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1、胆石症与胆囊炎,首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎,主要内容,北京友谊医院,主要内容,北京友谊医院,一、胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症是一种常见病西方国家的发病率：10-20%老年人:11.9%女性:25%男性:10%美国约2000万人患胆石症.每年发现100万人 每年花费的手术费用 10亿美元,胆石症发病情况,北京友谊医院,我国胆石症的发病率:约9-11%尸检胆石发生率:7%80岁以上:23%医院对外体检:40岁以上 9.1%职工40岁以上:9.7%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石在胆道内的部位胆囊占52.8%,肝内外胆管36.2%肝外20.1%肝内
2、16.1%胆囊、肝外胆管11%,胆石症发病情况,北京友谊医院,全国26省市146家医院手术胆石症11298例资料胆囊结石占52.8%肝内外胆管占36.2%肝外胆管占20.1%肝内胆管占16.1%胆囊.肝外胆管均有占11.0%,胆石症发病情况,北京友谊医院,胆石症发病情况,北京友谊医院,北京一些医院对803例胆石症手术中取结石化验检查胆色素钙占 49.6%胆固醇占 34.8%(国外占 80%)胆固醇-色素钙混合占 9.5%碳酸钙占 2.6%其他占 3.5%,二、胆道疾病门诊诊治体会,北京友谊医院,3104例门诊病人,北京友谊医院,性别年龄分布情况,北京友谊医院,男 40.3%女 59.7%40岁
3、 21.2,3104例门诊病人,部位及性质,北京友谊医院,部位及性质 例数（人）胆囊 2560胆管 265胆囊+胆管 89术后再发结石 122胆石+息肉 65,3104例门诊病人,病因,北京友谊医院,病因 例数（人）家族史 230糖尿病 412胃切除 7肝硬变 7甲亢 2甲低 1减肥 2,3104例门诊病人,转归,北京友谊医院,转归 例数（人）转外科手术（初诊）310排净 43治疗中转外科 84控制症状 1445（多无症状）结石变大 46,3104例门诊病人,三、胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症形成病因,北京友谊医院,全身因素局部因素 胆汁淤积 胆液胶体化 胆盐浓度酸碱度,胆石症形成病因,
4、北京友谊医院,年龄性别地区生活方式生活水平饮食习惯种族遗传,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：美国，英国，德国，瑞士及其他西方国家极为常见美国印第安人1/3有胆石,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：非洲人胆石少见 西方化饮食及生活水平较高的非洲人发病率增加,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：东方国家也较少见日本富裕居民患胆固醇结石多日本劳动者患胆色素结石多,胆石症形成病因,北京友谊医院,胆石症与地区生活方式饮食习惯有关：天津胆固醇结石在增加胆色素结石在减少 1959年 69.1 1981年 55.2,胆石
5、症形成病因,北京友谊医院,胆道感染胆道蛔虫肥胖雌激素糖尿病病毒性肝炎胃手术精神因素,胆石症形成病因,北京友谊医院,减肥不吃早点遗传（两代13人胆石）,四、胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎关系,北京友谊医院,胆石症与胆囊炎并存，互相影响 国外胆囊炎合并胆石85%-90%国内一般65%-75%3984例胆囊炎合并胆石60.2%胆囊炎不经治疗，治疗不彻底，经 久 不愈迟早形成结石。,五、胆石症与胆囊炎 诊断技术及诊断思路,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症的诊断,北京友谊医院,临床表现 约2/3胆石症患者无症状或仅有消化不良 约1/3胆石症患者出现急性症状如胆绞痛体征
6、右上腹压痛 黄染,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 1.超声检查（首选）诊断胆道结石 鉴别黄疸 诊断其他胆道疾病,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 2.放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆囊造影 经皮肝穿胆管造影 ERCP CT，MRI，MRCP 术中或术后胆管造影,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 3.核素扫描检查 核素锝-99m对急性胆囊炎、黄疸的鉴别诊断，慢性胆囊炎、胆系感染、胆系先天性疾病的诊断很有帮助。对肝内胆管泥沙样结石诊断比B 超优越。对胆石的诊断不如B超。,胆石症的诊断,北京友谊医院,辅助检查 4.胆道镜检查 5.十二指肠引流,胆石症的诊断,北京友谊医院,
7、各种影象学诊断可靠性比较 敏感度 特异度 准确度超声 20%80%90%50%70%（CBD）95%98%（GB）CT 23%85%95%55%86%（CBD）75%85%（GB）ERCP 81%90%98%61%83%（CBD）81%92%（GB）MRCP 89%90%100%94%97%（CBD）80%90%（GB）,胆石症的诊断,北京友谊医院,各种影像学优缺点比较B超 无创 经济 易普及 不能了解全胆道CT 无创 普通 CT不能了解全胆道MRCP 无需口服或静脉注射造影剂，无放射线辐射,无并发症和不良反应。ERCP 了解全胆道，3-5级胆管，直观十二指肠降部和乳头形态并活检，同时可进行治
8、疗（EST,ENBD）.缺点（1）需设备技术，-失败；（2）对碘过敏，胃手术后消化道重建（Bill 式）（3）并发症0.8-1.0，死亡率为0.05-1.0。无症状胰腺炎（发现）高达。PTC 需设备技术，出血、胆漏、胆汁性腹膜炎,胆石症的诊断,北京友谊医院,ERCP-正常胆树,胆石症的诊断,北京友谊医院,ERCP-CBD结石,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断与误诊 诊断胆石症靠临床表现及检查 辅助检查首选B超，凡腹痛病人常规做 B超检查可减少误诊 胃病 黄疸型肝炎 消化性溃疡，胃炎，食管裂孔疝 心绞痛,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆石症诊断注意并发症（紧急处理？）常见并发症 感染 梗阻
9、胰腺炎 癌变,胆石症的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,绝大多数胆囊炎合并胆石症，仅有5-10%例外临床表现（急性）腹痛体征 右上腹压痛，反跳痛，Murphy征+B超 胆囊肿大，胆囊壁厚血常规 WBC，GR%,胆囊炎的诊断,北京友谊医院,胆囊炎的病原学 细菌（需氧菌，厌氧菌）其中厌氧菌约占38-42 有报道称胆汁中分离出Hp 寄生虫 蛔虫 中华分支睾吸虫，猫后睾吸虫 肝片吸虫 粪类圆线虫 病毒 脊髓灰质炎病毒 肝炎病毒（甲型）,六、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,（一）非手术治疗,北京友谊医院,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆
10、石症的非手术指征适合手术但不愿接受手术者高龄体弱合并糖尿病冠心病有手术危险者无症状或症状轻微患者要求溶石治疗者体外冲击波碎石前后辅助应用,促进结石溶解,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,溶石的选择结石小1.0为好胆固醇结石胆石活动胆囊功能好胆道不狭窄,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,非手术治疗达到的结果简便,病人无痛苦，依从性好副作用小,并发症少可以推迟手术或避免手术缓解甚至消除症状.预防急性发作利胆消炎,溶石排石,抑制结石再长预防结石再发胆囊术后仍需用药,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗）1971年国外应用鹅去氧胆酸治疗胆
11、固醇结石美国人（较胖）24个月完全溶解 14美国人（较轻）24个月部分溶解 641974年日本应用熊去氧胆酸治疗胆固醇结石日本人 有效 80,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择溶石药物 熊去氧胆酸（优思弗）降低胆囊胆汁酸中胆固醇。阻止胆固醇从液晶相转化成固晶相进而形成结石。减少肠道胆固醇吸收。减少胆固醇饱和度。,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,药物选择促进胆汁分泌的药如:肝胆能(加诺).胆维他中药:胆康胶囊.消炎利胆片.胆乐等,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,总攻排石统计国内62多单位4325例运用总攻排石效果排石率60%排净率30%病死率0.73%,
12、胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,总攻排石方案8：30 排石汤200ml,芒硝冲服9：30 吗啡5ml,皮下注射10：10 阿托品0.5mg,皮下注射10：15 33%硫酸镁40ml,吸入亚硝酸异戊酯10：20 5%稀盐酸30ml，口服10：25 脂肪餐（油煎鸡蛋2个或3个）10：30 电针，右胆俞穴（阴极），日月，梁门或 太冲穴（阳极）,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,中西医结合方法耳穴埋中药或结合体针（针灸）排石汤/硫酸镁，电极穴位刺激推按运经仪加中药,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,中西医结合方法穴位贴敷利胆膏电针（穴位）变阻电冲配合吃油炸鸡蛋，猪蹄,胆
13、石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,器械排石体外冲击波碎石术超声波碎石术激光碎石术,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,介入治疗十二指肠镜下胆总管支架放置术胆道镜碎石术胆道气囊导管取石乳头切开拉网取石,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,抗炎治疗抗生素选择 最好是有病原学证据和药敏 如根据胆汁培养，血培养 经验治疗，胆道厌氧菌占38-42%可选用甲硝唑，替硝唑,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,解除胆道梗阻胆道梗阻易发展为胆管炎胆道梗阻影响抗生素疗效方法：乳头切开 鼻胆引流 经皮经肝引流 手术治疗,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,并发症治疗胆道感染胆
14、道梗阻急性胰腺炎休克多脏器功能衰竭,（二）手术治疗,北京友谊医院,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的手术指征胆囊结石嵌顿并发急性胆囊炎、积水、积脓胆绞痛频繁发作胆囊失去功能，或胆囊充满结石，或胆囊萎缩胆石过大2.0cm,结石钙化者胆囊结石并胆总管结石者并发胆源性胰腺炎梗阻性黄疸疑似胆囊癌，胆管癌,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆石症的手术选择保留胆囊 纤维胆镜取石 保胆取石 胆囊造瘘胆囊切除 开腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石胆石胆囊切除术（6.5%，15.38%）保胆取石术（5年40%）碎石术后,胆石症、胆囊
15、炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后再发结石虽已切除胆囊取出胆石，形成胆石病因并未完全去除。所以，仍有在胆管或未切除的胆囊内再发结石的可能。应预防性用药。,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,术后胆道感染处理乳头切开术，胆肠吻合术容易发生感染处理：利胆药（加诺或胆维他）+抗生素,胆石症、胆囊炎治疗与处理思路,北京友谊医院,胆道疾病的治疗示意图,胆石,非手术,手术,溶石,利胆排石,碎石,中西结合,癌变,胰腺炎,梗阻,感染,抗生素,乳头切开取石 支架,再发结石,残留结石,保胆取石,切除术,腹腔镜,开腹,痊愈,七、胆囊息肉处理,北京友谊医院,胆囊息肉处理,北京友谊医院,胆囊息肉样病变又称胆囊隆起性病变肿瘤性息肉样病变 腺瘤 腺癌非肿瘤性息肉样病变 炎性息肉 胆固醇息肉 腺瘤增生,胆囊息肉处理,北京友谊医院,恶性？直径1.0cm,短期增长迅速腺瘤或癌多为单发形状不规则，基底宽或局部胆壁增厚部位位于体部又疑为恶性易侵犯肝脏,胆囊息肉处理,北京友谊医院,处理原则有症状者考虑手术良性息肉定期随访腺瘤有恶变可能，特别是5mm或广基者应尽早手术,谢谢 Thank you,
