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1、糖尿病的诊断和治疗,糖尿病离我们有多远？,“我身体好好的，不可能得糖尿病”每当医生和人们谈起糖尿病，总会听到类似的回答糖尿病真的是“富贵病”、离我们很远吗？,我国成人糖尿病患病率(人数)：11.6%(1亿1390万),糖尿病前期的患病率(人数)：50.1%(4亿9340万),农村糖尿病的患病率：10.3%,不到十个成人中就有一名糖尿病,两个成人中就有一名糖尿病前期,目前我国糖尿病的控制现状堪忧,糖尿病的“三率”较低,农村与城市糖尿病的知晓率、治疗率和控制率(%),知晓的患者3428.4万,接受治疗的患者884.5万,糖尿病的定义,一种由遗传和环境因素共同作用导致胰岛素分泌和(或)作用缺陷，引起
2、碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢紊乱，以高血糖为主要特点的代谢性疾病,糖尿病(diabetes mellitus)：,糖尿病的典型症状,糖尿病的典型症状：“三多一少”即多尿、多饮、多食和消瘦(体重下降),糖尿病的分类,1型糖尿病的特点,GAD，血谷氨酸脱羧酶抗体；ICA，胰岛素细胞抗体；IAA，胰岛素自身抗体,约占糖尿病总数的10%，好发于儿童及青少年，年龄通常小于30岁起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显胰岛功能差，需终身注射胰岛素治疗病情波动大，不易控制，易发生酮症酸中毒相关抗体如GAD、ICA或IAA阳性率高，GAD阳性率最高易伴发其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎
3、、恶性贫血等,2型糖尿病的特点,约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40岁以上发病率高有明显的遗传倾向，多有糖尿病家族史初期多为超重或者肥胖体形，多无明显临床症状，GAD、ICA及IAA等抗体多阴性初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素极少数为急性起病，表现为多饮、多尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点,糖尿病该如何诊断？,具有“三多一少”典型症状(多尿、多饮、多食及不明原因的体重下降)加上以下任意一项：任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL)或空腹血糖(FPG)水平7.0mmol/L(126mg/dL)无典型症状，空腹血糖(F
4、PG)水平7.0mmol/L(126mg/dL)及2小时血糖(2hPG)水平11.1mmol/L(200mg/dL)，有一项不符，则需另日重复检查上述血糖血糖达不到上述标准，又高于正常值上限，需进行口服葡萄糖(75mg)耐量试验,空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量,糖代谢状态分类,注：IFG和IGT统称为糖调节受损(IGR，即糖尿病前期),糖尿病的并发症急性并发症,常见的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高渗性昏迷,糖尿病乳酸酸中毒,糖尿病的并发症慢性并发症,大血管病变(如动脉粥样硬化、冠心病、高血压、脑血管疾病和外周血管疾病等),微血管病
5、变(如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等),糖尿病的治疗目的,血糖控制目标,始终执行的治疗标准 是在避免低血糖的情况下尽量使血糖达标或接近正常，即空腹血糖6.1mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白6.5%,糖尿病综合管理的基本原则“五驾马车”,“五驾马车”：糖尿病教育饮食调整合理运动药物治疗自我监测,糖尿病的健康教育,糖尿病的健康教育包含以下几个方面：糖尿病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,糖尿病的自我血糖监测,血糖控制状态分
6、类,血糖监测能够有效地监控病情变化和治疗效果，利于及时调整治疗方案，有效延缓并发症的发生和发展，增强战胜疾病的信心主要监测指标包括：糖化血红蛋白、血糖、尿糖等,糖尿病自我血糖监测的时机,中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南2011年版,糖尿病饮食治疗的原则,合理控制总热量摄入平衡膳食，各种营养物质摄入均衡称重饮食，定时定量进餐少量多餐，每日36餐,饮食治疗的原则：,糖尿病饮食治疗的目标,提供均衡营养膳食，改善健康状况，增强机体抗病能力，提高生活质量纠正代谢紊乱，使血糖、血压、血脂尽可能达到理想水平，减少心血管疾病的危险因素预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症达到并维持合理体重,
7、饮食治疗目标：,运动的作用与方法,运动的作用：运动可以增加胰岛素的敏感性、改善血糖控制、有助于减轻体重、减少心血管疾病的危险，还有助于减肥和增进心理健康,运动的方法：运动方式根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动运动频率及时间每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右运动时机从吃第一口饭算起，饭后1小时左右开始运动，此时血糖较高，不易发生低血糖，不可空腹做运动运动的总原则“循序渐进、量力而行、持之以恒”,运动的适应症与禁忌症,糖尿病的药物治疗,使用胰岛素,饮食+运动等生活方式干预,治疗不理想,首选药物二甲双胍,治疗不理想,加用其他口服药：如格列本脲、格列吡嗪、格列
8、美脲、阿卡波糖,治疗不理想,纳入2012版国家基本药物处方集的口服降糖药,二甲双胍,格列本脲,格列吡嗪,格列美脲,阿卡波糖,二甲双胍的用法用量,二甲双胍：0.25-0.5g，一日2-3次，最大剂量每日2.0g可从小剂量开始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪,二甲双胍的药代动力学,口服后由小肠吸收，生物利用度为50%-60%口服0.5g后2小时，其血药峰浓度约为2g/ml在胃肠道壁的浓度为血药浓度的10-100倍，在肾、肝和唾液内的浓度约为血药浓度的2倍很少与血浆蛋白结合，以原形随尿液迅速排出(肾功能不全时，可导致药物蓄积)，24小时内有90%被清除血浆半衰期为1
9、.7-4.5小时,二甲双胍的不良反应,常见不良反应有腹泻、恶心、呕吐、胃胀等消化道症状及体重减轻，一般无需处理，2-4周后即可缓解；严重者可给对症药物，使之减轻缓解，或行减量待适应后再行加量罕见乳酸锌酸中毒，此时应立即停药，按急症处理,不良反应：,二甲双胍的禁忌症,以下情况应禁用或停用二甲双胍：10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女肝肾功能不全者或肌酐清除率异常者(血肌酐水平男性1.5mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min)心功能衰竭(休克)、急性心肌梗死及其他严重心、肺疾病严重感染或外伤、外科大手术、临床有低血压或缺氧等急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷
10、的糖尿病酮症酸中毒接受血管内注射碘化造影剂检查前后48小时应暂停使用对本品过敏者,二甲双胍的注意事项,二甲双胍与其他药物相互作用：与呋塞米合用，二甲双胍AUC增加，但肾清除率无变化；经肾小管排泌的阳离子药物(如地高辛、雷尼替丁等)，可能与二甲双胍在肾小管竞争转运，合用时建议密切监测，调整药物剂量与西咪替丁合用，二甲双胍的血浆和全血AUC增加与可引起血糖升高的药物如糖皮质激素等合用，要密切监测血糖，停药后应密切注意低血糖的发生与高血浆蛋白结合率的药物如水杨酸盐等合用，不易发生相互作用除氯磺丙脲，从其他口服降糖药换用为二甲双胍时不需要转换期二甲双胍可增强抗凝药(如华法林等)的抗凝作用树脂类药物可减
11、少二甲双胍的吸收,格列本脲的用法用量,格列本脲：1.25-5mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每天15mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用,格列本脲的药代动力学,口服后2-5小时达血药浓度达峰值作用可持续24小时蛋白结合率高达95%半衰期为10小时主要在肝脏代谢，经肝、肾排泄各约50%,格列本脲的不良反应,常见不良反应为低血糖，症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液少见皮疹、严重黄疸、肝功能损害、骨髓抑制、粒细胞减少、血小板减少症等，若发生应立即停药，对症处理,不良反应：,格列本脲的禁忌症,以下情况禁用或停用
12、：1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮症酸中毒者严重肝、肾功能不全者妊娠及哺乳期妇女对本品及其他磺酰脲类、磺胺类或赋形剂过敏者,格列吡嗪的用法用量及不良反应,不良反应：不良反应及处理参考格列本脲,格列吡嗪：2.5-10mg，一日2-3次，可从小剂量开始服用，最大剂量为每日30mg，餐前20分钟服用可单独使用或与二甲双胍联合应用,格列吡嗪的药代动力学,口服后3分钟起效，1-2.5小时达血药峰浓度(Cmax)，最高药效时间与进餐后血糖达峰时间较一致主要经肝代谢，代谢产物无药理活性第1日排出97%，第2日100%排出65%-80%的药物经尿液排出，10%-15%从粪便排出消除半衰期为3-7小时,格列美脲
13、的用法用量及不良反应,不良反应：不良反应及处理参考格列本脲,格列美脲：1-6mg，一日1次，固定于餐前服用，早、中、晚餐均可。起始剂量为每日1mg，如果不能满意控制代谢状况，应根据血糖控制情况增加剂量每隔1-2周，逐步增加剂量至每日2mg、3mg甚至4mg。可单独使用或与二甲双胍联合使用,格列美脲的药代动力学,口服后吸收迅速而完全，空腹或进食对药物吸收无明显影响服药后2-3小时血药浓度达峰值，口服4mg后平均峰浓度约为300ng/ml半衰期为5-8小时在肝脏内通过细胞色素P450氧化代谢，代谢物无降糖活性,格列本脲、格列吡嗪及格列美脲的主要事项,格列本脲、格列吡嗪及格列美脲与其他药物的相互作用
14、：与下列药物合用，可增加低血糖的发生率：(1)抑制SU自尿液排泄的药物，如丙磺舒、别嘌醇；(2)延缓SU代谢的药物，如抗凝剂及氯霉素、咪康唑；(3)促使SU与血浆白蛋白解离的药物，如水杨酸盐；(4)本身具有致低血糖作用的药物，如单胺氧化酶抑制药；(5)合用其他降血糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等与下列药物合用，可能会升高血糖水平：糖皮质激素、雌激素、孕激素、噻嗪类利尿药、苯妥英钠、利福平等H2受体拮抗剂、受体阻断剂、可乐定和利血平可能会增强或减弱降血糖效果饮酒可能会增强或减弱格列美脲的降血糖作用,阿卡波糖的用法用量,阿卡波糖：50mg-0.1g，一日1-3次；一般推荐起始剂量为一次50m
15、g，一日3次，最大剂量至一次0.1g，一日3次,阿卡波糖的药代动力学,口服0.2g后有1%-2%的活性抑制剂经肠道吸收，加上经消化酶和肠道细菌分解的产物，共占服药剂量的35%没有或未发现阿卡波糖在体内有可测定的代谢现象口服后阿卡波糖及其降解产物迅速完全地自尿中排出，剂量的51%在96小时内经粪便排出口服较少吸收，生物利用度小于2%，半衰期约为2小时,阿卡波糖的不良反应,不良反应：常见不良反应为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻单用不引起低血糖，但与磺脲类或胰岛素类合用时可发生低血糖如果发生急性低血糖，不宜进食双糖或淀粉类食物，应直接给予葡萄糖口服或静脉注射纠正低血糖反应,阿卡波糖的禁忌症,以下
16、情况应禁用或停用：18岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女对阿卡波糖和(或)非活性成分过敏者有明显消化或吸收障碍的慢性胃肠道功能紊乱者患有由于肠胀气而可能恶化的疾患(如Roemheid综合征、严重的疝气、肠梗阻和肠溃疡)严重肾功能损害者(肌酐清除率25ml/min)个别患者，尤其是在使用大剂量时会发生无症状的肝酶值升高(用药后第6-12个月监测肝酶变化),阿卡波糖的注意事项,阿卡波糖与其他药物的相互作用：个别情况下，阿卡波糖可影响地高辛的生物利用度，因此需调整地地高辛的剂量服用本品期间，避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂，以免影响本品的疗效未发现与二甲基硅油有相互作用,胰岛素的使用,胰岛素
17、的使用：1型糖尿病患者须终生使用胰岛素2型糖尿病患者使用生活方式和口服降糖药联合治疗疗效不理想时出现急性、慢性并发症时处于围手术期、妊娠期时,胰岛素的分类,胰岛素的使用方法,通常每千克体重每天需胰岛素0.2-0.8单位，不同患者对胰岛素敏感性不同，需进行个体化调整采用预混30R制剂，早、晚餐前30分钟皮下注射，起步的分配比例为2:1至1:1，根据空腹、晚餐前血糖，并结合早、晚餐后血糖，调整其剂量采用短效胰岛素制剂，分三次于三餐前30分钟腹壁皮下注射(若在四肢近端外侧做皮下注射，需提前40-60分钟)若空腹血糖控制不理想，可于睡前加用长效胰岛素，或晚上11点至12点加用中效胰岛素；剂量分配比开始
18、可-早：中=2:1，晚：睡前=2:1，(早+中)：(晚+睡前)=2:1,胰岛素的药代动力学,胰岛素皮下注射吸收迅速，但吸收很不规则，不同患者或同一患者的不同注射部位吸收量均有差别，以腹壁吸收最快，上臂外侧吸收较股前外侧快皮下注射0.5-1小时后开始生效，2.5-4小时作用达高峰，持续时间为5-7小时，半衰期为2小时；静脉注射后10-30分钟起效并达峰值，持续时间为0.5-1小时；药物用量越大，作用时间越长，在血液循环中半衰期为5-10分钟胰岛素吸收入血后，只有5%与血浆蛋白结合，但可与胰岛素抗体相结合(结合后，作用时间延长)主要在肝脏和肾脏代谢，也可被肾胰岛素酶直接水解，少量原形随尿排出,胰岛
19、素的不良反应,胰岛素的不良反应：常见不良反应为低血糖症状较轻可以进食者，立刻进食含糖食物直至症状缓解；严重不能进食者，需送至医院静脉推注葡萄糖液；少有过敏反应，偶见过敏性休克，需对症处理，并换用其他胰岛素制剂，必要时行脱敏治疗,胰岛素的保存,未开瓶使用胰岛素应在2-8条件下冷藏保存已开瓶使用的胰岛素注射液可在室温(最高25)保存最长4-6周，冷冻后的胰岛素不可用,胰岛素制剂与其他药物的相互作用,可能会减少胰岛素需要量的药物：口服降糖药(OHA)、奥曲肽、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、非选择性受体阻断药，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、水杨酸盐、酒精和合成代谢类固醇可能会增加胰岛素需求量的药
20、物：口服避孕药、噻嗪化物、糖皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经类药物、达那唑受体阻断药会掩盖低血糖的症状酒精会加重和延长胰岛素引起低血糖的作用,胰岛素使用的注意事项,胰岛素注射剂量不足或治疗中断，会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒(尤其是1型糖尿病患者)，症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、瞌睡、皮肤发红干燥、口干、食欲不振、呼吸有丙酮味伴随疾病(尤其是感染和发热)通常会增加患者对胰岛素的需要量肝、肾损害会减少胰岛素的需要量若患者的饮食和运动有所变化，必须调整胰岛素剂量换用不同品牌和类型的胰岛素时需在监控下调整剂量少数患者从动物胰岛素换为人胰岛素时易发生低血糖，应注意血糖监测，及时调整剂量血糖控制有显著改
21、善的患者，应警惕低血糖的发生胰岛素中、长效制剂及预混制剂不能用于胰岛素泵做持续皮下胰岛素输注治疗(CS II)胰岛素的需要量在妊娠的头3个月降低，后6个月增加，分娩后迅速回复至怀孕前的水平哺乳期间可继续使用胰岛素治疗糖尿病,低血糖的标准,低血糖的标准：对于非糖尿病的患者，低血糖的标准为血糖值 2.8 mmol/L(50 mg/dl)对于糖尿病患者，低血糖的标准为血糖值 3.9 mmol/L(70 mg/dl),非糖尿病患者,糖尿病患者,低血糖的临床表现,低血糖的临床表现：与血糖水平及血糖下降速率有关，可表现为交感神经兴奋(如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等)和中枢神经症状(如神志改变、认知障碍、抽搐
22、和昏迷)老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常常难以发现和及时处理部分患者屡次发生低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,低血糖的诊治流程,低血糖的处理,当出现低血糖反应时，需立即进食含糖或淀粉的饮料或食物；首次出现时若条件允许，应立即检测血糖，随后“吃15，等15”夜间低血糖可以通过调整胰岛素注射方式、睡前吃点零食等方法予以避免严重低血糖非常危险，需紧急救治。当发生糖尿病昏迷时：需拨打120急救、不能口服任何东西、可尝试口腔给予蜂蜜或者葡萄糖凝胶在颊黏膜处吸收,“吃15，等15”：即摄入15g葡萄糖或其他无脂碳水化合物，等15min后再次检测血糖值，若血糖值未上
23、升至正常，吃掉另外15g碳水化合物，再等15min检测血糖,糖尿病急性并发症的治疗,糖尿病酮症酸中毒的药物治疗,输液：输液是首要的、极其关键的措施。通常使用0.9%氯化钠，在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减慢，不宜太快太多；同时需用心电图监护胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖250mg/dl，可改用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素纠正电解质及酸碱平衡失调：当血液的pH低至7.0-7.1时，可用5%碳酸氢钠溶液84ml加注射用水至300ml配
24、制成1.4%的等渗溶液滴注，一般仅给1-2次；同时需定时监测血钾水平，当血钾低于正常时立即补钾处理诱发病和防治并发症,糖尿病高渗性昏迷的药物治疗,补液：对于渗透压明显升高而无休克者，可选用0.6%低渗氯化钠注射液；若发生休克应使用0.9%氯化钠。在最初2小时可补液1000-2000ml，前4-6小时输入补液总量的1/3，后逐渐减慢，不宜太快太多；同时用心电图监护，并定期测定血钾胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗(每小时0.1U/kg)。通常将胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。当血糖250mg/dl、血浆渗透压330mOsm/L时，应使用用5%葡萄糖溶液加胰岛素注射，并按每2-4g葡萄糖加入1U
25、短效胰岛素。每2小时测定血糖一次，密切随访血糖等纠正电解质及酸碱平衡紊乱：(1)纠正低血钾：10%氯化钾加入0.9%氯化钠，静脉滴注；(2)补碱：当血液的pH低至7.0时，可用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注,糖尿病乳酸性酸中毒的药物治疗,补液：若没有明显心脏功能不全或肾功能不全，应尽快纠正脱水，以生理盐水和葡萄糖为主碱性液体：血液pH低于7.1用碱性液体5%碳酸氢钠静脉滴注胰岛素：以每小时0.1单位/kg的速度持续静脉滴注，但需防止低血糖处理诱发病和防治并发症：(1)控制感染：根据感染部位及可能致病菌选择抗菌药物治疗；(2)纠正心力衰竭、心律失常；(3)肾衰竭为主要死亡原因之一，血液透析或血浆置换于危重患者一般治疗：吸氧提高组织供氧量，促进乳酸氧化，糖尿病患者动脉血氧分压多偏低，吸氧有利于纠正乳酸酸中毒纠正休克停用双胍类降血糖药物,谢 谢！,
