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1、中心静脉置管术,概 念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时可为各种治疗提供直接便利的途径。也是急诊科，重症病房、大手术、各种危重抢救不可缺少的手段。,适应症,治疗外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术,适应症,监测危重病人抢救和大手术期行CVP监测漂浮导管监测（肺动脉压，肺毛细血管压）心导管检查，明确诊断急救放置起搏电极急救用药,禁忌症,广泛上腔静脉系统内血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作躁动不安病人,方法,颈内静脉前路中路后路锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路股静脉,颈内静
2、脉穿刺置管术,解剖特征颈内静脉：始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖。上段位于SCM内侧，颈内动脉后方。中段位于SCM前沿下面，颈总动脉后外侧。下段位于SCM三角间隙内，颈总动脉前外侧 在胸锁关节处与SCV汇合形成无名静脉,选择右侧颈内静脉优于左侧与锁骨下静脉及无名静脉几乎成为一直线右侧胸膜顶低于左侧右侧无胸导管,穿 刺 方 法,前路法中路法（最常用的方法）后路法,中路法 定位颈内三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2-3横指颈总动脉前缘外侧 进针针干与皮肤冠状面呈30-40度，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，针尖指向同侧乳头,操作步骤,物品准备深静脉穿刺包（或静切包），无菌手套、消毒用
3、品、注射器、局麻药、肝素、生理盐水深静脉套管体位去枕平卧，头偏向对侧肩背部垫一薄枕,消毒铺巾0.5%碘伏常规消毒，铺洞巾局麻定位1%利多卡因3-4ml局麻试穿，探明位置、走向、深度,穿刺置管穿刺路径，保持负压进入静脉，突破感，回血顺畅，暗红色，压力不高置导丝，用力适当，无助力，不能用力外拔扩张管旋转前行，扩管有度置导管（深度：男性13-15cm，女性12-14cm,小儿 5-8cm)固定缝合、粘贴,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节
4、处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。,锁骨下径路（常用）锁骨上径路,优点：临床应用最广泛的一种方法 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适 利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全,缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能,穿刺方法,锁骨下径路体位 去枕平卧，肩后垫小枕，头向对侧，上肢稍外展定
5、位 锁骨中外1/3交界处，锁骨下1cm消毒 按胸部手要求,穿刺定位后用0.5%利多卡因局麻 针尖指向胸骨柄上窝，紧贴锁骨下前行针干与平面保持15-20度，进针深度3-5cm保持负压回吸,股静脉穿刺置管术,解剖股静脉是髂外静脉的延续 腹股沟韧带下方与股动脉伴行与股血管鞘位于股动脉内侧,穿刺方法,定位腹股沟韧带中点下方2.0cm 股骨头中下1/3交界处股动脉内侧1.0cm沿股动脉走行,体位：取平卧位。穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,小结,深静脉穿刺是临床常用的手段之一
6、，我们应该熟练掌握解剖结构要熟记操作要领要掌握操作技巧靠熟练预防并发症贯穿整个操作过程,置管注意事项,严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。,置管注意事项,锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。硅管固定要牢固，以防脱出。,置管注意事项,谢谢！,
