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1、长期应用糖皮质激素治疗患者的麻醉注意事项,肾上腺皮质激素的分泌和调控,下丘脑,垂体,网 状 带,束 状 带,球状带,盐皮质激素,糖皮质激素,性 激 素,ACTH,CRH,正常成人几种主要皮质激素的每日分泌量,糖皮质激素生理作用,调整代谢 糖 代 谢：肝肌糖原增加，血糖升高 蛋白质 代谢：促进分解，抑制合成 脂 肪 代 谢：促分解，抑合成，重新分布 水电解质代谢：保水钠，分泌钾氢，排钙磷应激功能：在有害刺激（麻醉，手术，出血，感染，创伤，休克，过冷，惊恐，疼痛等）下引起肾上腺皮质激素的大量释放（10倍）以对抗应激反应心血管作用：提高血管平滑肌对去甲肾上腺素的敏感性，若肾上腺皮质功能不足可使毛细血
2、管扩张，通透性增加，最终致血压下降，循环衰竭；缩短房室传导时间，当不足时出现P-R间期延长，过多则致P-R间期缩短,糖皮质激素药理作用,抗炎，抗过敏作用 免疫抑制作用 抗休克(超大剂量)血液与造血系统（刺激骨髓造血；中性粒细胞数增加，但功能降低；淋巴细胞减少、淋巴组织萎缩）中枢神经系统（兴奋）消化系统（胃酸、胃蛋白酶分泌增多）,糖皮质激素临床应用,替代疗法 肾上腺皮质功能减退症、垂 体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后 严重感染或炎症 抗休克 自身免疫性疾病、过敏性疾病 红斑狼疮，Crohn病，肾病，大动脉炎，类风湿性关节炎，重症肌无力 神经系统 脑、脊髓损伤，水肿等 局部应用 接触性皮炎、湿疹
3、等 血液病 急淋、再障、血小板减少症等,糖皮质激素用法及疗程,大剂量突击疗法：严重中毒性感染、各种休克（氢考首量200-300mg,可达1g/d)一般剂量长期疗法：自身免疫性疾病、淋巴细胞性白血病，哮喘等(氢考40-80mg,3次/d)小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退，阿狄森病，及肾上腺皮质次全切除术后(氢考10-20mg/d)隔日疗法：长期疗法中采用长期应用激素 半年内连续应用1个月 近期连续1周超生理剂量应用,各种激素的相对强度,泼尼松强的松，甲泼尼松甲基强的松龙,长期大剂量应用糖皮质激素不良反应,类肾上腺皮质功能亢进征：满月脸、水牛背 向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤变薄、低血钾、高血压、糖
4、尿病 诱发、加重感染 消化系统并发症：诱发加重溃疡 心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 精神失常,长期大剂量应用糖皮质激素不良反应,停药反应 肾上腺皮质功能减退：停药后半年-两年才能恢复(即使血浆皮质醇浓度正常，也不能肯定垂体-肾上腺轴完整），这期间易发生肾上腺危象 反跳现象：突然停药、减量过快而致原病复发或恶化长期用GCS应注意 不可骤停；尽量减少每日维持量；停药数月或 更长时间内如遇应急情况，应及时给予足量GC,。,长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系,1.了解原发病所引起的特殊病理生理改变，评估麻醉对 原有疾病的影响及麻醉风险 2.正确评价心血管功能
5、、血压、水电平衡（水钠 潴留、低钾）、酸碱状态、血糖 3.骨质疏松-术中体位 4.肥胖插管困难 肥胖、脊柱骨质疏松椎体破坏椎间定位困难 免疫力低下、皮肤粗而薄、血管丰富易出血 5.对药物耐受性低、应激能力差，尤其药物诱导 的心肌抑制极为敏感 药物减量 6.肌无力、低钾肌松药用量小，术后延迟性呼 吸抑制，必要时需拮抗,长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系,围术期激素的补充 1.慢性肾上腺功能不全患者手术时替代治疗术前应加量 2.其它疾病长长期激素治疗者术前应用，但是否加量存在争议 3.术前正在应用、6-12月前应用皮质醇超过1个月、在前一年接受超生理剂量类固醇激素治疗14天以上者，接受大手术应补
6、充糖皮质激素如氢考（术前25mg，术中100mg,术后第1天100mg/8h，术后第二天50mg/8h，术后第三天25mg/8h)肾上腺皮质功能不全患者禁用依托咪酯，以免加重肾上腺功能的抑制术中监测循环状态、血糖和电解质，避免疼痛，精神紧张，缺氧及二氧化碳蓄积等因素,长期大剂量应用糖皮质激素与麻醉的关系,警惕急性肾上腺皮质功能衰竭（肾上腺危象）此类患者在创伤、手术、疼痛、缺氧等应激下出现表现：躁动不安、恶心呕吐、痉挛性腹痛、呼吸急促、脱水少尿，早期神志清、血压下降、末梢循环差，最终导致衰竭、昏迷、惊蹶（全麻的患者可能即表现循环不稳，难以纠正）；低钠，低糖、高钾、高尿素氮处理：积极消除诱因、激素
7、替代、维持生命体征平稳（补充激素；适当应用血管活性药物，维持血流动 力学与内环境的稳定，纠正低血容量与低钠低血糖 等；消除疼痛，防止二氧化碳蓄积，缺氧等诱因）,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,商品名：甲强龙中效糖皮质激素抗炎、调节糖代谢作用较强调节水、盐代谢作用较弱静注后25min达峰浓度半衰期12-36h,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,肾上腺皮质功能不全替代治疗风湿性疾病胶原疾病（狼疮、动脉炎、皮肌炎）皮肤疾病过敏状态（哮喘、药物输血过敏、喉头水肿）眼部疾病胃肠道疾病（溃疡性结肠炎）呼吸道疾病水肿状态免疫抑制治疗（器官移植）血液疾病及肿瘤治疗休克神经系统病变（脑水肿
8、、脊髓损伤）预防化疗引起的恶心呕吐,临床应用,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,体液与电解质紊乱（水钠潴留、高血压、低钾性碱中毒、敏感者充血性心衰）胃肠道（消化道出血，胰腺炎）神经系统（颅内压升高）内分泌（糖尿病、对胰岛素和降糖药需量 增加）代谢（负氮平衡）免疫（机会性感染）心脏（短期大量应用如10分钟内0.5g,引起心律失常、循环虚脱、心脏停搏）,不良反应,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,为糖皮质激素的长效制剂静脉注射数分钟起效维持4-6小时用于抗过敏、气道水肿、哮喘、脑水肿、自身免疫性疾病等（与甲强龙大致相似)不良反应亦类似,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,有发生过敏反应的可能（处理过敏过程中效果不明显或加重应考虑这点）糖尿病、甲状腺功能低下、肾功能不良等慎用小儿应用慎重，因激素可抑制生长发育，一般不选择长效,注 意,甲泼尼龙 地塞米松 氢化可的松,糖皮质激素,起效快，维持时效短氢化可的松琥珀酸钠盐为水溶制剂可供肌注及静注，起效快适于急救氢化可的松注射液（含50乙醇溶液）静脉应用，应注意乙醇所引起的作用，尤其对中枢抑制及肝功能不全的患者应避免使用,
