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1、中国痴呆与认知障碍诊治指南,2010.10,中国痴呆与认知障碍诊治指南写作组,目录和梗概,1.前言2.痴呆诊断2.1 痴呆概述2.1.1 痴呆定义2.1.2 痴呆分型2.1.3 老年期痴呆临床诊断和鉴别诊断思路与步骤2.1.4 痴呆诊断现状及对策2.1.5 诊断标准2.1.6 诊断标准的应用与比较2.1.7 诊断标准推荐,目录和梗概 Cont.,2.2 病史2.3 体格检查2.4 认知评估2.4.1 总体认知功能 2.4.2 记忆力2.4.3 执行功能2.4.4 工具性能力2.5 精神和行为症状的评估2.6 日常能力的评估2.7 伴随疾病的评估,目录和梗概 Cont.,2.8 体液检测2.8.
2、1 血液和尿液检查2.8.2 CSF检查2.9 影像学检查2.9.1 CT2.9.2 MRI 2.9.3 PET和SPECT2.9.4 超声 2.10 电生理检查（诱发电位、脑电等）2.10.1 脑电图（EEG）2.10.2 诱发电位和事件相关电位（EP和ERP）2.11 基因检测2.12 其他检查,目录和梗概 Cont.,2.8 体液检测2.8.1 血液和尿液检查2.8.2 CSF检查2.9 影像学检查2.9.1 CT2.9.2 MRI 2.9.3 PET和SPECT2.9.4 超声 2.10 电生理检查（诱发电位、脑电等）2.10.1 脑电图（EEG）2.10.2 诱发电位和事件相关电位（
3、EP和ERP）2.11 基因检测2.12 其他检查,目录和梗概 Cont.,3 治疗3.1 阿尔茨海默病治疗3.1.1 胆碱酯酶抑制剂3.1.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂3.1.3 中药干预3.1.4 其他药物和干预,目录和梗概 Cont.,3.2 血管性痴呆的治疗3.2.1 胆碱酯酶抑制剂3.2.2 兴奋性氨基酸受体拮抗剂3.2.3 抗血小板聚集和其他药物3.3 帕金森病痴呆和路易体痴呆的治疗3.3.1 药物治疗3.3.2 非药物治疗,目录和梗概 Cont.,3.4 胆碱酯酶抑制剂和兴奋性氨基酸受体拮抗剂疗效监测3.5 其他痴呆类型的治疗3.5.1 额颞叶痴呆(Pick 病)3.5.2 克-雅
4、病性痴呆3.5.3 亨廷顿病性痴呆3.5.4 人类免疫缺陷病毒病性痴呆3.5.5 正常颅压脑积水3.5.6 肝豆状核变性3.5.7 麻痹性痴呆3.5.8 其它特定疾病的痴呆3.6 痴呆精神行为症状的治疗3.6.1 抗精神病药3.6.2 抗抑郁药3.6.3 抗焦虑药,目录和梗概 Cont.,4 护理4.1 痴呆患者的护理评估4.2 痴呆患者的护理原则4.3 早期痴呆患者的护理4.4 中期痴呆患者的护理4.5 晚期痴呆患者的护理5 照料者咨询和支持5.1 痴呆照护指导5.2 照料者定期的健康检查5.3 照料者支持,目录和梗概 Cont.,6 痴呆中的伦理与法律问题6.1 痴呆的伦理问题6.1.1
5、诊断告知6.1.2 患者意愿6.1.3 生活质量6.2 痴呆的法律问题6.2.1 患者的能力6.2.2 监护人6.2.3 驾驶问题,目录和梗概 Cont.,7 MCI诊断和治疗7.1 MCI诊断标准和诊断流程7.2 病史7.3 体格检查7.4 神经心理评估7.4.1 认知功能评估7.4.2 日常和社会能力的评估7.4.3 精神和行为症状的评估,目录和梗概 Cont.,7 MCI诊断和治疗7.1 MCI诊断标准和诊断流程7.2 病史7.3 体格检查7.4 神经心理评估7.4.1 认知功能评估7.4.2 日常和社会能力的评估7.4.3 精神和行为症状的评估,目录和梗概 Cont.,7.5 体液检测
6、7.5.1 血液检测7.5.2 CSF检测7.6 影像学检查7.6.1 CT和MRI7.6.2 PET和SPECT7.7 电生理检查（诱发电位、脑电等）7.8 治疗7.8.1 识别及控制危险因素7.8.2 MCI的治疗8 总结,撰写原则,本指南以国内外近期循证医学研究结果为依据，专家组参考2009年12月以前发表的痴呆相关的临床研究、荟萃分析、系统性综述，和其他以循证医学为依据的指南如：2007年欧洲神经科学联合会（European Federation of Neurological Societies，EFNS）、美国精神科协会（American Psychological Associa
7、tion，APA）及2008年 美国内科学会（American College of Physicians，ACP）公布的痴呆指南内容。,证据和推荐级别,指南根据EFNS证据判定原则，划分为不同的等级（I、II、III和 IV级），然后依据证据级别确定证据“推荐级别”（A、B和C级）。当重要问题不能符合最低证据级别时，专家组根据经验讨论提出“专家共识”观点。,MCI诊断和治疗,MCI诊断标准和诊断流程轻度认知障碍（mild cognitive impairment,MCI）是指患者有记忆或认知损害，但对日常能力无明显影响，未达到痴呆的程度，是介于正常衰老和痴呆的中间状态。MCI是痴呆的高危人群
8、，发展成痴呆的危险性是正常老人的10倍，部分患者是痴呆的前期阶段。,MCI分类：,（1）根据认知域损害：遗忘型MCI（amnestic MCI,aMCI）和非遗忘型MCI（non-amnestic MCI），前者存在记忆损害，后者存在其他认知域损害，记忆力保留。根据累及认知域的多少,2者均可进一步分为单一认知域损害型（MCI single domain）和多认知域损害型（MCI multiple domain）。,（2）根据病因分类：,所有缓慢起病的痴呆在临床症状达到痴呆前均可引起MCI，如阿尔茨海默病、脑小血管病、路易体病、额颞叶变性等。另外，一些疾病可能导致持久的轻度认知障碍，如脑外伤、脑
9、炎、营养缺乏等。所以，导致MCI的原因众多。,MCI的诊断标准,MCI：（1）认知功能下降：主诉或知情者报告的认知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和 客观检查证实认知功能较以往减退。（2）日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。aMCI：（1）主诉主要为记忆障碍；（2）有记忆减退的客观证据（记忆下降程度低于年龄和文化匹配对照的1.5个标准差以上）；（3）一般认知功能正常；（4）日常生活能力保留；（5）没有足够的损害诊断为痴呆。,MCI的诊断流程MCI是一种症状性诊断，是多种原因导致的综合征。MCI的诊断应遵循以下流程：（1）首先，依据患者的认知功能和生活能力（最好有神经心
10、理学证实），根据诊断标准作出是否MCI的诊断。（2）第二步，如果是MCI，进行初步分类，如遗忘型MCI和非遗忘型MCI、单一认知域损害型和多认知域损害型等。（3）最后，结合MCI的起病和发展情况、认知损害特征，有或无神经系统原发疾病、精神疾病（或应激事件）或系统性疾病的病史和体征，作出MCI的病因学诊断。【推荐】应当依据国际标准对MCI进行诊断（专家共识）。对MCI的诊断应当包括是否MCI及其病因诊断（专家共识）。,血管性认知障碍Vascular cognitive impairment,The prevention of progression of VCI is analogous to
11、secondary prevention,primary prevention requires the recognition of the presence of risk factors in a susceptible host.,Bowler JV.Vascular Cognitive Impairment.Neurol Neurosurg Psychiatry.2005;76(Suppl V):v35v44.,表1 VCI的临床-病理-病因分类(VCI subtypes),VCI的分型诊断标准一、VCI的诊断（一）VCI的诊断需具备以下3个核心要素：1认知损害：主诉或知情者报告的认
12、知损害，而且客观检查有认知损害的证据；或/和客观检查证实认知功能较以往减退。2血管因素：包括血管危险因素、卒中病史、神经系统局灶体征、影像学显示的脑血管病证据。以上血管因素不一定同时具备。3.认知障碍与血管因素有因果关系：通过询问病史、体格检查、实验室和影像学检查除外其它导致认知障碍的原因。,（二）VCI的程度诊断1.VCI-ND：日常能力基本正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。不符合痴呆诊断标准。2.VaD：认知功能损害明显影响日常生活能力，达到痴呆程度。,二、VCI诊断成立后需进行以下分型诊断：,1危险因素相关性VCI1)有长期血管危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常等）；2)无明确
13、的卒中病史；3)影像学无明显的血管病灶。,2缺血性VCI1）大血管性明确的脑卒中病史；认知障碍急性发病，或阶梯样进展；认知障碍与卒中有明确的时间关系；影像学显示大脑皮质或皮质下病灶（直径1.5 cm）。2）小血管性有或无明确脑卒中病史；认知障碍发病相对缓慢；影像学显示有多发腔隙性梗死或广泛白质病变，或两者并存。3.低灌注性有导致低灌注的病因：如心脏骤停、急性心肌梗死、降压药物过量、失血性休克等；认知障碍与低灌注事件之间有时间关系。,4出血性明确的脑出血病史（包括脑实质出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿等）；认知障碍与脑出血之间有明确的时间关系；急性期影像学可见相应的出血证据。5其它脑血管病性除上
14、述以外的血管病变，如脑静脉血栓形成等；认知障碍与血管病变之间有明确的时间关系；影像学显示有相应的病灶。,6脑血管病合并AD1）脑血管病伴AD首先有脑血管发病病史，发病后一段时间内逐渐出现以情景记忆为核心的认知障碍，这种记忆障碍不符合血管病变导致记忆障碍的特征；影像学有脑血管病的证据，同时存在海马和内测颞叶萎缩；高龄发病，有AD家族史支持诊断；脑脊液总tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低支持诊断。2）AD伴脑血管病临床符合AD特征：隐袭起病，缓慢进展，以情景记忆为核心认知损害。病程中发生脑血管病，可使已存在的认知损害加重；影像学有海马和内测颞叶萎缩，同时有本次脑血管病的证据；高龄发病
15、，有AD家族史为支持诊断；脑脊液tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低支持诊断。,VD的国际诊断标准,VD的DSM-诊断标准,1.记忆损害2.下列一项或多项认知障碍1）失语2）失用3）失认4）执行功能障碍3.1或2的任何一项认知缺陷引起了明显的社会或职业损害(较以前的功能水平有明显的衰退)；4.与上述病变有关的病因学因素神经系统的局部症状与体征（腱反射活跃、病理征、假性球麻痹、步态异常、肢体无力）实验室检查提示脑血管的证据(如：皮层或皮层下白质的多发性梗塞)5.认知障碍不只发生在谵妄时期,American Psychiatric Association Committee on No
16、menclature and Statistics.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV),Fourth Edition.Washington,DC:American Psychiatric Association;1994.,VD的ICD-10诊断标准,A 痴呆1.记忆障碍2其他认知功能障碍3以上功能缺损影响了患者的社会功能4出现上述功能障碍时，没有意识障碍，且不发生于谵妄时5可伴有情感、社会行为和主动性障碍6.上述功能缺损持续6 个月及以上B 血管性1 高级认知功能缺陷非均衡分布，部分功能受损，其他功能相对
17、保留。2 神经系统局灶体征（至少下列之一）：单侧肢体的痉挛性瘫痪；单侧腱反射增高；病理反射；假性球麻痹。3 病史、体检或检查提示有脑血管病的证据（如卒中史，脑梗塞证据），而且被认为是痴呆的病因,World Health Organization.The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders:Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines.Geneva,Switzerland:World Health Organization;1992:5051.,VD的ADDTC诊断标
18、准,很可能的缺血性血管性痴呆(Probable IVD)1很可能缺血性血管性痴呆的临床诊断标准包括以下三项痴呆(无明确要求)两次或多次的缺血性卒中（依据病史、神经系统体征和/(或)神经系统影像检查证据）；或一次卒中伴有与痴呆发生时间明显相关的资料一处或多处的小脑以外梗塞的证据(CT或MRI)2.支持很可能缺血性血管性痴呆诊断的证据有已知能够影响认知功能的脑区的多发性梗塞多次发作的TIA病史脑血管病危险因素的病史(如高血压、心脏病、糖尿病)Hachinski缺血程度评分73.与缺血性血管性痴呆有关，但需进一步研究的临床表现包括早期出现步态障碍和尿失禁与年龄不符的脑室周围及深部白质的病变(MRI)
19、EEG显示的局灶性改变4.其它既不支持很可能缺血性血管性痴呆诊断也不与此诊断相矛盾的临床表现症状进展缓慢错觉、精神病、幻觉、妄想癫痫发作5.不支持很可能缺血性血管性痴呆的临床表现,包括:经皮质性感觉性失语不伴神经系统影像学检查的相应局灶性损害认知障碍但无明确的神经系统症状与体征,Chui HC,Victoroff JI,Margolin D,et al.Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the state of California Alzheimers Disease Diagnostic
20、 and Treatment Centers.Neurology.1992;42:473480.,VD的NINDS/AIREN的诊断标准,A很可能的血管性痴呆标准1痴呆记忆和另外至少2种认知域损害（定向，注意，语言，视空间，计算，执行，运动控制，运用，抽象，判断）；记忆和智能损害妨碍日常生活能力；排除意识障碍、谵妄、精神病、严重失语、运动障碍影响智能测查等因素，排除全身性疾病或其他脑部病变（如AD）等所引起的记忆和智能障碍。最好由临床或神经心理检查证实。2有脑血管病的证据临床有脑血管病所引起的局灶体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、病理征、偏身失认、构音障碍等(有或无卒中病史；脑部影像学检查(
21、CT或MRI)有脑血管病的证据，包括多发性脑梗死，重要部位单一的脑梗死，腔隙性脑梗死，以及广泛性脑室周围缺血性白质损害，或上述病变共存。3.上述两种损害有明显的因果关系 至少有下列一项：痴呆发生在明确的卒中后3个月内；突发的认知功能衰退波动样、阶梯样进展的认知功能缺损。B临床支持很可能的血管性痴呆标准1.早期的步态异常(小碎步、共济失调步态或帕金森综合症步态等)；2.不能用其他原因解释的多次摔倒病史；3.早期出现尿频、尿急和其它尿路症状，且不能用泌尿系统疾病解释的；4.假性球麻痹；5.人格及精神状态改变：意志缺乏、抑郁、情感失禁及其它皮层下功能损害，如精神运动迟缓和执行功能异常。C不支持血管性
22、痴呆诊断标准1.早期出现记忆缺损，进行性加重的记忆和其它认知功能损害如语言(经皮层感觉性失语)、运动技巧(失用)、感知觉(失认)，但脑影像学检查没有相应的局灶性损害；2除认知功能损害外，没有局灶性神经体征；3脑CT或MRI上无血管病损害的表现。,Roman GC,Tatemichi TK,Erkinjuntti T,et al.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies:report of the NINDS-AIREN International Workshop.Neurology.1993;43:250260.,谢谢！,
