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1、胃蛋白酶原(PG)的临床应用及意义筛查胃癌和评价幽门螺旋杆菌（HP）根除治疗效果的指标、消化性溃疡复发和胃癌切除术后复发的判定指标,一、胃蛋白酶原的特性（pepsinogen）,胃蛋白酶原有型和型两种胃蛋白酶原在pH5.0时活化为胃蛋白酶（pepsin）,胃蛋白酶原I/II（PG I/II）分泌部位,PG是胃底腺的主细胞和颈粘液细胞分泌;PG除主细胞和颈粘液细胞分泌外，幽门腺和十二指肠腺亦可产生.,1、2、3、4分泌胃蛋白酶原,2分泌胃蛋白酶原,1.贲门腺部位2.胃底腺部位3.幽门腺部位4.十二指肠腺部位,PGI&PGII,胃蛋白酶原I/II(PG I/II),PGI是检测胃泌酸腺(胃底腺)细
2、胞功能的指针，胃酸分泌增多PGI升高，胃酸分泌减少或胃粘膜腺体萎缩PGI降低；PGII与胃底粘膜病变的相关性较大(相对于胃窦粘膜)，其升高与胃底腺管萎缩、肠上皮化生或假幽门腺化生、异型增生有关；PGI/II比值进行性降低与胃粘膜萎缩进展相关.,不同胃炎中的PG I/II含量及原因,二、慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis）,定义：当胃黏膜发生萎缩并伴有肠化生时,则称为慢性萎缩性胃炎。,慢性萎缩性胃炎的组织病理学,胃黏膜萎缩:胃黏膜固有的腺体(幽门腺或泌酸腺)数量减少甚至消失炎症:黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润纤维组织增生肠化生:胃固有腺体为肠腺样
3、腺体所代替,假幽门腺化生,胃体部或胃底部的腺体壁细胞和主细胞消失,为类似幽门腺的黏液分泌细胞所取代是区别肠化生的另一种化生。,慢性萎缩性胃炎的胃镜所见,胃黏膜由正常的橘红色变为灰色或灰绿色胃黏膜表面呈细颗粒状黏膜下血管显露黏膜皱襞变浅,慢性胃炎进一步发展,胃上皮或化生的胃粘膜上皮在再生的过程中发生发育异常,可形成异型增生(dysplasia),表现为形态异型性和腺体结构的紊乱异型增生是胃癌的癌前病变,慢性萎缩性胃炎(CAG)的癌变率,大量流行病学、病理学和临床证据表明，慢性萎缩性胃炎(CAG)患者的胃癌发病危险增高并且其患病率又与胃癌死亡率强相关萎缩性胃炎每年的癌变率约为0.5%-1%,胃癌的
4、形成过程,胃癌的国内状况,2006.12 卫生部主办的“中国健康激励计划”消息表明：中国每年新发胃癌患者40万人、死亡人数达30万人，死亡人数在所有癌症中居首位胃癌已呈现年轻化趋势，在胃癌患者中，30岁以下年轻人的比例由上世纪70年代的1.7%升至当前的3.3%,胃癌的国内状况,据权威调查数据显示，中国是胃癌的高发区，患病率和死亡率超过世界平均水平的两倍。近年来，虽然城市人口胃癌的患病率有所下降，但农村人口患胃癌的人数大幅增加。在过去十几年里，上升了25%以上。由此可见,胃癌在相当长一段时间内仍是危害人类的主要恶性肿瘤,胃癌的早诊及早治,临床研究发现，始发阶段的小胃癌、微小胃癌10年存活率可达
5、100%，而晚期胃癌患者术后5年生存率仅为20%。因此，胃癌早期诊断，早期治疗非常重要。,三、筛查胃癌的方法（screening test）,X线-气钡双重对比造影：日本学者白壁彦夫1950年创建X线-气钡双重对比造影方法，结合纤维胃镜检查（X线胃镜筛查方案）。Samloff于1982年建立了PG I/II放射免疫分析方法（RIA），许多研究将其作为胃癌的初筛手段。中国医科大学袁媛教授目前建立了适于国内推广的胃癌优化筛检方案：以胃蛋白酶原含量检测为核心的“血清学检测”与“胃黏膜活检”两轮筛检方案。,1、胃蛋白酶原法(PG法)(pepsinogen method),定义利用慢性萎缩性胃炎和胃癌间
6、，以及胃蛋白酶原值和慢性萎缩性胃炎间的相关关系，以PG值及PG/比为指标，监测进展期萎缩性胃炎这一胃癌高危人群，从而将其应用于对胃癌的检诊，该方法即胃蛋白酶原法(PG法)。征岛雅彦 等.综合临床2005,54(4);1425,PG法筛检胃癌,血清胃蛋白酶原是萎缩性胃炎的标志物(biomarkers of atrophic gastritis)，虽不是真正意义上的肿瘤标志物，但由于萎缩性胃炎是胃癌的癌前病变，所以把PG法阳性者作为胃癌高危人群加以筛检这一方法，已被应用于对胃癌的检诊。征岛雅彦 等.综合临床2005,54(4);1425,胃癌普查的初筛指标 PG法的优势,联合测定血清PGI和PGI
7、/II比值是判定正常胃底粘膜或慢性萎缩性胃炎/肠化乃至胃癌的合适、可靠的无创性试验(non-invasive assays)优点胃癌检出率高于X线检查者2倍以上.操作简便病人耐受好费用低快速等优点,利用血液检查进行胃癌筛查的好处,简便易行，容易增加到常规生化检查中检查前，检查后无不良，不适反应 因不使用X线，保证孕妇的安全,ray,胃蛋白酶原I/II样本,PGI/PGII没有日内变化和季节变化，不受饮食的影响，个体有较稳定的值PGI/PGII受质子泵抑制剂、H2受体抑制剂的影响，故检测PG时有必要确认有无上述药物的服用史样本推荐使用血清,PG法与X线检测比较袁媛九五计划结果,X线钡餐造影 PG
8、法受检总人数 2693 1745 筛出应胃镜检查者 2204 399符合胃癌诊断者 4 17检出率 0.18 4.2胃镜查出胃癌的例数 30 32与胃镜符合率 13.3 53.13Cut-off值PGI70并PGI/PGII 3.0,Camparison of sensitivity between Pepsinogen test and Indirect X ray test,Pg test indirect X ray testGC+29 15GC-9 23Sensitivity 76%39%GC:Gastric cancer present(+)or absent(-)Pepsinoge
9、n test criteria:PG70 and PG/3.0,GastroPanel与组织活检的比较,GastroPanel Histology Healthy stomach Diseased stomach Total mucosa mucosaHealthy stomach mucosa 53 7 60Diseased stomach mucosa 3 99 102Total 56 106 162Accuracy:94%;Sensitivity:95%;Specificity:93%;World J Gastroenterol 2009 February 21;15(7):853-85
10、9,2、胃蛋白酶原和幽门螺杆菌同时检测的意义,检查胃的健康状况,接受诊断二年后胃癌的发现率 H pylori（）H pylori（）P（）14/967 P（）3/1755 0/823健康胃粘膜/低危人群：0%应注意消化道溃疡：0.17%因胃腺萎缩/胃腺瘤/增生性息肉瘤引起的胃癌/高危人群：1.45%需要定期进行胃镜检查,Comparison between Japanese Pepsinogen test and biopsy histology,AG+AG-TotalPg test+9 6 15Pg test-11 136 147Total 20 142 162Accuracy:90%;Se
11、nsitivity:45%;Specificity:96%;AG:Atrophic gastritis present(+)or absent(-)Note:Cut-offs:Pg30 g/L and Pg/2.0World J Gastroenterol 2009 February 21;15(7):853-859,PG I/II在萎缩性胃炎中的判断标准,PG I PG I/II 比例阳性的基准值“Mild”criteria70ng/ml并且3.0以下强阳性“Strict”criteria 30ng/ml并且2.0以下疑似阳性 40ng/ml或者2.5以下,实例：日本五年随访的判定标准,血清
12、PG值 阳性度PGI70ng/ml或者PGI/PGII3.0（-)正常 NormalPGI70ng/ml并且PGI/PGII3.0（+）轻度萎缩 Mild atrophyPGI50ng/ml并且PGI/PGII3.0（+）中度萎缩 Moderate atrophyPGI30ng/ml并且PGI/PGII2.0（+）高度萎缩 Advanced atrophy,实例：日本五年随访的调查结果,第一年 随后4年需做胃镜检查90%阴性者 无轻度萎缩（+）者 66.8%中度萎缩（+）者 76.2%高度萎缩（+）者 91.9%Male:217 Female:528,PG检查间隔-从五年随访中得到的结论,5次
13、判定都相同的结果的比例很高，初次阴性者，随后连续4年的判定结果基本不变，所以第二次检查间隔可为5年。高度阳性者（3+）要立即进行胃镜检查，并且至少每年进行一次胃镜检查。阳性者（+）和中度阳性（2+）者，建议立即进行胃镜检查。如果未发现癌变，在两年后进行下一次的胃蛋白酶原的检查。,Sensitivity and specificity of the Japanese pepsinogentest and GastroPanel examination in atrophic gastritis(%),Pepsinogen test criteria Sensitivity Specificity
14、Japanese-mild 75 69Japanese-moderate 65 77Japanese-strict 45 96Gastropanel-strict 40 94World J Gastroenterol 2009 February 21;15(7):853-859,3、胃镜及活组织检查,胃镜及活组织检查是人群筛查的最终确诊方法，可使筛查和最终诊断同时完成。胃镜设备更新换代使这项检查技术的敏感性、特异性、准确性以及安全性大为提高，使胃粘膜显像清晰、图像真实、色泽自然，肉眼可发现小至直径0.5cm的病灶，直视下活检做出最后病理诊断。一般人群中应用胃镜及活组织检查进行早诊还存在成本、安
15、全性与依从性及技术培训等问题，用胃镜及活组织检查发现早期胃癌需要胃镜医生具有一定的临床基础和丰富的实践经验。,PG异常胃癌,PG法是一种通过检测胃粘膜萎缩和炎症状况来判断胃癌高危人群的筛查方法，不单独用于诊断胃癌，必须采用胃内窥镜和病理的方法进行最终诊断。,检查PG结果注意事项,胃蛋白酶原反映的健康状态是胃粘膜的整体状态受检者容易误解“即使不用胃镜检查，通过血液就可以检查胃癌了。受检者容易误解“阳性就一定有胃癌”阴性结果并非能够完全排除胃癌，只是没有萎缩而已，胃癌的可能性很低，并非完全没有胃癌。切除胃会引起胃蛋白酶原呈阳性，所以不适合此检查大多数情况下，胃粘膜随着年龄的增加而变薄，作用降低，此
16、种状态也叫做萎缩，是生理性萎缩,2、消化性溃疡复发的判定指标胃溃疡初发患者PGI升高明显；胃溃疡复发者PGII升高明显；十二指肠溃疡复发患者的PGIII均显著升高。,3、胃癌切除术后复发的判定指标胃癌切除术后患者血清的PG水平显著低于术前；胃癌复发者PGIII升高；未复发者无明显改变。,胃癌切除术后复发的结果比较,组别例数PG I*PG II*正常人6052.415.423.610.5全胃切除3612.13.97.18.0复发15145.640.568.526.6无复发2112.22.55.61.5次全、大部切除术2226.614.610.95.9姜相君,高玉强.胃蛋白酶原亚群测定对胃癌早期诊断的研究.中国现代医生,2008,(46),12,71-78*放免试剂盒,总结：,PG法不是胃癌的诊断实验,但能够用来对高危人群的筛查,并由此来确定是否对病人进行胃镜及活组织病理检查。,
