抗菌药物的临床应用.ppt

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1、1,抗菌药物合理应用,沧州市人民医院 感染内科 急诊科宋东平,2,一、抗菌药物专项治理要点解读二、细菌耐药与对策三、抗菌药物分类及特点四、病例,3,细菌耐药已成为全球关注的焦点,2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”2,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,1.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseas

2、es 2008;197:1079812.http:/www.who.int/world-health-day/zh/3.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112,4,抗菌药物专项治理要点解读,5,2012 年抗菌药物临床应用专项整治检查项目,（一）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）条例、法规制定、分级管理支撑体系（感染科、临床药师）监测体系：两网信息化建设（二）医疗机构抗菌药物临床使用情况（100分）抗生素使用率（急诊40%、门诊20%、住院60%）抗生素使用强度（DDD）（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况（1

3、00分）总共300分，180分为合格线,6,2012整治方案要点：严格落实抗菌药物分级管理制度,制分级管理目录，并向主管部门备案。（1分）分级管理目录科学、合理。（2分）处方权限相关管理制度可操作性，落实(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范（2分）品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）,7,抗菌药物实行分级管理 各医疗机构应结合本机构实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,8,(一)分级原

4、则 1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,9,3.特殊使用:不良反应明显，不宜随 意使用或临床需要倍加保护以免细菌 过快产生耐药而导致严重后果的抗菌 药物；新上市的抗菌药物;其疗效或安 全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。,10,(二)分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以

5、综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；,11,严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,12,2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方;患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名;,患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,13,紧急情况下临床医师可以越级

6、使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。,14,15,16,17,18,19,2012整治方案要点,I类切口手术使用抗菌药物比例不超过30%，用药时机：术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外：断脐后即给予抗菌药物），药物品种：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；。,年标准：以上个手术使用率，分；，分。,20,外科感染预防与治疗的区分,一些医院对预防用药与治疗性用药混淆预防采用高档、三代，疗程长，有“一包统揽”之嫌把SSI与院内感染混淆I、II、III类切口划分不

7、清对预防用药的各环节认识不足用药时机用药品种的针对性,简单定义：在切皮前使用为预防；切皮后使用都为治疗用药,21,二、预防SSI的bundle,SSI是指发生在外科手术部位的感染,以筋膜为界,其浅部是皮肤和皮下组织感染,深部是肌肉,腔隙的感染。根据根据卫生部卫办医发【2008】48号文件围术期预防性用药术前0.51小时使用抗生素 24小时内停用抗生素 正确选择抗生素品种正确的脱毛方法手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间强制性向公众报告感染率,22,围术期预防性用药2782例SSI的样本分析,0.6%,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时！,23,手术预防用药基

8、本原则,1）清洁手术范围：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需预防用抗菌药。仅在下列情况时可考虑预防用药 手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群。,24,外科手术预防用药基本原则,2）清洁-污染手术范围：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药。3）污染手术范围：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术

9、野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药。4）术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,25,外科预防用抗菌药的选择及给方法,1）抗生素的选择：为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防器官腔隙感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,26,外科预防用抗菌药的选择及给方法,2）给药方法：接受清洁手术者，在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前0.5小时，肌注在术前0.51小时)。如果手术时间超过3小时，或失血量大

10、(1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,27,外科预防用抗菌药的选择及给方法,3）用药疗程：手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定,28,根据卫生部卫办医发【2008】48号文件卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,29,30,2012年整治要点,微生物送检标准：所有病例30%限制级：送检率50%;特殊级：80%计算方法

11、：有微生物标本采样送检的病例数为分子，送检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数数100%。,31,送检率的定义：指在经验性治疗前，医生推测各种病原体所进行的相关检测,内容包括：无菌体液涂片、合格标本细菌检查、肺炎链球菌抗体、军团菌抗体、真菌涂片、GM试验（6项）不列入送检率计算的项目 支原体、衣原体抗原抗体试验,32,细菌耐药与对策,33,多重耐药菌(multiple resistant bacteria),多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重

12、耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。,34,泛耐药菌(pan resistant bacteria),泛耐药菌(pan resistant bacteria)是指对除黏菌素外的所有临床上可获得抗生素均耐药的非发酵菌,包括假单胞菌属、不动杆菌属、窄食假单胞菌属等，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,35,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（1）,2010年112月收集各医院临床分离菌共47 850株,其中革兰阳性菌13 568株,占2

13、8.4%,革兰阴性菌34 282株,占71.6%。金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)中甲氧西林耐药株平均为51.7%和71.6%。葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗生素和其他测试药的耐药率显著高于甲氧西林敏感株,MRSA中分别有73.9%、63.2%的菌株对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶、磷霉素呈现敏感;MRCNS中分别有87.8%、68.7%的菌株对利福平、磷霉素敏感。,36,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（2）,未发现万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,但首次出现少数凝固酶阴性葡萄球菌对利奈唑胺中介株,主要为溶血葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低于屎肠

14、球菌,两者中均有少数万古霉素耐药株,根据表型推测多数为VanA型耐药。肺炎链球菌非脑膜炎株成人组中PSSP较2009年略有降低,PRSP的检出率有所上升。,37,2010年中国CHINET细菌耐药性监测（3）,部分大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)中产ESBLs株分别平均为56.2%和43.6%。肠杆菌科细菌中产ESBLs株对所测试抗菌药物的耐药率均比非产ESBLs株高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素仍高度敏感,总耐药率6%。不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占86.8%)对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%。与2009年相比肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中的泛耐药株数

15、显著增多。结论细菌耐药性仍呈增长趋势,对临床构成严重威胁。,38,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,39,我院2012年1-2季度大肠埃希菌耐药率,40,我院2012年1-2

16、季度肺炎克雷伯菌菌耐药率,41,42,43,44,45,46,卫生部抗菌药物临床应用管理办法,医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,47,2023/2/15,GONGLU,47,肠球菌属MRSAMRSE,万古霉

17、素,VREVRSAVRSE,使用增加,G+球菌问题,产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌,碳青霉烯类,使用增加,绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药,G-杆菌问题,真菌感染,过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题,48,2023/2/15,GONGLU,48,MDR病原体的治疗要点和推荐,如果绿脓杆菌肺炎明确，推荐采用联合治疗，主要是因为单药治疗耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药发生，但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗（II类证据）。如果存在不动杆菌属感染，最有效的药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘菌素。目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果（II类证据）。如果分离出ESBL+肠杆菌

18、科，则应该避免单一使用三代头孢，最有效的药物是碳青霉烯类（II类证据）。,49,2023/2/15,GONGLU,49,MDR病原体的治疗要点和推荐,4.对于MDR G-菌肺炎，可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其是对全身用药无改善者（II类证据）。有关这种治疗还需要更多的研究。5.根据两项前瞻性研究的分析和推荐，利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药）可以作为治疗MRSA VAP时万古霉素的替代药物（II类证据）。如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物，也可推荐使用利奈唑胺（唑烷酮类抗菌药），但还需要更多的资料证实（II类证据）。6.限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生。抗生素的异质

19、性，包括抗生素的循环使用，能够从整体上减少耐药的发生率。然而，关于这种方法的远期影响还不清楚（II类证据）。,50,降阶梯治疗(De-Escalation Therapy),是近年来提出的一种对于严重细菌感染的新的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段使用最广谱的抗菌药物，目的在于防止患者病情迅速恶化，避免产生细菌耐药性，防止器官功能障碍，挽救患者生命，并缩短其住院天数；第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案，以减少耐药菌发生的可能，并优化治疗的成本效益比。,51,特性,开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗菌药，或通过联合用药，以尽量覆盖可能导致感染的病菌。在用药4872小时，当病情得到控制、临

20、床症状改善、体温下降，此时再根据微生物学检查和药敏的结果，调整抗菌药的使用，使之更具有针对性。,52,用强效抗菌药的目的,阻断感染的进展及由此引发的多器官功能不全，控制疾病的发展，一旦明确了致病菌及其药敏结果，即可有针对性地降级使用针对性的抗生素，以减轻起始广谱抗菌药治疗的压力，这就是降阶梯疗法全部含义。,53,适应降阶梯治疗患者,重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）存在危险因素（曾接受抗菌药物治疗、住院时间长、机械通气）具有高危死亡风险的患者（如老年人、生理指数高者、合并多脏器衰竭者及有休克表现者）由假单胞菌属引起的机械通气相关性肺炎高度怀疑患者为耐药菌感染及明显具有死亡的危险因素,54

21、,危及生命的体征包括：1、意识障碍2、呼吸频率30次/分3、动脉血氧分压60mmHg、4、SDP90mmHg 5、并发脓毒性休克6、胸片显示双肺或多叶受累7、少尿或并发急性肾功能衰竭。,55,在治疗上应注意问题,应强调降阶梯治疗用药的早期性和及时性。由于经验性治疗的基础是本地区、本病房细菌流行病学与药敏试验。因此，在应用中一定要结合本单位实际情况，不断实践和总结经验。最初经验性治疗的抗菌药其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。,56,在治疗上应注意问题,最初经验性抗生素治疗的策略是“猛击”，培养报告后再针对性调窄抗菌谱，这是避免

22、VAP治疗不足最安全的方法。避免传统性“从低到高”的“阶梯治疗”或“逐步升级”的“螺旋式”治疗安排。,57,抗菌药物分类及特点,58,PK/PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax/MIC,AUC/MIC,AUC,BC,59,60,抗菌药物按PK/PD分类,第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度；-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内脂类、四环素、链霉素、万古霉素；在MIC 4-5倍时杀菌率即处于饱和；杀菌范围主要依赖于接触时间；血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数。,61

23、,TMIC 模式图,TMIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效,62,时间依赖型抗菌药,当TMIC 4050%，即血药浓度达到或超过MIC的时间达到两次给药间隔的40-50%，细菌清除率可达85%以上。,63,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应；氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑；投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大；24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。,64,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮

24、类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。,第二大类:浓度依赖性抗生素,65,低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次,浓度依赖性抗生素特点,66,时间与浓度依赖性抗菌药物的区分,67,MIC,-内酰胺类一日1次给药或一日多次给药TMIC示意图,68,若根据正确PK/PD给药，给药剂量减少，而临床疗效明显提高,J Infect Chemother(2009)15:1317,针对G-菌感染，碳青霉烯类的TM

25、IC%应该为 50%以上，重度感染应60%以上,69,70,抗菌药物按结构分类及特点,内酰胺类 利福霉素青霉素类 磺胺类 头孢菌素类其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 氨基糖甙类喹诺酮类大环内酯类多肽类四环素类氯霉素类,71,一、-内酰胺类抗生素（一）青霉素类 1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染，脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染。支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、奴卡菌和真菌等耐药。,72,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素（一

26、）青霉素类 2.耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。对葡萄球菌(金葡和凝固酶阴性葡球)不产酶和产青霉素酶株有作用 限用于产青霉素酶 并对甲氧西林敏感的葡萄球菌感染。3.广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。,73,4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1)羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2)脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin)3)苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。5.主要作用于G-杆菌的青霉

27、素类：美西林、匹美西林。对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性,74,(二)头孢菌素类（Cephalosporins）,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。对青霉素酶稳定，G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。可被G-杆菌内酰胺酶所破坏，第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 G+球菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差。,75,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟

28、、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染，病原菌尚未查明的严重感染作为经验用药头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强，头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效。,76,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢立定等抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强，对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想；对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定，对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好！,77,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,

29、*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,78,头霉素类（类二代）头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类（类三代）拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶,其他内酰胺类,79,碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染（泰能）对酶稳定（但对MRSA、屎肠球菌、美罗培南（美平）洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南(克倍宁)窄食单胞菌效差）厄他培南(怡万之)比阿培南(安信),其他内酰胺类,80,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Merope

30、nem Panipene G+菌+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳定 稳定性 中枢毒性+,81,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦对质粒介导的内酰胺酶有强大抑制作用克拉维酸、舒巴坦对染色体介导的 I 型内酰胺酶的抑制作用甚差他唑巴坦对部分染色体介导的内酰胺酶有抑制作用替卡西林/阿莫西林/氨苄西林+克拉维酸头孢派酮/氨苄西林/替卡西林/阿莫西林+舒巴坦哌拉西林+他唑巴坦,82,链霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素 结核、

31、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 G-杆菌感染妥布霉素 抗铜绿假单胞菌阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,二、氨基糖苷类临床应用,83,第一代：萘啶酸 抗菌谱窄、不良反应多。第二代：吡哌酸 对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗。第三代：诺氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氟罗沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；第四代：莫西沙星、加替沙星,喹诺酮类,84,抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西

32、沙星、加替沙星 对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。,喹诺酮类,85,红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、麦迪霉素、交沙霉素、地红霉素、乙酰螺旋霉素等。红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,大环内酯类,86,林可霉素与克林霉素,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍用于葡萄球

33、菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药，林可霉素类不宜与大环内酯类合用。,87,多肽类,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等，艰难梭菌引起的假膜性肠炎。耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎。肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。,88,多肽类,替考拉宁(壁霉素)对大多数金葡菌(包括M

34、RSA)、肠球菌及艰难梭菌作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌的作用与万古霉素相似。1次/日，耳、肾毒性少见。利奈唑胺（斯沃）：恶唑烷酮类适应征：由MRSA引起的复杂性皮肤感染、MRSA引起的院内获得性肺炎（HAP）、屎肠球菌感染并发的菌血症、MRSA引起社区获得性肺炎（CAP）并发的菌血症等。第1个获准用于治疗万古霉素耐药肠球菌（VRE）、VRSA的抗生素，对厌氧菌包括部分脆弱拟杆菌、结核杆菌及其他分枝杆菌亦有良好的抗菌作用。600mg 静脉滴注,q12h 10-14d,89,利奈唑胺在下列情况下可作为万古霉素治疗MRSA的的替代药1、肾功能减退者，高龄患者(65岁以上)；2、无静脉通路必须口服

35、者；3、门诊治疗患者；4、病原菌的万古霉素MIC1mg/L，或hVISA或VISA所致感染；5、不耐受糖肽类抗生素者。疗程不宜超过28d，疗程长可发生骨髓抑制、视神经炎。周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,90,磺胺类及甲氧苄啶(TMP),抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。,91,四环素类,四环素(Tetracylin)，甲烯土霉素(Methacycline)，米诺环素(Minocylin)，金霉素(Chlortetracyline)，强力霉素(Doxycyline)，（多西环素）土霉素(Oxytetracyline),92,1.四环素作为

36、首选或选用药物可用于下列疾病：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性 斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次 体肺炎和Q热;(2)支原体感染如支原体肺炎、溶脲脲原体所致 的尿道炎等;(3)衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉 热、性病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等；,一、适应证,93,(4)回归热螺旋体所致的回归热;(5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用);(6)霍乱;(7)土拉热杆菌所致的兔热病;(8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。,2.四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的 破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非 淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。3.也可用于炎症反应显著座疮的治疗。4.人

37、粒细胞无形体病。一种新发传染病,94,替加环素-1,替加环素Tigecycline商品名TYGACILTM(美国惠氏药物公司开发)是一种新型的广谱活性的静脉注射用抗生素，对有抗药性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有活性，是甘氨酰四环素类中的首个药品，美国食品药品管理局（FDA）于2005年6月批准上市的新药,95,替加环素2 适应症,基于目前的体外药敏结果和临床应用经验，存在以下情况时可考虑给予经验性替加环素治疗：（1）存在耐药菌感染高危因素，尤其是多重耐药菌复数菌感染（除外铜绿假单胞菌感染），其中有耐药阳性菌、阴性菌或厌氧菌合并感染；如有病原学证实的MRSA和多重耐药菌-革兰阴性菌混合感染（非假

38、单胞菌属、变形杆菌属、普罗威登菌和摩根菌属）时为甚。（2）肾功能损伤或有损伤风险的患者出现MRSA感染时，可考虑将其作为替代治疗选择。（3）耐万古肠球菌感染。（4）多重耐药阴性菌院内感染后抗生素治疗效果不佳，需要覆盖MRSA治疗时。（5）其他广谱抗生素治疗无效时的非假单胞菌属感染。（6）-内酰氨类抗生素过敏的患者，经药敏证实感染的病原体对替加环素敏感时。（7）严重感染情况下，尤其产碳青霉烯酶的阴性菌感染时，可联合其他抗生素治疗。,96,经验用药与目标用药,97,患者 王XX，女、64岁、农民，沧州市沧县崔尔庄人。入院时间:2013-06-18 16：40 主诉：发热伴喘息2天 现病史：患者于入

39、院2天前无明显诱因发热，体温不详，进食少，伴有喘息，痰多，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等，门诊以“发热原因待查”收入院。既往史：既往脑出血病史3年，脑梗死病史1年，植物生存状态，高血压病史10年，最高170/？mmHg，未规律用药，血压控制不理想，糖尿病病史10余年，冠心病-房颤、高脂血症。否认气管炎病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认头外伤、开颅手术史，否认输血史，无食物及药物过敏史。,98,体 格 检 查 T 36.7 P 80次/分 R 18次/分 BP 120/80mmHg 神情、失语，双肺散在干湿罗音 血常规：白细胞:6.43109/L、中性粒细胞百分比:79.28%、血红蛋白:

40、106.4g/L、血小板:111.9109/L、钙:2.22mmol/l、钾:3.44mmol/L、白蛋白:25.3g/l、氯:105.3mmol/L、钠:138.3mmol/L、总蛋白:58.5g/l、葡萄糖:8.55mmol/L、氧分压:80.8mmHg、氧饱和度:96.2%、全血剩余碱:3.5mmol/L、二氧化碳分压:44.9mmHg、碳酸氢根浓度:28.6mmol/L;,99,初步诊断：1、肺感染 2、脑梗死及脑出血后遗症 3、高血压病3级 极高危 4、糖尿病 5、冠心病 6、高脂血症 治疗 经验用：头孢吡 2.0Q12H 联合左氧氟沙星0.4QD 3天痰细菌培养+药敏后回报：MAS

41、A 万古霉素 0.5Q8h,100,101,102,杨学强 男 58岁、沧县兴济镇2013-06-27 11：00入院 主诉：口干、多饮、多尿7余年，双膝红肿破溃伴发热1周。现病史：患者于7年前无明显诱因出现口干，饮水量明显增加，具体不详，尿量增多，尿频，夜间为著，无尿急、尿痛。进食量较前明显增加，无明显乏力及疲劳，无餐前饥饿感、心悸、出汗等。体重无明显改变。就诊与当地医院，查血糖升高，具体值不详，诊断为“糖尿病”，口服二甲双胍0.5 3/日，未规律监测血糖，1年前因出现双下肢肿胀伴麻木于我院住院治疗，诊断为“2型糖尿病 糖尿病性周围神经病 糖尿病性周围血管病变”。患者出院后按时用药，间断测血

42、糖。1周前患者双膝红肿，经手抓破溃，以右足为重，今患者为进一步治疗来我院就诊。门诊查空腹血糖8.6mmol/L，餐后血糖13.5mmol/L。遂以“2型糖尿病”收入院。既往史：高血压5年，血压最高达180/110mmHg，口服卡托普利、尼群地平，血压控制差。冠心病史6年，已行冠脉支架置入术，否认“肝炎、结核”等传染病病史，无外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。,103,体 格 检 查 T 383 P 70次/分 R 18次/分 BP 130/70mmHg。双膝关节皮肤红肿破溃，以右侧为重，双下肢不肿，无下肢及足背皮肤浅感觉及触觉减弱，双足背动脉搏动尚可。双侧

43、皮温基本对称，双侧膝腱反射存在。双侧Babinski sign（），Kernigs sign（）。辅 助 检 查 初步诊断：2型糖尿病 2型糖尿病性视网膜病变 2型糖尿病性周围神经病 2型糖尿病性周围血管病变 高血压病（3级 极高危）冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后 丹毒 血常规：WBC 11.16109/L 中性粒细胞百分比73.85%,104,105,治疗：头孢哌酮舒巴坦2.0 Q12h X3天效果不好请感染科会诊青霉素 320万单位 Q8h,106,正确的把握药物特性、剂量和疗程,没有最好的抗生素，只有最适合的抗菌药药物的抗菌谱、PK/PD、DDD数、疗程、是否需要联合等综合的平衡,如何用好？,107,疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,108,