《肝性脑病11.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝性脑病11.ppt（36页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肝性脑病,Hepatic encephalopathy,HE,定义,由严重肝病引起，以代谢紊乱为基础,中枢神经系统功能失调的综合征主要临床表现：意识障碍、行为失常和昏迷门体分流性脑病：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间存在侧支循环，大量门静脉血绕过肝直接流入体循环轻微肝性脑病（MHE）：无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而精细的智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况。过去称为亚临床性肝性脑病或隐性肝脑,病因,各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化）约占70%，或有门体分流者小部分：重型病毒性肝炎 中毒性肝炎和药物性肝病的急 性或暴发性肝衰竭阶段 更少见：原发性肝癌 娠期急性脂肪肝 严重胆道感染,诱因（10
2、）,上消化道大出血 大量排钾利尿 放腹水 进食大量高蛋白质食物 催眠镇静药 麻醉药 感染 尿毒症 便秘（腹泻）外科手术,病理理生基础,肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间的侧支分流来自肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除，经侧枝进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱暴发性肝衰所致的HE与门-体性HE发病机制不尽相同血吸虫性肝纤维化虽有侧支循环但肝功较好，很少发生HE,发病机制,（一）氨中毒学说 是门体分流性脑病的发病机制。PET（正电子发射体层显像）显示HE患者血氨增高，BBB对氨的通透面积增大、大脑氨的代谢增高,1 氨的形成和代谢,来源：肠道、骨骼肌、肾。胃肠道是主要门户。产生：尿素经肠道
3、细菌的尿素酶分解产生氨（大部分），食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生（小部分），共约4g/d吸收：以非离子型NH3（有毒性，且能通过血脑屏障）弥散入肠膜，其吸收率比 NH4+（相对无毒，不能通过血脑屏障）高得多；影响吸收:PH6时,NH3大量入血；PH6时则从血液转至肠腔排泄。肾：谷氨酰胺谷氨酸+氨骨骼肌、心肌在运动时也产生氨,2 清除血氨主要途径,尿素合成：大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸循环转变为尿素；肝、脑、肾在ATP供能条件下利用消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺（a-酮戊二酸+NH3谷氨酸+NH3谷氨酰胺）肾：排氨的主要场所，排尿素，在排酸的同时排NH4+可从肺少量呼出,HE时血
4、氨增高的原因,1.摄入过多含氮食物或药物，或肠道积血，肠内产氨增多2.低钾性碱中毒：排H+多、排K+少，导致代碱，促使氨进入血脑屏障,进入脑细胞产生毒害3.低血容量、缺氧致肾前性氮质血症；同时缺氧时降低脑对氨毒性的耐受,4.便秘 含氨、胺类等毒物接触结肠黏膜时间延长5.感染 增加组织分解代谢从而产氨；失水加重肾前性氮质血症；缺氧和高热增加氨毒性；另外，肝病者肠道细菌活跃，产氨6.低血糖 脑能量减少去氨活动停滞，氨毒性7.镇静、催眠药抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧；麻醉、手术增加肝、脑、肾的功能负担,3 血氨升高的原因,由于生成过多或（和）清除过少在肝衰时，肝将氨合成为尿素的能力减退；门体分流存在
5、时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。许多诱发HE的因素能影响血氨进入脑组织的量，和（或）改变脑组织对氨的敏感性,4 氨对中枢神经系统毒性作用,氨干扰脑的能量代谢高能磷酸化合物浓度血氨过高抑制丙酮酸脱氢酶活性乙酰辅酶A生成受影响干扰脑三羧酸循环氨在大脑的去毒过程中，消耗大量的辅酶、ATP、-酮戊二酸、谷氨酸 NH3+酮戊二酸谷氨酸+NH3谷氨酰胺 重要中间代谢产物 兴奋性N递质 有机渗透质 能量提供者 缺少时抑制 星形细胞肿胀 缺少大量脑细胞能量不足 脑水肿,急性肝衰时，脑细胞肿胀、脑水肿、颅内高压致脑疝氨对脑的其他作用：刺激大脑摄取精氨酸，增加NO产生，抑制星形细胞积聚谷氨酸盐
6、的能力,（二）r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是大脑主要抑制性神经递质，肝衰和门体分流时绕过肝直接进入体循环。肝脑GABA增多，其血脑屏障通透性升高；同时大脑突触后神经元的GABA受体增多GABA受体不仅与GABA结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类(鲁米那)、苯二氮卓（BZ如硝基安定）类药物结合，这三种的任何一种与受体结合后促进氯离子进入突触后神经元，引起神经传导抑制,肝硬化体内存在内源性或天然的BZ样物质肝脑程度与患者血浆的GABA浓度平行部分患者经BZ受体拮抗剂治疗后症状减轻，视觉诱发电位（VEP）恢复正常，这证明肝脑是由于抑制性GABA/BZ受体增多所致
7、,(三)色氨酸,肝病时游离的色氨酸增多，可通过血脑屏障，代谢生成5-羟色胺、5-羟吲哚乙酸，二者为抑制性神经递质，参与肝脑发生，与早期睡眠方式及日夜节律改变有关脑摄取色氨酸可被谷氨酰胺合酶抑制剂所抑制，说明高血氨、谷氨酰胺、色氨酸间是相互联系的,(四)假性神经递质学说,酪氨酸 酪胺 B羟酪胺芳香族 入脑 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 结构与NE相似,但不能传递神经冲动或作用很弱,称为假神经递质兴奋性神经递质:多巴胺、去甲肾；乙酰胆碱；谷氨酸；门冬氨酸当假神经递质被脑细胞摄取并取代了正常神经递质,则神经传导发生障碍,*(5)氨基酸代谢不平衡*(6)胺硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,芳香族肝代谢；支
8、链骨骼肌代谢 肝功胰岛素灭活少，数值 促进支链 氨基酸代谢进入脑的芳香族氨基酸进一步形成假性N递质脑内色氨酸5羟色胺拮抗去甲肾昏迷支链：精、谷、门冬氨酸 六合：加上：缬氨酸、亮、异亮氨酸 催醒作用,(五)锰的毒性,锰有神经毒性,正常时由胆道分泌至肠道后排除体外,肝病时锰排出减少,在大脑中积聚产生毒性.MRI显示肝硬化时锰在脑的局部沉着.,病理,急性：无明显解剖异常,主要是脑水肿,继发性慢性：大小脑灰质及皮质下原浆性星形细胞肥大增多 变薄 深层坏死 神经原、纤维消失,临床表现,因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因的不同而不一急性HE常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰，数周进入昏迷直至死亡，诱
9、因不明显，昏迷前可无前驱症状慢性HE多见于肝硬化和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,常有诱因肝硬化终末期HE起病缓慢，昏迷逐步加深后死亡,临床表现,表现 扑翼 脑电图一期 前驱期 性格改变+_二期昏迷前期 定向力,理解+力差,倒错睡眠三期昏睡期 唤醒,回答问题+四昏迷期 浅 _+深 _+,1.前驱期,轻度性格改变和行为失常。应答尚准确，但语速慢、吐字不清。可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。历时数日或数周，症状不明显者易被忽视。,2.昏迷前期,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力、理解力减退，对时、地、人概念混乱；不能完成简单计算和智力构图，言语书写障碍。多有睡眠倒
10、错，甚至幻觉、恐惧、狂躁等被看成精神病。明显神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、巴氏征阳性扑翼样震颤+脑电图特征性异常可出现不随意运动及运动失调,3.昏睡期,以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答，但有神志不清和幻觉扑翼样震颤仍可引出脑电图有异常波肌张力增强四肢被动运动常有抵抗力锥体束征阳性,4.昏迷期,神志完全丧失，不能唤醒浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常,各期分界不很清楚,临床表现可有重叠少数H
11、E由于中枢神经器质性损害而出现的智能减退,共济失调,锥体束阳性或截瘫,这些症状可暂时存在,也可为永久性MHE在日常生活工作中易发生意外,注意筛选,辅助检查,血氨 慢性HE、PSE者 急性者不高脑电图：记录大脑自发性电活动,HE时节律变慢,期为波;特异性不强,尿毒症,低血糖,呼衰有类似改变诱发电位：大脑皮质或皮质下层接受到由各种感觉器官受刺激的信息后所产生的电位 SEP-躯体 VEP-视觉 BAEP-脑干听觉 多用于MHE的诊断和研究,心理智能：木块图实验与数字连接实验、数字符号实验联合诊断MHE 缺点：受文化程度、年龄影响CT或MRI:脑水肿,脑萎缩,锰在基底神经结沉积临界视觉闪烁频率,诊断、
12、鉴别诊断,诊断：病因（严重肝病、广泛门体侧支循环）诱因 表现（精神紊乱、昏迷、昏睡）化验（肝功损害或血氨增高）扑翼、脑电图有重要参考价值 数字连接试验和心理智能测验可发现MHE鉴别诊断：以精神症状为唯一表现-精神病 昏迷-各大系统疾病(内分泌,神经科)据肝病病史、肝脾大小、肝功、血氨、脑电图,治疗 1 消除诱因,调整饮食结构:限制蛋白摄入,植物蛋白慎用镇静药，烦躁时可用非那根、扑尔敏控制感染止血和清除肠道积血避免大量利尿、放腹水纠正水电酸碱平衡 通过血气、电解质检测，防治低钾碱中毒低血糖时静脉注射高渗糖,缺氧时吸氧,2 减少肠内毒素形成和吸收,饮食：限蛋白（-期20g/d；-禁食）灌肠或导泻：
13、食醋灌肠，25%硫酸镁抑制细菌生长：肠内不吸收抗生素：新霉素、甲硝唑、乳果糖、乳梨醇、乳糖 乳果糖：在肠内分解为乳酸、乙酸降低PH值。一方面，不利于产尿素酶细菌的生长；另一方面，减少氨的吸收,3 促进有毒物质的代谢清除,降氨：谷氨酸钠、钾；精氨酸；苯甲酸钠；苯乙酸；鸟氨酸,门冬氨酸促进尿素形成等补充支链氨基酸,竞争性抑制芳香族AA入脑,减少假神经递质的形成GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼人工肝：活性炭、树脂，血液灌流，血透其他对症：纠正水电酸碱，保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅，防治脑水肿,肝移植 肝细胞移植 其他对症(纠正水,电和酸碱平衡失调;保护脑细胞功能;呼吸道通畅;预防脑水肿),预后,诱因可消除者-好肝功好的-好分流者-好暴发性者-最差腹水、黄疸、出血倾向-差,预防,积极防治肝病避免诱因严密观察及早诊断进行适当治疗,
