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1、第廿三章 危重病人的镇痛镇静治疗,2023/2/14,痛镇静治疗是重症加强治疗病房的基本治疗。其狭义定义特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。,2023/2/14,ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中！,2023/2/14,50的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆,70以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动,镇痛与镇静是ICU基本治疗组成,4,2023/2/14,疼痛-自身伤病、气管及其它各种插管、长期卧床、保护性制动环境-灯光长明，昼夜不分，各种噪音、睡眠剥夺、邻床病人的抢救或去世忧虑-疾病预后、死亡恐惧、费用、对家人的思念与担心,2023/
2、2/14,产生不良情绪的原因,患者的心理因素：与家人隔离，孤独无助病情危重，手术重大担心预后死亡患者造成的负面影响,2023/2/14,产生不良情绪的原因,患者的环境因素：监护设备的警报声抢救其他病人的声音紧张的工作气氛明亮的照明光线等,2023/2/14,产生不良情绪的原因,疼痛和肢体约束因素：监护仪的导线各种静脉动脉管道引流管胃管和导尿管肢体活动受限制,2023/2/14,四肢约束,2023/2/14,ICU患者高度应激状态的不良后果,应激源身体不适心理不适,应激反应焦虑、躁动自行拔管伤口裂开血压升高心律失常心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗,2023/2/14,ICU不良经历可加重病情,11
3、,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,APACHE II评分,P0.05,2023/2/14,ICU不良经历可影响病人预后,12,中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7,2023/2/14,ICU患者镇痛镇静的目的,消除焦虑和紧张增加镇痛效果帮助睡眠增加病人对气管插管和机械通气的耐受允许有创伤性治疗监测操作的开展消除不良的记忆，减轻痛苦减轻机体应激反应，保护脏器的功能,2023/2/14,恰当镇静缩短机械通气天数,days,2023/2/14,镇静是ICU治疗最基本的环节,15,2023/2/14,镇静应作为ICU病人的常规治疗,16,2023/2/14,重症患
4、者镇痛镇静治疗指征,1疼痛 2焦虑 3躁动 4谵妄 5睡眠障碍,2023/2/14,相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU患者的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害；为此，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。,2023/2/14,舒适与安全,危重病医生的追求与目标,2023/2/14,疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,2023/2/14,疼痛评估,疼痛：因损伤、炎症刺激或情感痛苦而产生的一种不适的感觉。,2023/2/14,睡眠不足、疲劳、定向力
5、障碍、躁动。心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。,疼痛的影响,2023/2/14,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。,2023/2/14,从疼痛最轻到最强的顺序设定0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，让患者根据自己的疼痛感受选择不同分值来量化疼痛程度。有赖于医、护人员与患者的良好沟通,语言评分法(Verbal rating scale,VRS),2023/2/14,视觉模拟法(Visua
6、l analog scale,VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。,2023/2/14,数字评分法(Numeric rating scale,NRS),一条从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛,2023/2/14,面部表情评分法（Faces Pain Scale,FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度,2023/2/14,疼痛评价尺,2023/2/14,术后疼痛评分法(Pr
7、ince-Henry 评分法),用于胸腹部手术后疼痛评估，从0-4分共分为5级。对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练其用5个手指来表达自己从04的选择。,2023/2/14,镇静评估,2023/2/14,2023/2/14,谵妄评估,2023/2/14,2023/2/14,镇痛镇静治疗的方法与药物选择,2023/2/14,镇痛镇静治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能以非药物手段祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在已祛除疼痛因素的基础之上帮助患者
8、克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。,2023/2/14,镇静、镇痛药物的选择,2023/2/14,2023/2/14,镇痛治疗,2023/2/14,Pharmacologic Agents Currently Used for ICU Sedation,Opioids 阿片类,Morphine 吗啡Fentanyl芬太尼,Lorazepam氯硝安定Midzolam 咪唑安定,Propofol异丙酚,Benzodiazepines苯二氮卓类,Sedative/hypnotics镇静催眠类,2023/2/14,临床常用镇痛药,1阿片类镇痛药（1）吗啡（2）芬太尼（3）瑞芬太尼（4）舒芬太尼（5
9、）哌替啶2非阿片类中枢性镇痛药3非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDS)4局部麻醉药物,2023/2/14,2023/2/14,2023/2/14,镇静治疗,2023/2/14,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(propofol)。,2023/2/14,ICU常用镇静药物的药理,2023/2/14,异丙酚（Propofol）,Advantages镇静Sedation催眠Hypnosis缓解焦
10、虑Anxiolysis遗忘Amnesia肌松Muscle relaxation降低颅内压ICP降低代谢CMRO2解除气道痉挛Relief of bronchospasm,Limitations 收缩力下降Decreased contractility 无镇痛作用Lack of analgesic effect呼吸抑制Respiratory depression低血压Hypotension高脂血症Hypertriglyceridemia防腐剂问题Preservative issues代酸Acidosis潜在相关性导管感染Potential of infection necessitates ne
11、ed for regular changing of lines 费用cost,2023/2/14,ICU常用镇静药物剂量,2023/2/14,为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注(宜在白天进行)，以评估患者的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但患者清醒期须严密监测测和护理，以防止患者自行拔除气管插管或其他装置,2023/2/14,推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）。氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效：首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复
12、一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量。静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。,谵妄治疗,2023/2/14,氟哌啶醇的副作用,QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)。累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更易出现。引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关。治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实。,2023/2/14,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,2023/
13、2/14,镇痛镇静治疗对患者各器官功能的影响是ICU医生必须重视的问题之一。在实施镇痛镇静治疗过程中应对患者进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,2023/2/14,镇静/镇痛安全/舒适,2023/2/14,一、呼吸功能,呼吸抑制深度镇静还可导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道分泌物清除，增加肺部感染机会。不适当的长期过度镇静治疗可导致气管插管拔管延迟，ICU住院时间延长，患者治疗费用增高。,2023/2/14,镇痛镇静治疗期间呼吸功能监测,呼吸频率、幅度、节律、呼吸周期比和呼吸形式，脉搏氧饱和度，呼气末二氧化碳分压，动脉血氧分压和二氧化碳分压
14、，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等。,2023/2/14,不足：躁动，增加护理工作量；意外翻动；意 外拔管风险高；过度吞咽导致喉头水肿过度 抑制胃肠蠕动导致消化道出血风险增加；抑制心血管系统,镇静深度维持Ramsys评分3-4级,2023/2/14,镇静过量Cost of Oversedation,难以准确地观察检查病人需要较昂贵的影象和其它试验检查可能贻误治疗时机延长机械通气时间延长ICU住院时间,2023/2/14,镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。原因：交感抑制、血管阻力降低、心肌抑制、心律失常。处理：液体复苏治疗或适量的血管活性药可迅速纠正低血压。,20
15、23/2/14,镇痛镇静治疗期间循环功能监测,监测血压(有创血压或无创血压)、中心静脉压、心率和心律适当进行液体复苏治疗，力求维持血流动力学平稳必要时应给予血管活性药物接受氟哌啶醇治疗时定期复查标准导联心电图,2023/2/14,镇痛镇静治疗对神经肌肉功能的影响,1阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，并且在一些患者中可以引起幻觉，加重烦躁。2芬太尼快速静脉注射可引起胸、腹壁肌肉强直。3哌替啶大剂量使用时，可导致神经兴奋症状(如欣快、谵妄、震颤、抽搐)。4苯二氮草类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。5丁酰苯类药物易引起锥体外系反应，此与氟哌啶醇的一种活性代谢产物有关，多见于少年儿童，氟哌啶醇较氟哌利多常见，苯二氮革类药物能有效控制锥体外系症状。6丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO：)，此种镇静剂对颅内压升高患者有利，对脑缺血患者需加强监测，慎重应用。,2023/2/14,其他系统功能监测,消化功能代谢功能肾功能 凝血功能,
