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1、附件2-2徐州市脊髓损伤康复按床日收付费办法为推进脊髓损伤患者康复医疗服务付费制度改革的顺利实施，规范康复医疗诊疗行为，科学合理规范开展有针对性的康复治疗，避免滥用医保资金及有限医疗资源，提高康复诊疗效果，制定徐州市脊髓损伤康复按床日收付费管理要求和诊疗规范。一、适用范围临床诊断符合脊髓损伤。且病情平稳需要长期康复介入患者。二、治疗分期1 .第二阶段康复：脊髓损伤经临床科室治疗结束出院后2个月-3个月行康复治疗。2 .第三阶段康复：脊髓损伤经临床科室治疗结束出院后4-6个月行康复治疗。3 .第四阶段康复：脊髓损伤经临床科室治疗结束出院后712个月行康复治疗。三、结算标准1 .第二阶段康复治疗：
2、四肢瘫：三级、二级医疗机构的结算标准分别为600元/床日、500元/床日。截瘫：三级、二级医疗机构的结算标准分别为500元/床日、400元/床日。2 .第三、第四阶段康复治疗：四肢瘫：三级、二级医疗机构的结算标准分别为500元/床日、400元/床日。截瘫：三级、二级医疗机构的结算标准分别为400元/床日、300元/床日。3 .第四阶段之后仍有康复治疗必要的病例，可继续按床日收付费，三级、二级医疗机构的结算标准分别为200元/床日和150元/床日。四、入组及出组规范(-)入组标准入院康复患者应当按照要求开展康复评定，填写康复评定入组表，并达到以下条件后方可入组收费。1 .入组要求(1)脊髓损伤经
3、临床科室治疗结束出院后病情稳定伴有功能障碍，病程在2月-12月。经康复评定确有康复住院指征必要，并有明确的康复目标和康复价值，预期功能明显改善的患者。(2)经康复评定，无康复指征或康复价值，预期患者功能无改善或无提高可能性的，不得入组。2 .入组评价(1)疾病诊断：临床诊断明确为脊髓损伤，并且合并有运动功能障碍、感觉功能障碍、二便功能障碍、呼吸功能障碍等，常见的一般并发症或合并症患者如坠积性肺炎、压力性损伤、尿路感染、结石、疼痛、痉挛、异位骨化、下肢深静脉血栓、体位性低血压、自主神经反射亢进、胃肠功能紊乱、电解质紊乱等；(2)影像学检查：脊柱MRI证实脊髓损伤性改变；(3)生命体征平稳，无严重
4、并发症或合并症；(4)骨科或神经外科专科处理结束，脊柱基本稳定；(5)脊髓损伤相关临床实验室检查指标基本正常或平稳；(6)经过康复评定和治疗确有康复价值。3.具体要求(1)首次入院：生命体征平稳，且有明确康复治疗指征的患者，并设定评分标准如下：脊髓休克期评定：处于休克期；脊髓损伤神经学分类国际标准：ASIA损伤程度分级(AIS):A-D级；运动功能障碍：神经损伤平面以下一半以上的关键肌肌力小于5级；感觉功能障碍：神经损伤平面以下关键点轻触觉或针刺觉减弱或消失；膀胱直肠功能障碍：神经源性膀胱、直肠；日常生活活动能力障碍：改良Barthel指数评分女0分；满足上述一项且有脊髓损伤病史影像学诊断明确
5、，经临床科室治疗结束出院后2个月以上的脊髓损伤康复患者。(2)再次入院：经过前期康复治疗有明显进步者；经过再次康复评定有功能提升潜力者；经过临床医生评估无康复禁忌症，全身体能尤其心肺功能状态、代谢状况符合康复治疗要求者；并同时满足上述康复评定评分标准者。（二）出组标准康复患者入院后13天进行初期康复评定，入院后10-14天进行中期康复评定，28-30天进行阶段性康复评定。经阶段性评定后，撰写康复治疗小结，对康复治疗实施情况、康复疗效等进行全面总结，明确是否需要继续康复治疗，若前期治疗有效、仍需继续治疗、患者依从性好时可继续治疗无需出组，每2周进行一次康复评估，一个连续康复治疗周期最长不超过90
6、天。期间达到以下出组标准的，应当停止康复治疗及时出组。1 .患者已达到预期康复目标，功能恢复良好，无继续住院康复治疗指征；2 .经康复治疗后，未达到预计目标或功能无明显改善，无康复治疗价值者；3 .患者及家属放弃治疗或不配合治疗的；4 .其他基础疾病、并发症或合并症等的严重程度及费用超出入组条件的；5 .出现其他异常，影响康复治疗正常进行的。五、执行要求（-）医疗机构严格把握入组、出组标准，严格执行临床路径、遵循医疗技术操作规范，规范医疗服务行为,按要求开展入组后康复评定。（二）不得诱导不必要的入院，不得无故终止治疗、缩减临床路径或规范化诊疗方案中包含的诊疗项目与服务内容、降低诊疗服务质量。六
7、、脊髓损伤康复诊疗规范(-)临床指征1 .第一诊断必须符合脊髓损伤。2 .经急性期完成临床药物治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功能障碍，或出现影响功能活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会。(二)住院检查1.必查项目：(1)血常规、尿常规、便常规。(2)肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能。(3)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(4)胸片及相关部位X线检查。2.可选项目：(1)脊柱X线、脊髓CT,核磁共振(MRI)(2)神经电生理检查(3)双下肢/髓关节X片，或骨密度(4)尿液分析、尿液培养及药物敏感(5)尿量、残余尿量，膀胱压力与容量，尿动力学检查(6)心
8、、肺功能检查。(7)腹部、泌尿系统、血管超声检查；(三)用药选择参照常见合并症、并发症基本用药。(四)康复评定根据临床诊疗指南-物理医学与康复分册（中华医学会编著，人民卫生出版社X康复医学（第6版（人民卫生出版社X脊髓损伤功能分类标准（ASIA）（2013年，美国脊髓损伤学会卜入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况2周左右进行一次中期评定，出院前进行末期评定。L一般情况：包括生命体征，大小便等基本情况，了解患者总体治疗情况。2.康复专科评定：（1）躯体功能评定脊髓损伤AlS评价、感觉评定、疼痛评定、运动心肺功能评定、神经电生理检查、尿动力学评定、排尿排便功能评定、性功能评定、肢体形
9、态评定、平衡功能评定、上肢功能评定（四肢瘫患者适用）、关节活动度评定、肌力评定、牵张反射评定、痉挛评定、作业需求评定、日常生活活动评定和辅助器具适配性评定，可步行者需进行步态分析和跌倒风险评估，需长期使用轮椅者应进行坐位压力检查。（2）精神心理评估对脊髓损伤后可能引起创伤后应激障碍、适应障碍、人格障碍、睡眠障碍、情绪问题、心理压力和脑心理活动状态进行评估。（五）康复治疗1.康复治疗原则根据康复评定结果，充分把握患者功能障碍情况，制订针对性个体化康复方案，康复治疗时间均为各项康复治疗项目累加后的实际有效治疗时间。(1)体位摆放与处理(2)呼吸训练(3)运动与作业活动训练。(4)物理因子治疗。(5
10、)佩戴矫形器具及其他辅助器具训练(6)神经源性膀胱处理。(7)神经源性直肠处理(8)痉挛处理(9)疼痛处理(10)心理治疗(11)中医治疗2.具体康复治疗方法(1)物理治疗运动治疗：A.胸1以上平面脊髓损伤(四肢瘫)急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、机械辅助排痰治疗和呼吸训练等；早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向直立床过渡等训练X平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)和转移训练(包括床与轮椅间转移训练)，同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练和呼吸训练;康复后期继续进行肌力
11、训练、平衡功能训练和转移训练，根据情况进行等速训练、轮椅操作训练和站立训练（通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助）o条件许可者可配戴步行辅助器具进行站立及步行训练。B.胸1及胸1以下平面脊髓损伤（截瘫）急性期主要进行体位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等；早期康复阶段主要进行血管舒缩训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向直立床过渡等训练X平衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）、转移训练（包括床与轮椅、轮椅与凳、轮椅与地面间转移）和轮椅操作训练，同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练以及呼吸训练；
12、康复后期继续进行肌力训练、平衡功能训练和转移训练，根据情况进行站立训练、减重步行训练，以及借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练或辅助步行训练，耐力增强后可以进行跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等训练。物理因子治疗：根据功能情况及并发症的发生情况酌情选用直流电疗法、短波疗法、超短波疗法、微波疗法、超声波疗法、低中频电疗法、神经肌肉电刺激、痉挛肌电刺激、经皮神经电刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈疗法、磁疗、气压疗法、紫外线疗法、激光疗法、红外线疗法及蜡疗等。水疗：根据脊柱稳定性和残余肌力等情况可进行气泡浴+涡流治疗、水中肢体功能训练和水中步行运动训练等水疗项目。(2
13、)作业治疗：床边训练、日常生活活动训练、轮椅训练、上肢功能训练、耐力训练、辅助器具配置及使用训练、文体训练和虚拟现实训练及功能训练指导等。(3)行为心理治疗对有情绪和人格等心理/行为障碍者可进行心理疏导、心理支持、认知调整、行为矫正和心理减压治疗等。(4)中医康复治疗进行针刺治疗，根据情况选择电针、头皮针、水针等；进行推拿治疗，选穴参照针刺穴位，手法施以滚法、按法、揉法、搓法和擦法等。根据情况选择艾灸、火罐、中药药膳、内服、外敷和熏洗治疗等。根据患者情况，可使用中医传统运动治疗(内养功治疗)o(5)辅助技术颈椎损伤患者早期配置头颈胸矫形器，胸腰椎损伤配置胸腰骰椎矫形器以加强脊柱的稳定性；配置防
14、静脉血栓袜预防深静脉血栓形成；配置防压疮床垫和(或)防褥疮座垫预防压疮。3.常见并发症的处理(1)感染的治疗(2)深静脉血栓的治疗(3)压力性损伤的治疗(4)异位骨化的治疗(5)其它并发症的防治：如骨质疏松症、关节挛缩、体位性低血压等的康复。上述并发症,根据需要请专科会诊治疗,必要时转科行专科诊疗。4.康复护理(1L、二级护理根据BalIhel指数低于20分一级护理，20-40分二级护理，60分以上三级护理；(2)饮食管理；(3)跌倒预防管理；(4)体位管理；(5)压疮管理；(6)管道护理(静脉置管、气切置管、留置胃管、留置尿管等)；(7)膀胱管理；(8)会阴护理；(9)伤口管理护理；(10)指导生活管理(体位转移，日常生活安全及正确运动模式指导)；(11)心理辅导；(12)康复宣教。(六)出院标准L临床病情稳定；经综合康复治疗，达到预期康复目标。2.符合出组标准。
