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1、高血压脑出血的外科治疗,重庆三峡中心医院神经外科-李骥,高血压脑出血的相关问题,高血压脑出血的诊断问题：高血压 脑出血：出血的部位鉴别：血管畸形，动脉瘤，血管淀粉样变等导致的出血。CTA是必要的检查！,高血压脑出血采用内科治疗或外科治疗,究竟哪一种方法更好,争论不断。,目前12项前瞻性的RCTs实验，总的死亡的比值比是0.85，显示出早期手术可能对患者有益，但是这些实验中并没有把脑室出血因素考虑进去。STICH试验的post-hoc分析探讨两个亚组意识恶化（GCS 912分）和出血部位（深部与表浅）早期手术是否可明显获益。结果发现，如果意识恶化，GCS评分912分，或出血位置表浅（距脑表面1c
2、m），可以考虑开颅手术，也可以考虑立体定向穿刺抽吸血肿。这两种观点还需要更多的试验证实,目前并没有有效的循证医学证据提示在什么情况下使用手术，以及使用何种方法进行手术一定是有效的。脑出血有不同的病理形式，血肿部位、出血量的变化范围很大的，这样的情况下选择手术的方法也是不同。,GCS 评分9分,12分 越靠近脑叶的出血 外科获益明显血肿体积 50ml 出血部位靠近皮层,共 识,外科手术能够清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。是否采取外科治疗措施必须针对每一位患者具体情况来决定（个体化）,外科治疗适应征-哪种情况下需要外科
3、介入？,出血量:大脑半球出血量30毫升,小脑出血10毫升。浅部出血者优先！意识状况:意识轻-中度障碍伴缓慢加深者,预示有活动性出血或继发性损害加重的可能,应积极手术。有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者。（最重要的手术指征！）,术前意识越重,疗效越差。脑干出血、深部出血如丘脑出血;出血量愈多,预后愈差。术前血压200mmHg,并且难以控制,手术效果差。病人年龄、有无全身性疾病、是否合并有严重并发症术后管理是否到位等。手术者的经验及手术技巧：至关重要！,影响外科治疗的因素,幕上出血量小者。重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者。病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。严重凝血功能障碍。年龄80岁，需
4、结合全身情况。,外科治疗禁忌征,手术要点理念 与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！高血压脑出血手术非常精细，要求很高！只能血肿腔内操作只能血肿腔内操作，勿突破边界！周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护！,手 术 方 法,骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术锥颅引流术（软硬通道血肿引流术）,骨瓣开颅,优点:血肿与切口距离近 直视 血肿清除干净 易止血 充分减压缺点:手术时间相对较长 全麻,目前开展最多的手术方式,小骨瓣开颅减压术-（骨窗4x5cm以下),多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或壳核出血。可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术治疗。,锥颅引流术（软硬通
5、道引流术）的优缺点,优点：创伤小、简便 需要条件低 家属易于接受缺点：损伤皮层大血管的风险 减压效果有限 感染风险 再出血的风险,神经内镜辅助血肿清除术直视 微创,开颅手术要点,根据影像学资料、解剖定位及神经电生理监测显示确定出血区域。显微镜下精细操作。严格血肿腔内操作，避免过度牵拉。以棉片压迫止血为主，尽量避免运用双极电凝。,围手术期的管理,高血压为全身性疾病！血压、体温、感染控制内环境稳定 营养支持术后出血、梗塞各种并发症处理,出血部位,基底节区出血：占70%，包括壳核、内外囊和丘脑出血，脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶脑干出血：占10%小脑出血：小于10脑室出血：靠近脑室的脑出
6、血破入脑室称继发性脑室出血,一、基底节区出血二、幕上脑叶出血,手术指征：血肿量30ml、有明显颅内高压表现。中线移位超过1cm。侧脑室受压变形或消失。根据个体化原则制定标准。,手术术式选择,最短路径，最佳暴露根据病情，血肿大小根据术者经验选择熟悉的入路根据医院硬件条件选择,患者，男性，46岁，“突发头痛2小时”入院，入院后患者意识加深，右瞳散大，脑疝形成，立即行开颅血肿清除术，术后患者清醒，2周后转康复病区。,术后3天,前颞瓣开颅血肿清除术,患者，男性，63岁,因“突发意识障碍6h”入院，CT基底节区出血破入脑室，翼点经侧裂入路清除血肿。术后恢复良好。,术中清除血肿后脑压高，切除颞极。,开颅手
7、术的优势：可以根据术中颅内压力的情况进行内外减压手术,颞叶开窗血肿清除术,患者，男性，50岁，“突发意识障碍2h”。入院后行手术治疗，术后9天后转康复病区。,锥颅引流术,引流术后再出血行手术治疗,神经内经下直视清除血肿,颞瓣开颅血肿清除术,术 前,术后第一天,男，39岁，突发神志不清3小时。行颞瓣开颅手术。术后第二天清醒。,三、脑室出血,分型 按部位：（Darby DG,Neurology 38:68-75,1988）原发性脑室内出血型：占脑室出血的7。继发性脑室内出血型：是指室管膜下区1.5cm以外的 脑实质出血。约占脑室内出血的93。,原发性脑室内出血,继发性脑室内出血,治疗方案的选择根据
8、患者情况制定适合治疗方案,保守治疗：意识状态好，出血量较小，无梗阻性脑积水或者 双瞳散大，深昏迷的病人。腰穿持续引流：意识状态可，少量到中等量出血，无梗阻性脑积水的患者（动态复查CT）。脑室钻孔引流：意识状态不好，合并梗阻性脑积水。（早期钻孔，后期结合腰池引流）。开颅手术：意识状态差，出血量较大，脑室扩张铸型，合并梗阻性脑积水。,57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，行保守治疗。,患者，女性，35岁，患者清醒，CT示单纯脑室内血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流，脑室内血肿逐渐吸收。,患者，女性，53岁,患者清醒，保守治疗2天后，复查CT未发现脑积水征象，血肿量较大，吸收缓慢，后行腰穿持续引
9、流，引流8天后复查CT血肿吸收较好，拔管后转康复病区。,脑室钻孔引流术,部位选择：无血肿或血肿量较少侧。手术目的：解决脑积水或颅内高压，加速血肿吸收。注意引流管留置时间，防止感染。尿激酶的使用：现在还存在争议，尿激酶能够加快血肿吸收，同时也增加出血风 险，还有尿激酶是否能用于颅内还没有明确的指南。,患者男性60岁因“突发意识障碍4h”入院CT发现脑室出血伴脑积水，行脑室钻孔引流，引流7天后复查CT血肿吸收非常好。,患者男，46岁，“突发神志不清6小时”入院，CT示丘脑出血破入脑室，急诊行手术，顶间沟入路清除血肿。,开 颅 手 术,患者男，58岁，突发神志不清“突发意识障碍4小时”入院CT发现脑
10、室出血伴脑积水，行脑室钻孔引流，引流3天后复查CT血肿吸收非常好。,患者，女性，68岁，“突发意识障碍伴偏瘫8小时”入院，患者嗜睡，颅脑CT示基底节区出血破入脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后3天复查CT脑室内出血基本吸收。,患者，男，70岁,“突发意识障碍伴呕吐5小时”入院，颅脑CT发现小脑蚓部出血破入四脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后3天后复查CT血肿清除。,四、小 脑 出 血,手术指征：出血量大于出血量大于10ml。有明显颅内高压症状。有四脑室受压变形或引发脑积水。小脑出血手术指征可放宽。手术方式：开瓣或开窗血肿清除术,2007 年 AHA 指南及 2006 年欧洲
11、指南：对于直径 3cm 的小脑出血，如果存在神经功能恶化或者脑干受压、脑积水应该尽快外科治疗。2010 年 AHA 指南：对于神经功能恶化或脑干受压，无论是否存在脑积水，都应该尽早清除血肿（修订以前的指南），对于小脑出血量不再进行限制。不推荐单独进行脑室引流而不进行外科手术治疗。,患者，女性，70岁,“突发意识障碍5小时”入院，颅脑CT发现小脑蚓部出血破入四脑室，血肿量较大，立即行开颅血肿清除术，术后2天复查CT血肿清除。,患者女性，35岁，“突发头痛，呕吐1天”入院。入院后行手术治疗。术后第二天CT。,五、丘脑出血,丘脑出血可分为：单纯丘脑出血 丘脑出血破入脑室,保守治疗腰穿持续引流脑室钻孔
12、引流术直接手术清除血肿,单纯丘脑出血,丘脑出血破入脑室，保守治疗，腰穿持续引流8天，患者恢复可。,直接手术清除血肿,适应症：丘脑出血量较大，在急性颅内压增高或引发梗阻性脑积水时，其他情况下丘脑出血直接手术需要谨慎。,手术入路选择：以最近路径为原则。避开重要功能区。结合术者的经验和熟悉程度。顶间沟入路,术后第二天,术 前,术后第二天,六、脑干出血,手术指征：患者呈浅到中度昏迷,GCS 小于8分。患者有自主呼吸生命体征逐渐紊乱患者有自主呼吸，生命体征逐渐紊乱。CT扫描提示血肿集中，血肿最大层面大于等于脑干横切面1/2。血肿距皮质表明较近，或破入四脑室伴梗阻性脑积水。家属有强烈的手术愿望。,患者，女
13、性，51岁,因“突发意识障碍2h”入院，CT示：脑干出血，血肿弥散，脑干破坏严重，不考虑手术，内科治疗，入院后5小时死亡。,患者男，56岁，“突发意识障碍4小时”入院，诊断“脑干出血”，家属手术意愿强烈。行手术治疗。患者术后2周清醒。,患者男，39岁，“突发意识障碍2小时”入院，诊断脑干出血，行手术治疗。患者术后1周清醒。,手术前,术后7天,总 结,高血压脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症。高血压脑出血的外科治疗是其治疗中的重要环节。随着手术技术和手术设备的进步和治疗理念的进步，手术治疗高血压脑出血的预后有明显提高。把握好手术指征和手术方式，制定个性化的治疗方案，这样才能提高治疗高血压脑出血的成功率，降低其死亡率和致残率。,
