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1、,护理体检,案例分析,护理计划,基本资料简要病史病程演进,护理评估护理诊断护理措施阶段小结,问题探讨,2/15/2023,基本资料,入院诊断：结肠息肉手术日期：2013-2-12术中诊断：乙状结肠绒毛管状腺瘤手术方式：乙状结肠部分切除术,2/15/2023,病情简介,主诉：体检发现结肠息肉16天现病史：患者16天前因“急性胃肠炎”于我院消化内科住院期间行肠镜检查发现结肠息肉，病理提示“管状绒毛状腺瘤（低级别上皮内瘤变）”，考虑内镜下息肉摘除术难度较大，建议进一步转至外科行手术治疗。故今为求进一步治疗，拟“结肠息肉”收住我科。发病以来，患者神志清，精神可，睡眠安，食欲可，大便黄软，小便色清，体重
2、无明显下降。既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。,病程演进,1月20日普放：肺、心、膈未见明 显X线病症1月20日心电图：正常范围心电图1月22日肠镜检查：结肠息肉1月26日病理：“结肠20cm”管状绒毛状腺瘤积极完善术前准备,术前准备,禁食备血、皮试、皮洁术前置胃肠减压管肠道准备：术前一日予庆大霉素针8万u tid po，灭滴灵片1#tid po 恒 康 正 清口服清洗肠道头孢呋辛钠针（明可欣）15g术前半小时静滴预防感染,2/15/2023,病程演进,2月12日，于连硬麻醉下行“乙状结肠部分切除术”,1月20日普放：肺、心、膈未见明 显X线
3、病症1月20日心电图：正常范围心电图1月22日肠镜检查：结肠息肉1月26日病理：“结肠20cm”管状绒毛状腺瘤积极完善术前准备,医嘱：外护级，禁食，3L/min鼻塞给氧，床头心电监护 留置尿管、胃肠减压管、陶氏窝引流管 予邦亭止血，耐信保胃，欧赛针止吐，安平辰佑、力保肪宁补充静脉营养以及补液治疗,2/15/2023,护理计划,护理评估：（戈登型态评估、体格检查）护理诊断：（术前、术后）护理措施,2/15/2023,戈登型态评估,1.健康感知-健康管理型态 无吸烟、饮酒史，既往有高血压病史3年，给予安博诺治疗。患者于3年前行甲状腺切除术，服用优甲乐防止复发。2.营养-代谢形态 食欲尚可，营养较充
4、足3.排泄型态 术前自主排尿，尿自控与年龄相仿；术后留置尿管。4.活动-运动型态 卧床休息，以床上活动为主，生活部分自理。5.睡眠-休息型态 尚可。6.认知-感知型态 患者神志清楚，对答切入主题，听力、记忆力正常。,2/15/2023,7.自我感知-自我概念型态 情绪稳定，积极配合治疗8.角色-关系型态 与患者沟通无障碍，家庭关系和睦，与病友相处融洽，医患关系好。9.应对-应激型态 遇到问题与家人商量，享有社保，家庭经济较好。10.性-生殖型态 育有一子一女，配偶健在。11.价值-信念型态 无宗教信仰，积极配合治疗。,2/15/2023,体格检查,邵娟娟,2/15/2023,2/15/2023
5、,术前护理,1、知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。护理措施 1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度，介绍责任医生及护士。2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。,2/15/2023,2、焦虑 与环境陌生，担心疾病、手术有关。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、向患者做好术前宣教，说明术前准备的
6、重要性和目的，使其能积极配合。3、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。,2/15/2023,术后护理,2/15/2023,1、有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.护理措施:1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。4)准确记录24小时的尿量。护理评价：患者未出现体液不足的症状。,2/15/2023,2、疼痛 与手
7、术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。护理措施 1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。,2/15/2023,3、舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制
8、及麻醉副作用，体 温升高、寒颤有关。护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。护理措施：1）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。2）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。3）术后第一日，患者出现高热寒颤，达_,待寒颤结束后予物理降温，密切关注患者体温变化，及时做好记录 4）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。护理评价：_月_日患者主诉恶心症状有所减轻，体温恢复正常，不适感有所缓解。,2/15/2023,4、营养失调：低于机体需要 与禁食、水电解质代谢紊乱有关。护理目标：保证患者日常营养需求。护理措施 1）根据医嘱
9、补充各类液体，合理安排补液顺序。2）禁食期间遵医嘱予以肠外营养，予5%白蛋白250ml ivgtt qd，保证输液通畅。3）2月17日拔除胃管，指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。,2/15/2023,5、电解质异常 与禁食、手术创伤有关。护理目标：维持水电解质稳态护理措施1）按医嘱予混合糖电解质针（新海能）500ml ivgtt，qd，保持输液通畅，防止水电解质紊乱。1）_2_月_16_日血生化报告示：血钾3.01mmol/L,血钙1.97mmol/L，按医
10、嘱予10%GS10ml+葡萄糖酸钙针10ml iv st！10%KCLl5ml+0.9%NS35ml iv-vp，st！3）注意监测患者血常规、血生化变化情况，若有异常及时通知主管医生。护理评价：_2_月_18_日患者电解质稳态得以维持。,6、低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻有关。护理目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1）、术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2）、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3）、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。4）、按医嘱予0.9%NS100ml+沐舒坦90ml ivgtt,bid
11、；0.9%NS10ml+沐舒坦15ml 雾化吸入，bid，化痰止咳治疗。5）、评估疼痛的程度,评估化痰效果。效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。,2/15/2023,2/15/2023,7、排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：-留置导尿管拔除，小
12、便自解，无不适。,2/15/2023,8、潜在并发症:出血，感染,吻合口瘘护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。护理措施 1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。2）按医嘱予邦亭针防止出血 2）按医嘱予头孢呋欣针（明可欣）抗炎治疗，防止感染 3）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。4）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。护理评价：患者未出现以上并发症。,如何预防吻合口瘘？（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和
13、避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：a.积极改善病人营养状况；b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征,结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。（3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；（4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换；（5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。,（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。（8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。（9）帮助病人正视并参与造口的护理。,谢谢观赏,
