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1、如何选择抗心律失常药物提高ICD抗室性心律失常效果,北京医院杨杰孚,内容,ICD术后发生室性心律失常的原因ICD术后抗心律失常药物的使用纠正诱发因素合理选用抗心律失常药物,ICD术后心律失常发生的原因,基础疾病的存在心功能恶化药物的使用如利尿剂的使用导致电解质紊乱植入器械本身导致的心理因素的影响,ICD术后心律失常发生的原因,交感神经活性增加：诱发电活动异常加重病态心肌复极离散加重细胞外钾转移，造成低钾复极离散增加ICa-L和细胞内钙超载,诱发触发活性诱发或加重心肌缺血及心力衰竭,ICD术后AAD使用的意义,抑制心律失常的发生尤其是室性心律失常使原有心律失常的频率减慢增加ATP治疗减少ICD放
2、电延长ICD使用寿命改善患者生活质量,首先纠正心律失常诱发因素:-电解质紊乱,尤其是低血钾与低血镁：利尿剂的使用：排出增加消化道淤血：吸收降低RAAS系统激活：醛固酮增加排镁洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收,低钾血症时心电图表现,ECG改变U波增高T波振幅降低、平坦或倒置ST段下移,低钾及低镁血与心律失常,常见室性心律失常室性早搏：最常见严重低钾及低镁可诱发恶性室性心律失常 尖端扭转型室速、室颤,患者男性、61岁、MI后合并心力衰竭及室性心律失常,静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失立即电复律,为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？,患者为尖端扭转VT为胺碘酮禁忌症药物治疗首选镁剂可同时补充钾盐
3、血钾维持血钾在在4.5-5.5mM/L,无室速是ECG:QT间期=610ms,该患者室性心律失常的治疗：补充镁盐,镁剂的使用：不主张常规使用主要适应性：急性快速性室性心律失常当常规治疗改善缺血无效多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂方法：紧急情况：25%硫酸镁10ml稀释后静脉缓推，之后2.5-4g入500ml液点滴不紧急：门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴之后口服：2-4片，3次/日,内容,ICD术后发生室性心律失常的原因ICD术后抗心律失常药物的使用纠正诱发因素合理选用抗心律失常药物,ICD术后ADD的使用Vaughan-William 分类,ICD术后ADD的使用,I类长期使用增
4、加死亡率：逐渐淡出临床II类：受体阻断剂唯一证实降低死亡率III类药物胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔IV类钙离子拮抗剂,心电图特点：发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变；常见Q-T延长0.5，U波显著；常见R-on-T现象。,奎尼丁诱发尖端扭转型室速,交 感 激 活,b1 受 体,b2 受 体,a1 受 体,心肌细胞死亡心肌纤维化细胞凋亡心室肥厚,MetoprololBisoprolol,Propranolol,Cavidelor,ICD术后抗心律失常药物的应用受体阻滞剂（1）,心室重构心律失常,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类-高度心脏选择性的 1-受体阻滞剂（meto
5、prolol bisoprolol atenolol）-非心脏选择性的-受体阻滞剂(propranolol sotalol)-兼有、-受体阻滞剂(carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的差异及如何选用？,三种主要差异-心脏选择性（1）-脂溶性-内在拟交感活性（ISA）这些差异可表达为死亡率的高低-临床选用：亲脂性/心脏选择性/无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死,抗心律失常药物的应用受体阻滞剂（1）,如何使用急性期：静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注稳定后美托洛尔12.5m
6、g 2次/d,逐渐增加到最大耐受量,抗心律失常药物的应用受体阻滞剂（1）,抑制室性心律失常改善预后预防猝死是目前唯一证实能够降低死亡率的抗心律失常药物,ICD术后抗心律失常药物的选用胺碘酮（2）,多重的抗心律失常作用拮抗交感神经/弱受体阻滞剂作用弱Ib 类抗心律失常药物作用III类抗心律失常药物作用弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓,ICD术后如何使用胺碘酮？,1、ICD除颤后仍发作室颤或无脉室速：300 mg(或5mgkg)静脉注射（以5葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤如仍无效可于10
7、一15 min后重复追加胺碘酮150 mg(或25 mg,kg)，用法同前 室颤转复后：在初始6 h以内以1 mgmin速度给药；随后18 h以05 mgmin速度给药,ICD术后如何使用胺碘酮？,2、ATP治疗或电复律后仍反复发作持续性室速：血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速：首剂静脉150 mg，用5葡萄糖稀释后推注10 min首剂用药1015 min后如无效可重复静脉150 mg此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。联合使用受体阻断剂,ICD术后如何使用胺碘酮？,3、长期使用减少室性心律失常的发生负荷量：600 mg/d,共7 d/400 mg共7 d维持量：一般200-300
8、mgd，女性或低体重者可减至200d维持 可与受体阻断剂联合使用,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,注意监测长期使用胺碘酮的副作用,与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱类似；不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短（13-19h）服用剂量大：400mg,BID,ICD术后决奈达龙的使用（3）,Cheng JWM.Am J Health-Syst Pharm.2010.67:S26Dobrev D,
9、et al.Lancet.2010;375:1212,临床研究显示疗效并不优于胺碘酮副作用小，作用也小可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者但心衰患者是禁忌症由于ICD患者多数合并心衰，因此该药的使用有限,ICD术后决奈达龙的使用的局限性,药理作用非选择性受体阻断剂+动作电位延长抗心律失常作用主要与动作电位延长相关临床适应症年轻患者心功能良好冠心病患者长期使用不改善预后负性肌力致心律失常作用,抗心律失常药物索他洛尔（4）,ICD术后钙离子拮抗剂的使用（5）,主要针对冠状动脉痉挛诱发的室性心律失常如何选用非二氢吡啶类如地尔硫卓：使用到最大耐受量,ICD术后钙离子拮抗剂的使用,男性，53岁发作性
10、胸闷胸痛5年，近三天晕厥3次入院，晕厥前有明显胸痛，均发生在晚上或安静时。既往诊断有冠心病，高血压,晕厥前均有胸痛，ECG示、avF导联ST段弓背抬高，心率减慢，55bpm,但心肌酶正常,晕厥时监测记录心电图如下：,如何诊断及治疗？,冠状动脉造影：正常诊断考虑为冠状动脉痉挛急性心肌缺血多形性室速晕厥治疗：加强扩冠及解痉挛药物硝酸盐药物；降脂药物；钙离子拮抗剂；阿司匹林片等胺碘酮：静脉口服,药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙）发作前明显胸痛，ECG示心率减慢（窦缓），下壁导联ST段抬高,药物治疗效果差后植入双腔ICD,胸痛发作时心率逐渐减慢心房起搏,胸痛持续，缺血不断加重：下壁导
11、联ST抬高，T波倒置,胸痛发作心率减慢持续性起搏，下壁导联ST段抬高，但无VT发生,缺血加重：下壁导联ST弓背抬高，无室速发生,5分钟后胸痛消失：下壁导联ST抬高逐渐恢复正常,随访,仍有胸痛发生，但程度明显减轻无头晕、黑蒙及晕厥双腔ICD无放电每次胸痛仍有心动过缓及下壁导联ST段抬高胸痛时持续性起搏无VT,小结,本例为典型冠状动脉痉挛诱发VT/VF，但：冠状动脉痉挛诱发VT/VF通常发生在前降支（LAD）广泛前壁心肌缺血引起VT/VF晕厥猝死此患者少见：常发生在夜间及安静时为右冠状动脉痉挛（II III avf导联ST段抬高）下壁缺血心动过缓 VT/VF痉挛发生在什么部位？推测在开口处：引起窦房结动脉缺血窦缓单个室早R on T诱发多形性室速晕厥,本例小结,治疗药物治疗：加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽90mg,2次/d）不适合受体阻断剂适当补充钾镁（即使血钾正常也用）ICD必须使用双腔ICD适当增加起搏频率,ICD术后ADD的使用：总结,首先纠正诱发因素尤其是电解质紊乱抗心律失常药物的选用受体阻断剂：唯一能降低死亡率的药物胺碘酮：抑制室性心律失常效果最好决奈达隆及索他洛尔：不宜用于心衰患者钙离子拮抗剂：主要用于冠状动脉痉挛诱发的心律失常,THANK YOU,
