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1、甲状腺功能亢进症,目的要求,回顾甲状腺解剖位置以及生理功能掌握甲亢的病理学变化特征掌握甲亢的重要诊断指标掌握甲亢药物治疗的机理及原则掌握甲亢手术治疗的并发症熟悉甲状腺功能减退症,甲状腺的解剖位置,甲状腺生理功能,甲状腺激素：惟一、细胞外、内分泌对代谢的影响 对生长发育的影响 对神经系统的影响 对心血管系统的影响钠-碘转运体、甲状腺球蛋白、TPO,甲状腺激素分泌的调节,下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 负反馈调节自身调节（wolff-chaikoff效应）甲状腺危象、甲状腺术前准备自主神经调节,下丘脑垂体甲状腺轴,下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）-+腺垂体 TSH（促甲状腺激素）-+甲状腺 T4+
2、T3 rT3 T3,定 义,甲亢，是由多种病因导致甲状腺激素合成、分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征女：男=46:1高发年龄：2040岁,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）发病机制：自身免疫性疾病。遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb）TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病（甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,甲亢病理,临床表现,甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺肿大眼征,甲状腺激素分泌过多症候群,高代谢症候群：（1）
3、产热增加，散热增多：怕热、多汗、皮肤暖湿、低热（2）糖的吸收、利用和糖原分解加速：糖耐量减低、血糖升高（3）脂肪、胆固醇代谢加快：血胆固醇降低（4）蛋白质分解增强：体重下降精神、神经系统：兴奋、急躁易怒、注意力不集中、失眠、焦虑或烦躁、有时 出现幻觉、多言好动、手震颤、腱反射亢进,甲状腺激素分泌过多症候群,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快；心律失常：房早、房颤常见；心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音；收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大；心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺激素分泌过多症候群,消化系统：食欲亢进、多食易饥
4、、大便次数增多、消瘦肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪其他：月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。（、度肿大）,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性眼球前突（18mm）Stellwag征 Mobius征 Graefe征 Joffroy征,单纯性突眼,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定，畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛视力下降，视野缩小角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,浸润性突眼,
5、特殊临床表现,甲状腺危象：发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清FT3明显增加，或有肝肾功能异常甲状腺功能亢进性心脏病 心率相关性心力衰竭,特殊临床表现,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,特殊临床表现,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变
6、粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,实验室检查,促甲状腺激素（TSH）：诊断甲亢最敏感的指标。TT3、FT3、TT4、FT4甲状腺自身抗体（TRAb）：阳性 促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋实验：甲状腺原摄131I率：甲亢时：3小时、24小时明显升高，高峰提前T3抑制试验：甲状腺自身抗体测定影象学,诊断,甲状腺功能亢进的诊断 1、高代谢症状和体征；2、甲状腺肿伴血管杂音；3、血清FT4增高，TSH减低GD的诊断 1、甲亢诊断明确；2、甲状腺弥漫性肿大；3、浸润性突眼；4、TRAb和TSAb阳性；5、胫骨前粘液水肿,鉴别诊断,甲状腺炎症激素漏出性甲状腺毒症甲亢所
7、致甲状腺毒症 GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能先留,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。甲亢治疗 抗甲状腺药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU）甲巯咪唑（他巴唑 MMI）卡比马唑（甲亢平 CMZ）作用机制：(1)抑制甲状腺激素合成（抑制TPO功能）(2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证：(1)病情轻，甲状腺轻、中度肿大者；(2)20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者；(3)术前准备；(4)术后复发而不宜用131I治疗者；(5)放射性131I
8、治疗前后的辅助治疗。剂量和疗程：初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 减量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 维持：MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d 总疗程约1.52.5年,不良反应,（1）粒细胞减少 先使用增加白细胞的药物，当外周血白细胞低于3000，或者中性粒细胞低于1500时，应当停药（2）药疹（3）肝损伤,停药指标,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、T3抑制试验恢复正常,放射性131I治疗,作用机理：释放射线，破坏甲状腺组
9、织细胞，不累及毗邻组织适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢（2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发（3）不宜手术或不愿意手术禁忌证：（1）年龄20岁（2）妊娠、哺乳期妇女（3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核（4)活动性浸润性突眼（5）甲状腺危象（6）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症：（1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药（2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢（4）结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：（1）较重或较快的浸润性突眼（2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术（3）青少年、妊娠早期和晚期（4）症状较轻者,术前准备,一般准备术前检查药物准备 先
10、用硫脲类药物，然后加用碘剂两周 不准备手术者，不要服用碘剂,手术及术后,通常切除8090%甲状腺保留两叶腺体背面部分，避免损伤神经严格止血,术后并发症,术后呼吸困难和窒息 术后最危急并发症喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐（限制肉类、乳品和蛋类食品）,其它治疗,复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改 善心血管症状、抑制T4转 化为T3,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应：受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿（2）免疫抑制剂（3）控制高代谢症状（4）球后放射治疗（5）L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ATD治疗，首选PTU2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全妊娠期禁用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘（尽快使甲状腺功能恢复正常）受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）,Thank you,
