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1、,CRRT血管通路选择,内容提要,CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结,理想临时血管通路需具备的条件,能在床旁简单、迅速置入,使用简单安全,无严重并发症,生物相容性好,能提供充足的血流量(100400ml/min),再循环率较低,临时血管通路的模式(1),动脉静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点 效率低(平均动脉压8-12kPa，流量50-120ml/min)并发症多(血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血),目前很少应用,临时血管通路的模式(2),静脉静脉：利用血泵驱动血液循环优点：效率高 并发症相对少,广泛应用于临床,直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性
2、只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管 满足理想血管通路的条件目前最常用,临时血管通路的建立,内容提要,CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结,置管部位的选择,1.颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限。缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚。2.股静脉:优点：出血时容易压迫，无气胸并发症。缺点：活动受限制。3.锁骨下静脉：优点：解剖标志清除，便于固定。缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进 而血管狭窄。,置管部位的选择,ICU中常用股静脉：1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血
3、流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加,关键：根据患者的情况选择,股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘迫明显增加气胸发生率时,颈内静脉：股静脉局部有损伤,A concealed,randomized,multicenter,valuatorblinded,parallel-group trial.,750 patients need RRT from a network of 9tertiary care university medical centers and 3 general hospitals,Rates of infectious complicat
4、ions,JAMA.2008;299(20):2413-2422,JAMA.2008;299(20):2413-2422,感染发生率无差异,JAMA.2008;299(20):2413-2422,肥胖患者股静脉感染发生率高,IJV versus SCV,PURPOSE:compare the incidence of symptomatic venous thrombosis.(IJV)versus(SCV).,A retrospective analysis,238 patients,279 catheters,Radiology 2000;217:8993,锁骨下静脉血栓发生率高,Radi
5、ology 2000;217:8993,Incidence of Venous thrombosis,Venous thrombosis per 100 catheter days,13%,3%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,颈内,锁骨下,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.1,0.12,1,2,颈内,锁骨下,0.12,0.04,N Engl J Med 2003;348:1123-33.,不宜经锁骨下静脉放置血滤导管,行CRRT需放置中心静脉导管时，推荐选择股静脉或颈内静脉。（IA）,MMWR,2002,51,RR-10,内容提要,CRRT理想血管通路置管
6、部位的选择及并发症血管通路性能小结,Superior vena cava35%,Inferiorvena cava40%,Vena femoralis25%,血流量与导管位置及深度的关系,导管功能障碍,定义：导管不能够满足提供足够的血流量，需要更换导管,Multicenter,open,randomized controlled trial,736 patients in ICU in France.femoral n=370 jugular n=366,(right-side position 252),Crit Care Med 2010;38,11181125,To compare di
7、alysis catheter function according to catheter site.,置管部位与导管功能障碍,Crit Care Med 2010;38,11181125,ICU患者首选经股静脉放置导管，尽可能避免选择左颈内静脉。,与导管的顺应性、弹性、长度、直径、开口情况和分布等有关,血管通路性能血流量,相同的血流量，导管直径越小，阻力越大，需要的动脉端负压就越大，引起的静脉端回血的压力也越大,静脉端压力影响滤过效率,导管直径可影响滤过效率,体外实验：猪血(肝素5IU/ml抗凝)体外循环通过滤器(FH6S-filters were)通过三种型号静脉导管(14G,16G,1
8、8G)回流(Vygonuele V 导管)观察：导管直径与滤过效率的关系,导管直径与滤过效率的关系,Nephrol Dial Transplant 2006;10:1093,导管直径影响滤过效率,Nephrol Dial Transplant 2006;10:1093,导管直径越小，滤器阻塞越严重，滤过效率越低,血管通路性能再循环率,Four holes for venous return,Art.Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaf
9、t,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,血流方向,血管通路性能再循环率,再循环率计算R%=(P-A)/(P-V)R%-再循环率P外周静脉溶质浓度A动脉导管溶质浓度V静脉导管溶质浓度同时测定肌酐、尿素氮浓度,血流量大再循环率高股静脉置管(特别是置管深度小时)比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔管动静脉端倒接明显增加再循环率(再循环率约为20-30%)，是非常规操作但对血流量较小，持续时间长的CRRT影响较小,导
10、管性能再循环率,与血流量、置管位置、置管深度有关,再循环率的影响因素血流速,血流速越大动脉端负压越大,Kidney Int 1998;53:142-150,血流速越大再循环率越高,Kraus M.Blood Purif.1995,13;390,血流量大再循环率高,200ml/min 250ml/min 300ml/min血流量,%,再循环率,12.8,24.5,24.7,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,1,2,3,血流速大再循环率高,血流量越大，再循环率越小,再循环率的影响因素导管所在血管的血流量,血流方向,流速250ml/min 17 pats,股静脉置管再循环
11、率高,Am J Kindney Dis 1993;22:24-29,流速400ml/min 股静脉(15cm)-38%,颈内、锁骨下静脉 股静脉,再循环率,4.20%,18.70%,0.00%,5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,31pats,38 double-lumenflow 300ml/min,Canaud B.Laboratire L Lafon,1996,pp;11-22,股静脉置管深度与再循环率,Kelber J.Am J Kindney Dis 1993,22;24-29,Flow 250ml/min 17 pats,内容提要,CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症血管通路性能小结,小结,中心静脉置管是CRRT理想的临时血管通路股静脉或颈内静脉是重症患者常用的CRRT血管通路关注血管通路的性能,谢 谢！,
