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1、,心房颤动：目前的认识和治疗建议-2012（中国专家共识）2013.05.13,Current knowledge and management recommendation of atrial fibrillation-2012,一、房颤定义和分类,房颤是指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的房颤波，是最严重的心房电活动紊乱，也是最常见的快速性心律失常之一。心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。,房颤临床分类,First diagnosed AF 首诊房颤Paroxysmal 阵发性房颤（7天）Persistent 持续性房颤（7天）long-st
2、anding persistent AF 长期持续性房颤（1年)Permanent 永久性房颤（1年),临床分类及特点,二、流行病学,房颤发生率持续升高，占所有住院心律失常患者1/3总体人群的发生率0.4%-1.0%预计在未来50年至少增加2倍男性多于女性患病率随年龄增长而增高（Framingham研究）40-50岁：0.5%80岁：5%-15%（8.8%）,中国及其它国家房颤的发生率,5.5%,5.4%,中国的房颤患者达 8百万,中国房颤流行病学调查,2004年14省和直辖市自然人群29079例30-85岁调查总患病率0.77%，标化后0.61%，男0.9%50-59岁患病率0.5%，80岁
3、高达7.5%,三、病因和诱因,急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、甲亢、血电解质紊乱、心胸手术后心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰、心肌病、缩窄性心包 炎、二尖瓣脱垂、二尖瓣钙化等其他内科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤、出血性脑卒中、神经源性蛛网膜下腔出血孤立性AF 30-45%阵发性房颤和20-25%持续性房颤家族性AF 染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关自主神经 迷走神经引起的AF常发生在夜间或餐后，肾上腺素诱导AF多发生在白天或有器质性心脏病患者,四、发生机制,未完全阐明触发因素：交感和副交感神经刺激，心动过缓、房早或心动过速、房室旁路
4、和急性心房牵拉，肺静脉电活动触发最为常见发生和维持基质：心房有效不应期缩短、心房扩张、心房组织纤维化为特征的电重构和结构重构,发生机制,经典机制：多发子波折返，自旋波折返，局灶激动学说自主神经作用体液因子作用遗传机制,五、心房颤动的并发症及预后,房颤与脑卒中房颤与心衰房颤与心肌缺血房颤与心动过速性心肌病,房颤与栓塞,卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究：年卒中率平均5%，占所有脑栓塞事件的15-20%。50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%，男性各年龄段 均高于女性 非瓣膜病房颤卒中率 每年5%，是普通人群的2-7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17.6倍,非
5、瓣膜病房颤的5.6倍 孤立性房颤：卒中率为1.3，外周栓塞：约70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15 肾动脉加内脏血管占15,房颤与心衰,心衰与房颤存在共同的危险因素和复杂的内在关系，常同时存在，互相促进，互为因果。房颤的发生率与心力衰竭严重程度成正比 轻、中度和重度心衰房颤发生率5%、10-26%和50%;心功能4级患者半数存在房颤;我国资料住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭,房颤与心肌缺血,房颤患者合并冠心病比例超过20%房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，使冠心病死亡风险增加1倍急性冠脉综合征合并房颤比例增高，有房颤史7.9-11.4%,新发房颤4.4-7.5%,房颤与心动过速性心肌病,多
6、发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性,建议,充分评估基础疾病和房颤关系，对预后的影响，治疗基础疾病同时不能忽略了房颤治疗房颤为主诊患者，充分评估合并症和伴随疾病，制定个体化综合治疗方案，特别强调血栓和出血风险,六、临床表现、诊断与评价,心慌、胸闷、运动耐量下降黑蒙、晕厥肺栓塞、脑栓塞体征心电图辅助检查：甲功，动态心电图，超声，CT或MR,七、房颤药物治疗,转复并维持窦律控制室率预防新发或复发的上游治疗预防血栓栓塞（抗凝治疗）,转复并维持窦律,药物转复电转复导管消融,室率控制的目标,目标,ESC2010房颤的治疗目标为改善症状，减少并发症，不再单纯追求心率或心律控制。强调减轻症状，提高
7、生活质量，即为有效。心率控制目标：一般患者，静息心率60-80bmp 中度活动时，90-115bmp心室率控制目标应达到：足够舒张期满足心室充盈；避免过快导致心肌缺 血；尽量避免室内差异性传到，影响心室同步性；减少心律不规整性,室率控制的药物,无房室旁路 受体阻断剂：美托洛尔 艾司洛尔 钙离子拮抗剂：地尔硫卓 维拉帕米合并房室旁路 胺碘酮合并心衰无房室旁路 洋地黄 胺碘酮,常用药物复律,胺碘酮：口服0.6-0.8g/d,总量6-10g后0.2-0.4g/d 静脉3-7mg/kg30-60min,0.6-1.2g/d,或 口服，总量6-10g后维持普罗帕酮 口服：450-600mg/d 静脉：1
8、.5-2mg/kg，10-20min多非利特：125-250mg，2次/日，GFR20ml/min禁用依布利特：1mg，10min，可重复使用1次氟卡尼（2mg/kg iv，200-300mg po）新的III类抗心律失常药物决奈达隆,不足：对房颤和房扑患者可有效的维持窦性心 律，但并不优于胺碘酮，低于临床预期。增加房颤合并严重心衰患者的死亡率，用于 NYHA I-II级患者，III-IV级禁用。,决奈达隆,优点：结构如胺碘酮，但不含碘，安全性明显优于胺碘酮，副作用较少，没有器官毒性作用。可明显降低全因死亡率、心血管病死率和住院率。亲脂性弱，分布容积小，半衰期短，半衰期1-2天，标准治疗400
9、mg bid，对肾功能不全者无需调整剂量。,新的III类抗心律失常药物,药物转复治疗建议,I类,推荐使用多非利特、普罗帕酮和伊布利特作为房颤的复律药物（A）,IIa类,AF复律的药物可选择胺碘酮（A）如果无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征及器质性心脏病，且已在院证明其是安全的，可用普罗帕酮来终止持续性AF。抗AF治疗前，应给与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂以预防房扑发生时的快速房室传导（C）阵发性或持续性AF,不需迅速恢复窦律，可胺碘酮口服治疗（C）,药物转复治疗建议,III类,地高辛和索他洛尔不建议用于药物转复（A）,院外不应将奎尼丁、普鲁卡因胺
10、、丙吡胺和多非利特用于药物复律（B）,维持窦律的药物选择,无心脏病或轻微病变,普罗帕酮索他洛尔,胺碘酮多非利特,高血压,显著左心室肥大,无,有,冠心病,普罗帕酮索他洛尔,胺碘酮多非利特,胺碘酮,多非利特索他洛尔,胺碘酮,心力衰竭,胺碘酮多非利特,胺碘酮 100-400mg普罗帕酮 300-900mg多非利特 500-1000mg索他洛尔 160-320mg,房颤的上游治疗,基础疾病的治疗ACEI、ARB他汀类药物受体阻断剂,八、房颤的直流电复律,持续性房颤伴血流动力学恶化、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证者；,适应证,房颤持续时
11、间48h或持续时间不明，在复律前后均应常规应用华法令抗凝治疗 能量选择起始150-200J为宜，无效可用360J；必须与R波同步；,直流电复律,洋地黄毒性反应低钾血症急性感染或炎性病变为代偿的心力衰竭未满意控制的甲亢心腔内证实有血栓者,禁忌证,九、房颤抗凝治疗,房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝治疗,心肌梗死、周围动脉病、动脉斑块,抗凝药的选择,CHA2DS2VASc评分1分：观察或ASA 75-325mg CHA2DS2VASc积分1分：华法林或ASA 75-32
12、5mgCHA2DS2VASc积分2分:华法林,房颤转复抗凝新策略,2006 AHA/ACC/ESC,房颤,48h,不抗凝,转复,抗凝,48h,转复,（前3后4）,2010 ESC,急性肝素化,房颤,48h,48h,抗凝,抗凝,转复,转复,（前3后4）,抗凝药种类,维生素K拮抗剂：华法令 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂：Ximelagatran、哒比加群 水蛭素及衍生物比伐卢定X因子抑制剂：Rivaroxaban、Apixaban、raparinux,华法林,哒比加群,机制：VitK拮抗剂作用：预防栓塞:肯定 优于单抗或双抗血小板问题：有一定的出血风险 定期监测INR(2
13、.0-3.0),凝血酶抑制剂 显著降低栓塞 显著减少出血 显著降低死亡率 不用监测,与华法令相比（Rely研究小剂量）,2010 ESC指南推荐：,当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA的替代治疗,新型口服抗凝剂,HAS-BLED出血风险评分系统,HAS-BLED评分 3分，为出血高风险，需谨慎抗栓治疗，不论是华法林和阿司匹林，都应加强随访。,抗凝药物治疗建议,除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择合适的抗凝治疗。伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在2-3之间伴有2个或以上中危因素者长期口服华法林
14、在抗凝治疗开始阶段，INR应该至少每周监测1-2次，稳定后可每月监测1-2次仅有低危因素或存在口服华法林禁忌证的房颤患者，可每日口服阿司匹林75-325mg机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣类型确定，至少应维持INR2.5房扑的抗凝治疗原则和房颤相同。,I类,十、房颤的起搏治疗,房颤触发因素：房早、心动过缓、房内及房间阻滞、心房 复极离 散度增加、短长周期现象建议：不伴心动过缓的房颤不建议植入，阵发性房颤合并窦房结 功能不良患者植入后，强调最小化心室起搏机制：起搏治疗心动过缓和长间歇 心房起搏减少复极离散度 超速抑制房早、短阵房速 抑制房早后代偿间歇，消除长短周期现象 某些起搏方式（多部位、间隔）
15、改变心房起搏顺序，预防心房阻滞 减少心房电生理重构,症状明显的阵发性房颤,十一、导管消融治疗,适应证,对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的症状性持续性房颤，部分选择性患者中作为一线治疗合并心力衰竭和/或LVEF减少的症状性房颤患者，在选择性患者中可一线治疗，但主要症状应与房颤有关,对于病史较长、不伴有明显器质性心脏病的症状性长期持续性房颤，作为维持窦律或预防复发的可选方案之一。,一线治疗,选择性的一线治疗,可选治疗方案,以肺静脉和/或肺静脉前庭作为消融靶点区域完全电隔离,导管消融治疗,房颤消融的基石,成功率因素,年龄，左心房大小，房颤持续时间，有无二尖瓣反流及程度等,非射频能量：冷冻消融、超声消融和激光消融,导管消融并发症,心脏穿孔/心脏压塞血栓栓塞肺静脉狭窄消融术后房速左心房-食管瘘膈神经损伤食管周围迷走神经损伤急性冠脉闭塞血管并发症,十二、房颤的外科治疗,Cox迷宫型手术改良迷宫手术（射频、微波、冷冻、高强度聚焦超声波）,重点内容回顾,房颤分类CHA2DS2VASc评分，抗凝策略HAS-BLED出血风险评分心律控制心率控制上游治疗导管消融,谢谢!,
