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1、人工气道和机械通气时的护理,概述人工气道建立后，人工气道的护理就成为呼吸机治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效。俗称的三分治疗和七分护理，人工气道护理和呼吸机疗效之间的关系，就是较好的例证。人工气道的护理可以依人工气道的种类不同而有所侧重，如不同途径气管插管的护理、不同类型气管导管的护理、带不同类型气囊的导管和套管的护理、气管切开的护理等等。但无论是哪种护理方法，目的均是在保障呼吸道通畅前提下，发挥呼吸机的最大治疗效能，将人工气道可能引起的各种并发症降低至最小可能。,一、人工气道的护理（一）气管插管的护理 人工气道的气管插管分经口和经鼻两种，各自护理有所不同。现主要介
2、绍经口气管插管。,1经口气管插管：虽然管腔粗一些，气道的湿化和吸引都相对好做，但主要的困难在口腔和牙垫的护理。（l）口腔护理：经口气管插管病人的口腔护理困难，原因是气管导管和牙垫在口腔内，影响口腔的清洗，加之胶布的固定，更给口腔护理带来困难。尽管如此，仍应定时去除或更换胶布，并在胶布去除后，一手固定导管和牙垫的前提下，另一手用血管钳夹住盐水棉球清洁口腔，每日至少1次。分泌物清洗困难时，可在确信气囊密闭气道的前提下，用生理盐水做口腔冲洗。这对预防咽喉部寄居菌和由胃肠液反流所致的肺部和呼吸道的感染很有价值。,（2）牙垫的护理：经口气管插管多需要牙垫，选择的牙垫要有一定的硬度和长度。硬度是防止被病人
3、咬扁后致气管导管也被压扁而阻塞气道，但太硬时也会损伤牙齿，所以硬度要适中，常用的硬橡胶制品就是较好的材料。长度是防止病人的吞咽、咀嚼、躁动将牙垫吐出，致气管导管被压或牙垫滑入咽喉部等致上呼吸道阻塞。,（3）导管的固定：经口气管插管在护理上还有一个难点问题是，因病人对经口气管插管的耐受性差，经常会竭力设法将导管吐出，以致导管的固定成为较难的事情，尤其是对神志不清、不能配合或即使神志清醒，但仍不愿很好配合的病人，如儿童或耐受性差的病人。导管固定不好，既会因导管的上、下移动而滑出，给病人带来生命危险；也会因导管的活动，与气管粘膜的摩擦增加，粘膜损伤加重。预防的办法，除了做好病人的心理和思想工作外，适
4、当应用镇静药，最后只能改换人工气道的类型，如酌情换成经鼻气管插管或气管切开。,2经鼻气管插管：经口气管插管的三个困难在经鼻气管插管中均不存在，但也有其固有的难处，如死腔增加，导管过细所致的分泌物吸引困难和导管对鼻粘膜的压迫等。（l）死腔增加：经鼻气管插管的解剖死腔较经口气管插管稍微增加，解决的办法是适当增加 TV，抵消死腔的增加量。,（2）导管过细和延长所致的分泌物吸引困难：经鼻气管插管留置的时间可较经口气管插管的时间明显延长，但这并不仅仅取决于气管插管的途径，我们认为，决定经鼻气管插管留置时间长短的主要因素是气道湿化的效果，湿化做得好，导管保留的时间可长；反之，则可能缩短。经鼻气管插管湿化的
5、主要困难，是导管过细和过长所致的分泌物吸引困难。预防和解决的办法是插管前选择适中导管，不能过细或过长；另外，湿化滴入生理盐水的次数和量可适当增加；当湿化和吸引困难大，而又无法解决时，应及时地改变人工气道的方式或类型。,（3）导管对鼻粘膜的压迫：经鼻气管插管留置时间稍长时，对置管侧鼻粘膜的压迫会随之加重，有时还会波及鼻翼的局部皮肤，引起压迫性水肿，并会继发感染。预防的方法是经常改变固定导管的支撑点，如内、外侧交替作支撑点；另外，尽量避免呼吸机管接口处对导管及其支撑点的压迫，尤其在应用呼出气体CO2分压、浓度或产生量的监测时，要充分利用呼吸机管道的支架。否则，接头的重量很重，病人的鼻翼很难承受。,
6、（二）气管切开的护理 气管切开与气管插管的护理有很多不同。如气管切开时的解剖死腔减少，虽能增加有效肺泡通气量，但却会使呼吸道的水分蒸发明显增加，气道湿化更显重要；其次，虽然气管切开时，吸入气从气管切开造口处直接进入呼吸道，无需再经口腔、鼻腔和鼻咽部，但上述部位分泌物的及时吸引和清除却不容忽视。另外，气管切开较插管的病人多了一个创面的护理。,1.创面的护理：气管切开创面的护理十分重要，一般每日至少1次，分泌物多或局部有出血或渗血时，应及时清洁伤口和更换敷料，这对预防和治疗局部切口的感染和呼吸道的感染，均是同等的重要。倘若局部有活动性出血，更应及时处理，以免流入气道和增加感染的机会。,2套管护理：
7、(1)套管固定：气管切开病人的套管固也很重要，套管滑出或误入皮下组织的情况屡有发生。为减少此种类型情况的出现，尽量减少病人头部的活动或强调头颈部一致性的转动也很有效；此外，固定带的松紧也不能忽视，由于病人颈部软组织的状况可能经常变化，如局部水肿、出血、皮下气肿等，固定带的松紧也会随之改变。因此，应当经常检查和调整。固定带一般均系死结，以免无意拉脱所致的套管滑出。,（2）套管清洗：有内套管的气管切开套管要经常取下清洗和灭菌消毒，方法很多，依套管的材料不同而异，一般是煮沸、浸泡和熏蒸。其中，最简便、最快的方法是煮沸；但有些材料不宜煮沸，故多采用浸泡消毒，时间2030min即可。,3吸引（口腔和鼻腔
8、）这些部位的分泌物可能来自两个途径，一是这些部位粘膜和腺体的分泌，另一方面可能主要来自胃肠消化液的反流，倘若不及时清除，不但容易引起呼吸道的感染，也可能随时因气道的密闭不好而流入气道。故在做好气管切开病人口腔护理的前提下，要及时发现和清除口、鼻、咽部的分泌物。有胃肠压增高的病人，及时留置胃管或胃肠减压，有助于减少胃肠液的反流和呼吸道感染。,4口腔护理 气管切开病人的口腔护理，较气管插管病人的护理简单得多，护理的主要环节仍是清洁、湿润和吸引。,（三）气囊的护理气囊是密闭气道、进行机械通气的主要工具。气囊的质量固然重要，护理也不能忽视。护理不当，气囊损坏发生率高，对气管粘膜的压迫也会增加。气囊护理
9、的主要环节分两方面：气囊的充盈度和定时放气。,1气囊充盈度 让气囊经常保持适当的充盈度，既是保护气囊的好方法，也是减少其对气道压迫的好方法。充盈不够，发挥不了密闭气道的作用；充盈过度，又会增加气囊的损耗和局部的压迫。在各种类型的气囊中，只有等压气囊才能自动调节气囊的充盈度。由于价格昂贵，等压气囊在临床的应用较少。对不能自动调节充盈度的气囊，少量、分次地注入气体使气囊充盈，保持气道密闭。为避免气囊充盈过度，当怀疑气囊漏气或充盈度不够而重新注入气体时，多主张应先将气囊中原有的气体完全抽出后，再重新注气和计算注入的气体量。,2.定时气囊放气 气囊持续充气，不但会减少气囊的寿命，增加气囊的耗损，还会加
10、重气囊对气管粘膜的压迫。定时给气囊放气，是预防和减少压迫性坏死和延长气管导管和套管寿命的较好方法，没有特殊情况的条件下，气囊放气应每日至少12次，时间可根据病人耐受脱离呼吸机的情况酌情掌握，一般主张至少2030min。但临床很难做到，原因是病人的病情不允许，必要时要求有医师守候，以防意外。有主张气囊放气时，适当加大潮气量，以弥补气囊漏气所致的潮气量不足。总之，气囊放气的时间和间隔时间，均应灵活掌握，以尽可能地不加重病人缺氧、维持合适的呼吸功能，又将气道压伤减少至最低可能为原则。,做到此点并非容易。需要严密地观察和细心地护理，有时病情十分危重而不能放气囊时，也只能作罢。但作为医护人员，必须对气囊
11、持续压迫气道的危害有足够地认识，这样才可能尽力降低气囊对气道的压伤。必须强调：任何情况下，气囊放气前均应充分清除口腔和鼻咽部的分泌物，以防鼻咽部和口腔残留的分泌物误吸入气道，轻者加重和诱发下呼吸道感染，重者可因大量分泌物或异物误吸造成窒息而致病人突然死亡。,气囊重新充气时，应缓慢注射，以减少对气壁粘膜的刺激，引起呛咳。为慎重起见，可先让病人充分吸氧，然后在清除口腔和鼻咽部分泌物的前提下，由两人分别承担放气和吸引的操作，并强调同步进行，以防不测。病人条件不允许时，不能轻易放气，以免发生意外。,（四）头部位置的固定和调换应用呼吸机和建立人工气道病人，头部位置的固定和调换是减少气管压迫损伤和防止人工
12、气道滑脱的方法之一，应注意兼顾。,1头部位置的固定 建立了人工气道的病人，头部的位置应相对固定，一是减少导管和套管与气管间的摩擦，减少损伤；二是减少套管滑出气道的可能性，防止气道堵塞；三是减少气囊的耗损和破裂。固定的方法是选择病人合适和舒服的位置，并适当地抬高或充填，防止颈后部腾空所造成的不适。（另外，病人的思想工作也不能缺少，主动配合是最好的办法。）,2头部位置的调换 经常调换头、颈部位置的目的，是改变人工气道与气管粘膜的接触面，防止某个部位压迫时间过长所致的损伤，此点在临床很容易被忽视。调换的方式一般只有三种：仰卧、左转、右转，三种方向可交替选择。改变头部方向时，需强调头、颈部一致性或同方
13、向的转动，否则不但减轻不了局部压迫，还有可能加重压迫。,二、气道湿化 气道湿化是人工气道护理的主要环节，其效果直接影响着人工气道护理的质量，如分泌物的吸引、感染的预防等。做好气道湿化，是做好所有人工气道护理的关键。,（一）目的人工气道建立后，上呼吸道固有的维持呼吸通道的作用被人工气道所替代，上呼吸道非特异性防御功能及对吸入气体的加温和湿化功能被削弱。气道湿化的目的正是为恢复上呼吸道原有的这种功能，同时保持呼吸道通畅和预防肺部感染。,（二）方法 气道湿化的方法主要有两种，一种是利用呼吸机上配备的加温和湿化装置，另一种是借助护理人员，应用人工的方法，定时或间断地向人工气道内滴入一定量的生理盐水。需
14、要强调的是，人工滴入生理盐水的方法，只能起到加强气道湿化的作用，吸入气体的加温还得靠呼吸机的加温湿化装置。,1呼吸机的加温湿化装置 按照加温和湿化原理不同，可将常用加温湿化装置分为两类：（l）蒸气发生器：利用将水加温至一定水平后产生蒸气的原理，使吸入的气体被加温，并利用水蒸气的作用达到使呼吸道湿化的目的。带该装置的呼吸机，多配有温度控制器，在病人的吸气口还应有温度传感器，这些装置既能控制和调节加热器的温度，也能监测吸入气的实际温度，使水温不至于过低而影响水分加温、蒸发和气道湿化，也不至于过高而引起呼吸道烫伤。一般吸入气的温度维持在 35为宜，不宜40，否则易于发生呼吸道烫伤。,（2）雾化器：该
15、装置是利用射流的原理，将水滴撞击成微小颗粒，并输人气道，起气道的湿化作用。随雾化器的类型不同，同样气流下，雾化器产生雾滴的数量和大小不尽相同。雾化器产生雾滴的大小，直接影响雾滴进入和沉积气道的大小。简言之，雾滴愈小，进入小气道的可能性愈大；雾滴愈大，进入小气道的可能性愈小。雾滴的直径最好在210pm，如果雾滴过小，如0.5pm，雾滴虽然可以进入终未肺单位，但很快又会随呼出气而被排出，实际的湿化效果会被降低。,2气管或人工气道内直接滴入（连续、间断）无论是蒸发器或雾化器，应呼吸机过程中，单凭机器的加温湿化装置做气道的湿化效果总是不理想。所以，人工气道湿化的方法一定不能少，每个应用和操作呼吸机的人
16、员切记。人工气道直接滴入生理盐水气道湿化的作用和价值，已得到广大临床工作者的充分肯定和高度重视，大量临床实践说明，这种人工的方法是不能被任何其他方法所替代的，该法应用的效果直接影响着气道的通畅和肺部感染的发生率。真正做好此项工作，并不取决于某个医师或护理人员，而取决于所有在班的医护人员均认识到它的重要意义，并扎扎实实地去做好，才能真正体现它的价值和意义所在。,（1）直接滴入的方式和方法：过去经常将直接滴入的方式分为连续和间断滴入两种，现在一般均普遍采用间断滴入的方式。因为不同疾病、不同通气模式、不同的人工气道连接方式，对呼吸道水分的消耗和需求也不尽相同，采用间断气管或人工气道内直接滴入法，能酌
17、情掌握液体滴入的数量，不至于因液体滴入过少而致分泌物排出困难，也不至于因液体滴入过多而影响肺的通气和弥散功能，连续滴入法就做不到这一点。,（2）直接滴入液体的数量：作为气道湿化，自气道内滴入液体的数量，随病人的具体情况酌情掌握，一般没有明确的规定。因为气道湿化的目的是预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍，所以滴入液体的数量应以能使呼吸道分泌物顺利被咳出、吸出或排出为原则。判断呼吸道分泌物能否被顺利排出的征象很多，常需从多方面细致地观察，并灵活掌握，一般主要凭观察呼吸道分泌物的粘稠度和数量。,分泌物粘稠的病人，每次滴入液体的数量可适当增加，滴入液体的间隔时间也可适当缩短；分泌物相对稀薄
18、的病人，每次滴入的液体量可酌情减少，有时甚至可以单纯吸引而不滴入生理盐水，以免因呼吸道水分过多妨碍病人的呼吸功能，如急性肺水肿病人。呼吸道分泌物的数量应与湿化滴入液体的数量成反比，即呼吸道分泌物愈少，需要湿化的液体愈多，每次应该滴入的液体量也愈多。,最后，决定气道湿化所需液体的数量时，还应根据病人的咳嗽反射和能力，咳嗽反射差和能力弱的病人，每次注入和滴入的液体量应适当减少，以免注入或滴入太多而无法排出，造成人为的肺水肿和分泌物增加。总之，判断呼吸道分泌物多寡和决定气道湿化数量的工作，看上去微不足道，其实，真正做到或做好，却并不是容易。它是一项较细的临床工作，需要在获得多方面临床资料的基础上，全
19、面分析，综合判断，正确施行。,（3）滴入液体的种类：目前临床气道湿化应用的液体，最普遍的是生理盐水，效果较好。有时为协助控制肺部感染，可在湿化液中加适量的抗生素。另外，5碳酸氢钠液气管内滴入，作为预防和控制肺部真菌感染的一项措施，未发现任何不良反应，但尚不成熟。,三、分泌物吸引在气道充分湿化的基础上，分泌物吸引就并不显得十分困难，但也有一定的技巧和注意的事项。1吸引的方法 从人工气道吸引分泌物是协助病人排痰的有效方法，掌握得好，能有效地保持呼吸道通畅，预防和控制呼吸道和肺实质的感染。掌握吸引方法有三个要点。,（1）送管和抽出吸痰管的方法：送入吸引管时，为防止吸管被吸引器的吸力吸附在气管或人工气
20、道的某个部位，影响吸引管置入气道的深度，送管时应将吸引器关闭或用手指将吸引管自与吸引器接头的部位折住，以防吸引器的吸力进入吸引管；待吸引管被送至足够的深度时，再将吸引器或吸引管的折叠处打开，使吸力出现，并边吸引边缓慢抽出吸引管；同时，还可将吸管不断地旋转，以防吸管被吸附或停留在某个部位。插入吸引管至气道的深度，以愈远或愈深愈好。为减少吸引管与人工气道和气管壁之间的摩擦，有助于吸引管进气道的深度，可用蘸有石蜡油的纱布将吸引管充分润滑或简单地将吸引管蘸适量的水。,（2）吸引管的冲洗：每次重新插入吸引管前，应用水将吸引管冲洗，去除管内残留的分泌物；吸管被分泌物堵塞时，应及时更换；吸管应有一定的粗细，
21、以免影响吸引的效果。（3）吸引与湿化液注入的先、后和间隔的时间：可以灵活掌握。呼吸道分泌物少时，应先注入适量的生理盐水，停留片刻或接上呼吸机呼吸12次后再做吸引；分泌物多时，先充分吸引，再注入一定量的湿化液，并立即吸引。,2吸引的技巧：为尽可能多地吸出呼吸道的分泌物，除用水、石蜡油或几土林润滑吸管，以便吸管能被插入较深的气道外，选用粗细适中的吸引管也很重要。吸引管的外径以能被顺利插入为妥，一般应略小于人工气道内径的12。吸引器的吸力不能过小，否则影响分泌物的吸出。,3吸引的时机：除了送管和抽管的技巧外，很好掌握吸引的间隔和持续时间也很重要。一般可根据病人的耐受程度，有的病人呼吸功能差、低氧血症
22、严重，无法耐受较长时间的缺氧，应以增加吸引次数、缩短吸引时间的方法抵消吸引时的不利影响；必要时，吸引前、后，可暂时性提高 FiO2或增加 TV。,4注意事项(1)应用一次性吸管：吸引导管最好采用一次性吸管，减少重复感染和污染的机会。(2)根据病情决定吸引次数和时间：病人条件差时，吸引的时间和间隔的时间应相地缩短或减少，采用增加吸引次数、缩短吸引时间的方法减少吸引给病人带来的不利影响，病情严重的病人只能耐受数十秒或十余秒钟的吸引。对该类病人要加强生命体征的监测，尤其是在吸引和中断呼吸机的过程中，随时准备预防不测。,(3)利多卡因气管内注入：对呼吸道粘膜敏感的病人，为减少刺激性呛咳，可向气道内注入一定量的利多卡因。,
