天抗生素。（3）电极脱位：术后严密心电监护，指导患者卧床休息，正确的肢体活动，防止不恰当的肢体活动致电极脱位。(4)起搏阈值增高：起搏阈值早期升高是由于电极对局部心肌刺激发生炎性水肿所致，随着时间延长3个月后起搏阈值将随之下降。,CRT围手术期-术后护理,4、术后患者饮食健康指导 术后嘱患者进高蛋白、粗纤维、易消化、营养丰富的食物，以促进切口愈合。无糖尿病的患者应多食水果、蔬菜，预防便秘。如患者出现便秘，可遵医嘱给予开塞露灌肠，以免用力排便引起电极脱位。,CRT围手术期-术后护理,5、出院指导和随访（1）嘱患者和家属在CRT植入后1、3、6个月各随访1次。内容为：NYHA心功能分级、ECG、心脏超声、6min步行距离、生活质量及术后起搏器优化等。（2）尽量减少上肢活动，避免电磁干扰。（3）严格按照医嘱用药。（4）随身携带CRT植入卡。（5）保持乐观开朗的情绪，避免恐惧、焦虑心理。,Thank You!,
