带状疱疹的诊治.ppt

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1、眉山市中医医院李睿,带状疱疹的诊断及治疗,急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病,尤其老年人和免疫力降低者好发病。,带状疱疹的发病率随年龄急剧增加儿童或年轻人约1100065岁以上则为4121000美国90以上成年人VZV血清抗体阳性,HZ的发病机制和病理改变,水痘-带状疱疹病毒,脊髓背角感觉神经节,病毒复制（感觉神经节内）,疼痛、感觉异常、感觉迟钝,疱疹性皮损,斑疹、丘疹、疱疹、脓疱,水痘-带状疱疹病毒被激活,皮肤感觉末梢病理改变,潜伏,手术、创伤、放疗、化

2、疗、恶性肿瘤、结核、炎症、免疫缺陷、老年、生活紧张,神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞浸润、纤维变性、坏死,急性带状疱疹常见部位及发病率,宋文阁傅志俭主译：临床疼痛学，2004,带状疱疹发病的最常见原因 老年人 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染 器官移植后 某些疾病应用激素治疗,前驱期,疱疹期,恢复期,后遗症状期,全身和局部感觉异常症状,单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹,疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着,疱疹消退后仍长期遗留疼痛,1-2天疱疹丛、疼痛性囊 状小泡或大疱皮疹,首先出现红色斑丘疹或丘疹,疱疹的特点,35天后变为脓疱，进一步成为脓疱疹和溃疡,12周皮损结痂,疱疹的特点,24周

3、愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着,疱疹的特点,皮疹和疼痛带状疱疹的两个临床特点 疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现 极少数为非典型性疱疹，偶见只有疼痛，无皮疹出现 疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，常见“灼痛”90病人表现有痛觉异常感觉过敏(hyperthesia）感觉迟钝(hypothesia)触诱发痛(dysthesia)异常疼痛(allodynia)。,现代医学诊断标准：根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.皮疹为单侧性。2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。3

4、.可伴有神经痛。,带状疱疹的诊断,1、症状：好发年龄中老年居多，长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见,病程一般为半个月左右。好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱，粟粒至绿豆大小，疱液清亮，严重时可呈血性，或坏死溃疡，皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉疼痛，剧烈难忍，疼痛可发生在皮疹出现前，表现为感觉过敏，轻触诱发疼痛，常持续至皮疹完全消退后，有时可持续数月之久。,2、体征：皮疹初起为皮肤发红，随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹，1-2天后迅速演变成为水泡，水泡沿神经近端发展排列呈带状，数天后，疱壁松弛，疱液混浊，而后逐渐吸收，干痼。愈后遗留暂

5、时性的红斑或色素沉着。头面部皮疹可累及眼角膜，引起病毒性角膜炎。累及膝状神经结可出现面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征，称RamsayHunt综合征。严重病例可伴高热、肺炎、病毒性脑炎等。,中医诊断标准,1、肝经郁热证：皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦燥易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。2、脾虚湿蕴证：颜色较淡，疼痛不显，疱壁松弛，口不渴，食少腹胀，大便时溏，舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。3、气滞血瘀证：皮疹减轻或消退后局部疼痛不止，放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间。舌质暗，苔白，脉弦细。,病因病机,病因：本病因情志内伤、脾湿郁久、湿热

6、内蕴、外感毒邪而发病。病机：由于情志内伤，干起郁结，久而化火，肝经火毒蕴结，夹风邪上窜头面而发；或夹湿邪下注，发于阴部及下肢；火毒炽盛者多发于躯干。年老体弱者，常因血虚肝旺，湿热毒蕴，导致气血凝滞，经络阻塞不通，以致疼痛剧烈，病程迁延。本病初期以湿热火毒为主，后期是正虚血瘀夹湿邪为患。,临床分型,肝经郁热证：主症：局部皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛,疼痛剧烈，口苦咽干、口渴。次症：烦燥易怒，大便干或小便黄。体征：舌质红，舌苔簿黄或黄厚，脉弦滑数。,脾虚湿蕴证：主症：皮疹颜色较淡，疱壁松弛，疼痛略轻。次症：口不渴或渴而不欲饮，不思饮食，食后腹胀，大便时涯，女性常见白带多。体征：舌质淡，舌苔白或白腻

7、，脉沉缓或滑。,气滞血瘀证：主证：放射到附近部位，痛不可忍，坐卧不安，重者可持续数月或更长时间。体征：舌质暗，苔白，脉弦细。,鉴别诊断,热疮：多发生于皮肤黏膜交界处，皮疹为针头大小到绿豆大小的水疱，常为一群，1周左右痊愈，但易复发。,患者男性，62岁，因“右腰部疼痛5天”来门诊就诊。5天前因感冒后出现右腰部疼痛，为皮肤针刺样痛，触摸及衣服摩檫后加重。PE：一般可，心肺腹（一）。右腰部皮肤无红肿，无皮损，触痛，痛觉范围沿T12-L1节段性分布，VAS评分5-6分。,典型病案,入院后第二日患者腰部出现成簇疱疹，颜色鲜红，沿T12-L1节段单侧呈带状分布,诊断：急性带状疱疹,促进疱疹愈合 缩短病程

8、缓解疼痛 预防并发症,带状疱疹的治疗原则,抗病毒,抗炎,辅助治疗,局部治疗,镇痛,急性带状疱疹的治疗措施,阿昔洛韦泛昔洛韦万乃洛韦,类固醇老年（）老年（）,NSAIDs,阿片类NSAIDs,神经阻滞,阿昔洛韦软膏等,抗抑郁药抗癫痫药,保护皮肤,西医治疗,1、抗病毒剂阿昔洛韦：儿童3-6mg/kg，每日5次,成人200-800mg,每日5次，口服，疗程7-10天或静脉点滴，每次5mg/kg，每日3次，疗程7-10天。伐昔洛韦：口服片剂，每日600mg，分二次饭前口服。更昔洛韦：静滴每日5-10mg/kg，分2-3次连用，14-21d为一疗程。也可使用维持量，每次5.0 mg/kg,一般一周用药5

9、-7d。,2、止痛药物（1）非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药，如消炎痛片 25mg tid，布洛芬胶囊 200mg tid，多塞平片 25mg tid。（2）卡马西平，亦可有良好的止痛效果，口服初始剂量为一次100mg bid，第2日起，隔日增加100-200mg，直至疼痛缓解，维持量为一日400-800mg，分次服用，一日最高剂量不超过1200mg。（3）曲马多口服，一次50100mg，必要时可重复。日剂量不超过400mg，本药有具有轻度的耐药性和依赖性，不宜长期使用。（4）加巴喷丁胶囊口服给药，第1日一次300mg qd，或一次100mg tid,第2日一次300mg bid，或一次200m

10、g tid。从第3日起，一次300mg tid。此后，剂量随临床疗效进行调整，常用量为一日900-1800mg，不宜超过2400mg，该药首次给药宜在睡前服用，以减少头晕、嗜睡等不良反应，且服药后不宜驾驶车辆或操作机器，该药的停药或治疗方案的调整均需逐渐进行，时间不宜短于1周。,（5）普瑞巴林胶囊口服给药，推荐剂量为每次75或150 mg，每日2次；或者每次50mg或100 mg，每日三次。起始剂量可为每次75mg，每日2次；或者每次50mg，每日三次。可在一周内根据疗效及耐受性增加至每次150 mg，每日2次。主要经肾脏排泄清除，肾功能减退的患者应调整剂量。推荐剂量适用于肌酐清除率60ml/

11、分的患者。服用本品300 mg/日，2至4周后疼痛未得到充分缓解的患者，如可耐受本品，可增至每次300 mg，每日2次，或每次200mg，每日3次（600 mg/日）。由于不良反应呈剂量依赖性，且不良反应可导致更高的停药率，剂量超过300mg/日仅应用于耐受300 mg/日剂量的持续性疼痛患者。,3、营养神经药口服甲钴胺片0.5mg tid或口服维生素B1片 20mg tid，肌注维生素B12 0.5mg qd，用药时间视病情定。4、糖皮质激素泼尼松：目前多认为病程在7天内者及早合理应用效果好。泼尼松30mg/d,一般为7-10天。5、免疫调节剂胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定

12、。,6、局部药物炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂，如外用阿昔洛韦软膏、红霉素软膏、扶他林乳膏等，用药时间视病情而定。7、抗生素如合并疱疹区皮肤感染，必要时考虑使用，按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。,中医治疗,（一）辩证论治治疗原则：止痛、抗病毒、消炎，局部对症治疗和防止继发感染。1、肝经郁热证 治法：清热泻火，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g 栀子10g 黄芩10g 生地 10g 板蓝根15g 大青叶15g 车前子10g（包煎）泽泻10g 元胡10g 生甘草6g,2、脾虚湿蕴证 治法：健脾利湿，解毒止痛。方药：除湿胃苓汤加减。白术10g 茯苓15

13、g 陈皮10g 厚朴10g 泽泻10g 滑石30g（先煎）大青叶15g 板蓝根15g 元胡10g 生甘草6g,3、气滞血瘀证治法：疏肝行气、活血止痛。方药：柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。赤芍15g 白芍15g 当归10g 柴胡10g 薄荷3g（后下）桃仁10g 红花10g 元胡10g 双花藤15g 陈皮10g 炙甘草6g,（二）其他外治法：（1）生大黄、川黄柏、川黄连各30g，制乳香、制没药各5g。上药共研为细末，加适量浓茶水，调成糊状外敷患处。（2）七叶一枝花鲜块茎捣烂涂患处，一般半小时后热减痛止，多次外用有助疱疹消退。1-2次疱疹可消退。（3）鲜马齿苋12g洗净，捣烂成糊状敷患处，每日换药2

14、次。（4）大黄30g，黄柏30g，飞滑石21g，青黛60g，冰片5g，甘草10g。共研细末后混匀，加凡士林调膏备用，外敷患处。,物理治疗,（1）穴位超激光照射：主穴：分2组。1、阿是穴；2、神经根出孔处。配穴：支沟、太冲。（阿是穴位置：皮损区取穴）。治法：1）用超级光广探头照射疱疹处，一日一次，一次12分钟。2）用超级光细探头照射疱疹相应神经根出孔处，探头与脊柱呈30夹角，探头斜向解剖位置上方，一日一次，一次12分钟。,（2）灸法治疗：主穴：阿是穴。治法：艾炷灸：于阿是穴之二处(一处为先发之疱疹，一处为疱疹密集处)各置一麦粒大之艾炷，点燃后，觉灸痛即吹去未燃尽之艾炷。再以同样的方法，延伸至远端

15、疱疹密集处各灸一壮。1次即可，如不愈，隔5天再灸1次。艾条灸：取艾条，点燃一端后熏灸阿是穴。其熏灸方法有三种：一为用2支艾条同时作广泛性回旋灸，以病人感觉灼烫但能耐受为度，灸治时间据皮损面积大小酌情掌握，一般约30分钟。二为用1支艾条在阿是穴均匀缓慢地向左右上下回旋移动。应注意艾火应集中于疱疹顶部，以有灼热麻苏苏的特殊感觉沿肋间隙或经脉循行路线感传为佳。三为“围灸法”，用艾条在病损处由中心向周围围灸，直灸至局部潮红，患者自觉舒适，不知痛为度，通常需时3040分钟。上述三法，可任选用，每日1次，47次为一疗程。,（3）拔罐：主穴：阿是穴治法：令病人选好体位，然后充分暴露病灶区。用闪火法，先在皮损

16、两端吸拔，接著沿带状分布，将罐依次拔在疱疹密集簇拥之处。罐具大小，依部位而选，但必须拔紧。如松弛不紧者，一定要重新吸拔。罐数，按病灶范围而定，以排满为度，留罐约10分钟，留罐期间，如罐内出现水泡，不必介意，拔罐后如有破溃者，外涂龙胆紫药水，一般每日一次，直至痊愈。,（4）皮肤针叩刺：取穴：主穴取距病灶边缘1厘米之环状区。治法：先依皮损所在部位和范围，定环状区大小，然后，以较强手法叩刺环周线，皮肤针针尖方向与皮肤表面垂直，针尖接触皮面应短暂(约每秒2次)，针间距离0.51.0厘米左右。每条刺激线连叩三遍，每日1次。注意不可叩刺病灶，以防感染。,（5）电针治疗：主穴：阿是穴、夹脊穴、支沟、阳陵泉。

17、配穴：腰以上病灶：曲池、合谷、外关；腰以下病灶：三阴交、太冲、血海。阿是穴位置：系指皮损周围(约离疱疹0.51寸处)。夹脊穴位置：取与皮损相应之夹脊穴。治法：针刺取穴合谷（双侧）、支沟、阳陵泉（均用患侧），局部病灶采用围针，以病损大小决定围针多少，最多15根，最少4根，离疱疹0.5寸处呈15度角刺入，均用泻法。取穴内关、阳陵泉、足三里局部周围卧针平刺，留针30分钟，每日1次；若后遗症持续疼痛不止者加支沟，每次留针带电20分钟，每日1次。,（6）耳穴治疗：主穴：肺、敏感点。配穴：皮质下、内分泌、交感、肾上腺。敏感点位置：指耳廓上，与病灶相应位压痛明显处。治法：取主穴，配穴据症情酌取12穴，取中药

18、王不留行籽，贴于耳穴处，嘱患者每日按压刺激耳穴处3-5次，每次刺激时间10分钟，可左右双耳交替进行治疗，隔3-5天换一次耳穴药物。,带状疱疹后神经痛的诊疗,带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变,带状疱疹后神经痛的临床诊断标准：,有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 疱疹消失后仍遗留疼痛持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后,再出现疼痛,HZ 年发病率约为125/10万80岁以上老年人HZ发病率为5-10,HZ患者约有10%并发PHN

19、，60岁以上患者有50-75%并发PHN,发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛,PHN的疼痛特征,痛觉过敏Hyperalgesia,自发性痛Spontaneous pain,触诱发痛Allodynia,治疗目标 1.缓解疼痛异常痛和痛觉过敏等 2.减轻精神症状 3.改善睡眠 4.提高生活质量自信、自理,PHN治疗模式,一线,抗癫痫三环类药,增量,增量,阿片类药,神经阻滞，神经电刺激,NSAIDs物理治疗局部用药TENS心理治疗,手术治疗,神经毁损,二线,三线,四线,五线,局部或区域性神经阻滞，包括躯体和交感神经阻滞，尤其是持

20、续硬膜外阻滞或交感神经阻滞对预防急性带状疱疹期间的中枢敏化和末梢敏化可能有一定作用，进而预防PHN的发生。,1.PHN治疗的主要口服药物,镇痛药：曲马多、氧可酮控释片、吗啡控释片、芬太尼透皮贴 抗抑郁药：阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪、帕罗西汀 抗癫痫药：加巴喷丁、卡马西平、丙戊酸钠、双丙戊酸纳,2.新的抗癫痫药-加巴喷丁（gabapentin,neurontin,1氨甲基环乙酮羧酸)开创PHN治疗新纪元！,化学结构与神经递质-氨基丁酸（GABA）相似。作用机制仍未清楚，可能存在多种途径，包括抑制 受损神经元的异位放电，逆转NP的异常性疼痛和痛 觉过敏。缓解PHN的异常痛、烧灼痛疗效显著。用量

21、与用法：200mg-600mg，口服，tid，最大剂 量范围3600mg/d。PHN的一线药物 副作用:嗜睡，眩晕，无力,3.局部治疗 5利多卡因贴剂。缓解异常痛疗效显著。机制：可能是阻滞神经元钠通道。盐酸可乐定油膏。前列腺素E1凡士林油膏。阿司匹林乙醚（或氯仿）。辣椒素。,神经阻滞疗法NB疗法有一定效果。疼痛三个月以上者疗效差。皮损区浸润疗效肯定。椎旁阻滞或椎间孔注射疗效显著。硬膜外注射类固醇有效,PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难，应以生物心理社会学模式个体化治疗，即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,带状疱疹后遗神经痛的物理治疗,1、温针治疗：用0.3 X 50 规格的针灸针取痛点为穴及肾俞、足三里、关元、气海等穴，得气后在针柄上加长约1cm艾条，点燃致艾条完全燃尽后取针，一日一次。,2、火疗治疗：选择患者疼痛明显的部位，以药酒作为耦合剂，用手反复擦拭致局部发热后，再用湿毛巾盖于痛处，在湿毛巾上均匀倒上药酒后用火点燃，直到患者感觉局部发烫致不能忍受时将火扑灭，如此反复致局部潮红后即停止治疗，一日一次。,