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1、基本公共卫生服务项目的成本核算与精细化管理,白银市卫生局 张学锋 2013年9月,一、基本公共卫生服务项目的成本核算,成本核算的必要性 成本核算的方法和步骤 成本核算的主要依据,（一）成本核算的必要性,概念：成本核算是会计学的一个概念，指将生产经营过程中发生的各种耗费按照一定的对象进行分配和归集，以计算总成本和单位成本。,目的：建立项目成本核算制，可以明确项目实施的原则、范围、程序、方法、内容、责任及要求，反映、监督项目成本计划的完成情况，促进项目改善管理、降低成本、提高效益。,在新一轮医改中，国家推行了基本公共卫生服务均等化，即每个居民，无论其性别、年龄、种族、居住地、执业、收入水平，都能平
2、等地获得基本公共卫生服务。我国现阶段的基本公共卫生服务均等化，主要通过国家确定若干基本公共卫生服务项目，免费或低收费向城乡居民提供来实现。既然是项目，就要严格按照项目的要求来实施管理。成本核算作为项目管理的一个必要环节和手段，同样适用于基本公共卫生服务项目。,1、成本核算可以细化基本公共卫生服务的内容,成本核算的基础是基本公共卫生服务规范细化流程并测算成本每一个流程均有成本，加深医务人员对工作流程的理解和重视,2、成本核算可以明确基本公共卫生服务经费用途,国家基本公共卫生服务经费投入在不断地增加，社会各界特别是财政部门质疑。需要回答三个问题：,这笔钱究竟干什么用？基本公共卫生服务到底要多少钱？
3、做哪些基本公共卫生服务可以获得补助？,3、成本核算可以对基本公共卫生服务科学考核,成本核算的各个环节就是考核的主要环节。每一个环节的成本是拨付经费的依据，哪个环节的工作没做，就要扣除相应的经费。各环节的工作是哪个机构做的，就应得到相应的经费补助。,4、成本核算可以提高公卫资金使用管理透明度,卫生机构说得清，有益于合理使用。财政部门搞得清，有益于监督管理。广大群众看得清，有益于信任理解。,（二）成本核算的方法和步骤,2011年，按照省卫生厅领导的要求，根据省卫生厅、财政厅、人口计生委关于印发甘肃省促进基本公共卫生服务逐步均等化项目实施办法（试行）的通知（甘卫办发2010118号）和甘肃省财政厅、
4、卫生厅关于印发甘肃省基本公共卫生服务项目补助资金管理办法的通知(甘财社201132号)白银市卫生局、财政局对12项基本公共卫生服务项目进行成本核算在此基础上，制定了白银市基本公共卫生服务项目经费补助办法、白银市基本公共卫生服务项目经费补助标准。,下面，以高血压患者健康管理为例，介绍一下成本核算的具体步骤。,1、研究规范，细化流程（4个步骤，9个流程）,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,1.印制高血压管理服务册2.通过入户、居民就诊或健康体检时进行高血压筛查，对确诊的高血压患者纳入健康管理，对可疑继发性高血压患者，及时转诊；对确诊的原发性高血压患者每年进行一次中医体质辨识，并进行中医辨证分型3
5、.对高危人群每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导,4.印制高血压患者随访服务记录表5.随访时测量血压，评估病情，病情危急者及时转诊，应在2周内主动随访转诊情况；对纳入管理的原发性高血压患者每年提供至少4次面对面的随访；针对不同类型，辨证施治，推荐中成药、代茶饮及食疗方,8.印制居民健康体检表9.对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康体检,6.根据血压控制满意程度、药物不良反应、并发症等情况实施分类干预7.对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标；指导患者运用耳穴、体穴、按压、中医足浴等方法进行中医保健，并通过情志调摄、平衡饮食、运动调治、顺应季节等季节更替方
6、法调节血压,2、对应9个流程的成本测算,测算每一个流程所需要的人力成本、材料成本，低于收费标准。,3、补助标准,将各流程的成本费用相加，算出一项基本公共卫生服务项目的成本价，就是补助标准。高血压管理1例，测算成本为50.5元。按照省卫生厅印发的基本公共卫生服务项目实施方案（甘卫妇社发2012138号），每管理1例高血压补助50元，其中随访4次20元，体检一次30元。基本一致，只是细化了一下。,预防接种、0-6岁儿童健康管理按适龄儿童总数平均测算成本和补助。因为每个年龄段管理内容不一样，成本也不一样。只能按7年算总成本，按0-6岁儿童总数平均进行补助。有些指标，不能按人口计算，只能按机构计算。比
7、如：健康教育，共细化为3个步骤、16个流程。全部是按机构所承担工作的成本计算的。,4、总费用测算,测算全市（或一个县区）每一项基本公共卫生服务项目所需总费用：项目成本价总人口数服务对象比例管理率白银市高血压管理总费用：50.5元175（万）15%50%（省卫生厅指标35%）=662.8万元,5、测算人均摊薄费用,总费用人口数。662.8175=3.78（元）,30元蛋糕如何切？,（三）成本核算的主要依据,成本主要包括公共卫生服务所付出的人力成本、技术成本、材料成本和其他成本。成本核算的对应内容以国家基本公共卫生服务规范（2011版）为基础并进行细化成本测算适当参考医疗机构收费标准，但主要考虑成
8、本，所以应低于收费标准。根据基本公共卫生服务内容，有些服务流程以人为单位，有些以机构为单位。基本公共卫生服务项目总成本以服务对象数量计算，但以总人口数摊薄。,成本核算中主要应用到的参考数据居民电子健康档案：建档率85%（全省65%），使用率40%（省卫生厅提出2015年达到60%以上）。0-6岁儿童健康管理和预防接种：儿童健康管理率90%（全省大于80%），0-6岁儿童占总人口的比例约为8.4%(127)，规划免疫11种（全国14种）全程接种共24针次（包括2针次强化）孕产妇健康管理：健康管理率90%（全省大于80%）老年人健康管理：65岁以上老年人比例约为9%，健康管理率70%（全省65%）
9、高血压患者健康管理：发病率约为全体人群的15%（成年人的18%），管理率50%（全省35%）2型糖尿病患者健康管理：患病率约为全体人群的8%（成年人的9.7%），管理率50%（全省20%）,二、基本公共卫生服务精细化管理,精细化管理是在常规管理的基础上，将常规管理引向深入的基本思想和管理模式。精细化管理实质上强调的是一个持续改进、不断完善的过程。,公共卫生服务项目的常规管理：按覆盖人口平均分配资金，粗放式考核，随意性奖罚。把机构分为好、中、差，进行奖罚，或者仅限于工作通报。,基本公共卫生服务精细化管理：以成本核算为基础，以分项量化考核补助为手段，引导基层医疗卫生机构既重视服务数量，又重视服务质
10、量，以管理的精细化推动服务的精细化。,（一）精细化管理的五个环节,第一个环节 逐级落实服务任务 第二个环节 明确管理责任 第三个环节 进行成本核算 第四个环节 进行抽样考核 第五个环节 核算补助资金,第一个环节 逐级落实服务任务,按人口数分配 预算管理,1、按人口数分配,把省卫生厅下达的管理指标按人口测算后逐级下达。市下达到县，县下达到机构，机构下达到团队。白银市在社区卫生服务机构、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构推行了“两制一册”管理，把基本公共卫生服务落实到团队。,推行基本医疗服务“责任医生制”（片医制）,按照城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院服务的区域划分若干片区，确定各片区责任医生（片
11、医），承担起本土“健康守门人”的职责。以县区为单位，统一制作责任医生（片医）公示牌，在各小区、村社悬挂，将其基本情况和服务电话在所服务社区、楼群、村社予以公布，方便群众联系和监督。“责任医生”的主要职责：一是掌握所服务区域服务人群的基本情况、重点人群的基本信息；二是与所服务区域群众建立密切的关系，了解群众的健康需求，提出相应的健康教育、健康,干预方案；三是接受服务区域群众的健康咨询；四是长期深入基层开展健康教育；五是根据服务区域群众看病就医需求，提供咨询、诊疗、引导、转诊等服务；六是配合公共卫生服务团队，落实本区域公共卫生工作任务，承担“包村（社区）”职责。,推行公共卫生服务团队负责制（团队制
12、）,按照11项基本公共卫生服务（中医治未病渗透在其他项目中）的要求，将城市社区卫生服务中心机构、乡镇卫生院医务人员划分为11个工作团队，分别负责各项公共卫生服务方案的制定、组织、落实工作，并帮助指导片医完成应由片医承担的公共卫生服务任务。,在医务人员较少的机构，一个人可以承担几个团队的工作任务。,向居民发放基本公共卫生服务册,全市统一样式，印制“白银市基本公共卫生服务服务册”，由“责任医生”或“服务团队”发放到户，将基本公共卫生服务内容、规范、要求等宣传到了居民家中，让居民明白基层医疗机构所提供的公共卫生服务内容，提高居民的知晓率。,基层医疗机构所提供的基本公共卫生服务须在“服务册”上留有服务
13、记录，并由服务对象签字，提高老百姓对服务的满意度，同时也为基层医疗机构绩效考核、兑现补助经费提供可靠依据。,通过推行“两制一册”管理，改变了基层医疗卫生机构过去单纯由防保人员搞公共卫生工作的情况，形成了人人承担公共卫生服务任务的局面，大大强化了基层医疗卫生机构的公共卫生服务职能。基本公共卫生服务由“服务团队”落实到面，由“责任医生”落实到点，点面结合，纵横交错，切实将服务落实到了基层，落实到了千家万户。,2、预算管理,所有管理指标由机构预算，逐级上报，按上报数量进行考核兑现补助。预算管理的好处是调动机构的积极性和主动性，提高目标人群的发现率和管理率，不足之处是有的机构根据自己的力量和补助标准进
14、行取舍，影响一个地区公共卫生服务任务的平衡开展。,第二个环节 明确管理责任,在推行基本公共卫生服务团队负责制的基础上，对基本公共卫生服务实行逐级督查考核、业务归口抓管和抽查复核相结合的办法。市、县卫生行政部门负责下级公共卫生服务工作的总体考核，县级卫生行政部门组织对基层医疗卫生机构公共卫生服务的半年和年度考核，疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等公共卫生机构逐级考核基层医疗卫生机构相应服务团队。上级部门对下级部门的考核结果进行抽查复核。,第三个环节 进行成本核算,通过核算成本，明确每个机构按要求完成健康教育应得到的补助，和每建立一人健康档案、每管理一例重点人群应得到的补助。,第四个环节 进行抽样
15、考核,半年和年终考核时，在总体查阅、分析资料的基础上，每一项公共卫生服务随机抽取一定样本，通过电话、上门等形式进行核实，并进行评分，每项公共卫生服务实行百分制考核。,第五个环节 核算补助资金,实行基本公共卫生服务分项量化考核，在县区卫生局年初为各基层医疗卫生机构下达的任务指标内，按实际完成数、本项目补助标准和考核得分进行补助，具体核算公式为：每项公共卫生服务补助经费=该项公共卫生服务完成数补助标准考核得分100超额完成任务的纳入下年度补助范围，并在本年度给予适当奖励。乡镇卫生院根据本机构和所辖村卫生室承担的服务项目，按照服务数量、质量和考核得分情况，依据补助标准、责任承担、分配比例，核定并据实
16、分配乡村级补助经费，并报县区卫生行政部门审核、备案。,（二）精细化管理面临的主要矛盾和问题,考核管理工作量大，需要投入大量的时间和人力。抽样有一定的偶然性，加之抽取样品数量不可能多，调查结果不一定科学。信息化建设滞后，服务和考核受到制约。上海闵行区用科学完善的信息管理系统达到了科学化、精细化的管理。建立了两个信息平台：家庭医生工作平台和监管平台。通过两个卡实现了基本公共卫生服务和基本医疗服务网上管理。医务人员：绩效卡，居民：健康卡。,几点说明,成本核算和精细化管理只是一种探索，各地情况不同，不一定适合。成本核算只是一个粗略的框算，不是十分准确，各地情况不同，测算的标准也不强求一致。只是提供一种思路方法，需要简化程序，灵活运用。,谢谢！,
