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1、2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,1,监管体制缺陷是造成事故频发的主要原因,放射性同位素与射线装置放射防护条例（简称“44号令”），1989年颁发实施；是我国第一部有关放射性同位素和射线装置监督管理行政法规；44号令规定的管理体制和制度存在着严重的局限性。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,2,监管体制缺陷是造成事故频发的主要原因,44号令的局限性：多部门负责，职能交叉；分段管理，缺少“从生到死”的全程监管；缺乏放射源转移备案管理，信息沟通不畅；缺乏源头控制，放射源底数不清；缺乏分类管理，监管的重点不突出；缺乏闲置废弃放射源返回和收贮制度；辐射事故分级、报告
2、制度不完善，应急反应能力不足。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,3,监管体制缺陷是造成事故频发的主要原因,44号令的局限性直接导致：无证使用、非法购买和非法转让放射性同位素，大量的放射性同位素失控；闲置、废弃放射源不能及时收贮，放射源丢失、被盗事故频发；放射性同位素与射线装置生产、销售、使用单位的安全和防护责任不落实，制度不健全，存在许多安全隐患。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,4,事故举例山西“4.11”事故,2008年4月11日下午 2时左右，山西省农业科学院旱地农业研究中心发生了一起人员误入辐照室，多人受照的重大辐射事故；国务院领导的高度重视，李
3、克强、回良玉副总理作出重要批示；目前5名受照人员还在救治之中；事故调查和处理工作还在进行。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,5,事故单位基本情况,山西省农业科学院旱地农业研究中心有2套钴60辐照装置，一旧一新。旧辐照装置建于1975年，设计装源活度为2万居里，现装源活度16427.62居里；新辐照装置于2005年8月建成，设计装源活度为20万居里。目前辐照装置由亨泽辐照科技有限公司负责运营管理，该公司是由山西省农业科学院旱地农业研究中心、金通投资公司（代表发改委）及个人参股共同组建的股份有限公司，公司法人代表为王娟玲，总经理郭先龙（兼防护负责人）。,2023/2/15,辐射
4、安全与防护培训法律法规部分,6,事故单位基本情况,山西省农业科学院旱地农业研究中心于2003年取得山西省卫生厅颁发的许可证（晋卫监放证字（2003）第0092号），未注明有效期。山西省环保局于2005年4月14日对旧辐照装置进行了现场执法检查，发现该辐照装置缺少全部安全联锁装置，不满足国家环保总局“环办函【2005】163号”的要求，责令该辐照装置关停。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,7,事故单位基本情况,2007年5月向国家环保总局提交了辐射安全许可证申请，2007年6月20日，国家环保总局组织专家组对该中心辐照装置进行了现场检查，要求该公司于2008年4月30日前完成
5、旧辐照装置退役和闲置废弃辐射源收贮工作。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,8,事故单位基本情况,2007年12月4日，山西省辐射环境监督站对山西省农业科学院旱地农业研究中心进行了年度监督检查，提出如下检查意见（晋环辐【2007】65）：1、该中心未领取辐射安全许可证，应尽快进行申领；2、旧辐照装置已关停，钴源应尽快送贮；3、辐照装置操作人员应全部参加国家环保总局培训点的培训；4、应建立辐射防护安全审核与复查的相关文件、维修与维修工作记录、废物（废源）送贮的具体情况记录；5、要求限期（3个月）整改，整改情况书面报环保部门。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,
6、9,事故单位基本情况,山西省农业科学院旱地农业研究中心多次向环保部门承诺停用存在重大安全隐患的旧辐照装置，并按要求尽快对其废旧放射源送贮和对装置实施退役；但自2005年4月以后，未向环保部门请示，擅自启用旧辐照装置。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,10,事故经过,2007年4月11日下午1点40分左右，带班班长郭忠利在未将放射源降至安全位置的情况下，携带FD71剂量仪（经现场检查，该剂量仪不能正常工作），未佩戴个人剂量报警仪，带领4名搬运工（曹群柱、郭小宝、姚爱民、刘海青）进入辐照室进行货物搬运操作；郭忠利、曹群柱2人离放射源较近（60120cm），郭小宝、姚爱民、刘海青
7、3人离源较远（大于120cm），且反复进出辐照室；还有另一名搬运工（曹建飞）在辐照室外将辐照过的中药产品装车（未进入辐照室）。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,11,事故经过,2点左右，货物搬运工作基本完成，姚爱民发现控制台旁放射源手摇装置并未摇动降源，放射源处在辐照位置，立即通知其他人员撤离辐照室，并将放射源摇到安全位置。6人离开旧辐照装置后，立即来到新辐照装置，将发生的事故向郭先龙总经理进行了报告；郭先龙立即电话向王娟玲汇报，随后向山西省卫生监督所报告，联系中国辐射防护研究院医院，并将病人送往该医院。下午4时，经电话向山西省环保局报告事故情况。,2023/2/15,辐射
8、安全与防护培训法律法规部分,12,事故经过,山西省环保局接到报告后，立即向环保部汇报；4点20分派人赶赴事发现场和医院了解情况，并于下午6时左右，对旧辐照装置进行了封存，同时要求该单位新辐照装置停止使用。中国辐射防护研究院对5名受照人员佩戴的个人剂量计（由山西省卫生监督所配发，采用玻璃管封装LiF粉末剂量计）进行了测读。5名受照人员当晚送往北京307医院救治。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,13,事故后果,事故共造成5人受超剂量照射，照后约13小时，不同程度出现恶心、呕吐，随后个别有头痛、腹泻、发热症状，面部、颈部、双手、眼睑充血；照后42小时内，白细胞总数上升，淋巴细胞
9、绝对数下降，其中郭忠利的淋巴细胞降为0；经临床诊断，5人均为急性放射病，其中郭忠利、曹群柱为极重度骨髓型，其余三人为中度骨髓型放射病。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,14,事故后果,根据中国辐射防护研究院对受照人员的个人剂量计检测结果，人员受照剂量如下：郭忠利：11.228Sv曹群柱：12.000Sv郭小宝：1.892Sv刘海青：1.192Sv姚爱民：超量程（剂量计在测量时，由于读数仪的灵敏度设置错误，导致超出仪器的测量上限）,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,15,事故后果,由于受照人员当晚已送到北京救治，现场调查时对5人在辐照室内停留情况不清楚，现场
10、物理剂量模拟无法开展，但建议应谨慎采用个人剂量计的测量结果。军事医学科学院对5人的血样进行生物剂量估算，结果如下：郭忠利：14.5Gy曹群柱：3.5Gy郭小宝：3.8Gy刘海青：1.7Gy姚爱民：2.3Gy,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,16,事故后果,由于个人剂量计的检测结果与生物剂量、受照人员的临床表现有较大差别（特别是曹群柱的剂量和临床表现），军事医学科学院根据受照人员的询问情况，进行了现场物理剂量模拟测量；到4月28日，307医院综合个人剂量检测、生物剂量检测、现场物理剂量模拟检测结果，并结合人员的临床表现，最终确定了5人的受照剂量分别为：郭忠利：1216Gy，愈
11、后凶险，救治难度极大曹群柱：35Gy，可能存在不均匀照射郭小宝：23Gy刘海青：23Gy姚爱民：23Gy,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,17,事故原因和教训,环境保护部于2008年4月11日下午5时接到山西省环保局关于山西省农业科学院发生辐射事故报告后，立即启动事故应急程序；4月12日早晨7点40分派出专家组赶赴现场开展调查，10点30分到达现场后，召开了现场会议，听取事故情况汇报后，对事发辐照装置进行了现场检查；,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,18,事故原因和教训,根据现场调查情况，总结事故原因如下：1、该辐照装置设计、建造不符合国家标准要求，安全
12、联锁装置全部缺乏；2、该单位拒不遵循环保部门的执法监督要求，擅自启用已封存的、存在严重安全隐患的辐照装置；3、该单位拒不遵循环保部门的整改要求，未及时完成废旧放射源的送贮和辐照装置装置退役工作；4、操作人员违章操作，未先降源、未佩戴个人剂量报警仪而进入辐照室；,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,19,事发辐照装置的控制台（已弃用）和手摇升源装置,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,20,辐照装置的控制柜，只有风机控制按钮,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,21,辐照室内源的提升装置,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,22,辐
13、照室内堆码的辐照物品（中药粉）,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,23,辐照室入口门采用挂锁，迷道内无防人误入联锁,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,24,辐照室内唯一一个紧急降源按钮早已损坏、弃用,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,25,辐射剂量仪（FD71）不能正常工作，无检验源。事发时人员未携带个人剂量报警仪,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,26,而在辐照室的入口门上要求人员进入辐照室必须佩戴个人剂量报警仪和个人剂量计,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,27,事故原因和教训,事故教训 1、辐照装置
14、属高危险辐射源，其设计和建造应遵循相关的安全标准要求；2、绝大部分90年代以前建造的小型辐照装置（30万居里以下），其安全措施均不符合冗余性、多元性、独立性要求，应加快整改和强制退役的步伐，严防事故隐患；3、严格许可证的颁发和日常监督检查；4、加强用源单位的守法意识，明确安全责任，完善内部管理；5、强化人员培训和遵章操作。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,28,原有的监管体制不能满足当前形势的需要,电离辐射防护与辐射源安全基本标准将辐射源的安全与辐射防护相并列，辐射源安全贯穿于整个辐射防护体系；国际原子能机构的放射源安全与保安行为准则在放射源的安全监管方面，对成员国提出了新的要求。我国政府已向国际原子能机构提交了遵守放射源安全与保安行为准则的书面承诺。,2023/2/15,辐射安全与防护培训法律法规部分,29,原有的监管体制不能满足当前形势的需要,放射源安全与保安行为准则要求各成员国：1、制定和完善放射源监管的法律法规体系；2、设立一个统一的监督管理机构或指定一个“牵头”管理部门；3、督管理机构应有充分的“独立性”；4、对辐射工作单位实行许可管理；5、对放射源实行从生产、销售、使用、报废等全过程监督管理；6、放射源进出口要由监管部门进行审批；7、废弃放射源返回生产厂、供应商，或送交废物库或处置场；8、建立放射同位素管理信息系统，对放射源实行动态跟踪管理,
