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1、,老年病人手术的麻醉 GERIATRIC ANESTHESIA,哈尔滨医科大学第二临床医学院 麻醉学教研室,GERIATRIC ANESTHESIA,Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital，Harbin Medical University,Zhang Ruiqin,主 要 内 容,前 言,社会老龄化,2000年全国第五次人口普查，我国65岁 人口为8811万，占总人口6.96%,50%老龄人经历一次手术,2004年上海市资料，60岁以上占人口总数19.28%20102020年，60岁以上将达到32%,上海市资料,
2、美国讯，65岁以上占人口12%，每年二千五百万例次手术中，占1/3，约占总医疗费的1/2，达700亿美元 19992001，仁济手术总数18646例，老年65岁4820例，占25.8%,INTRODUCTION,3-fold increased risk for perioperative death compared with younger patients increased risk of perioperative mortality and morbidity include thoracic,intraperitoneal and major vascular procedure
3、s physiology,anatomy,pharmacological agents,INTRODUCTION,high frequency of serious physiological abnormalities in elderly patients demands a particularly careful preoperative evaluation,生理特点,生理特点,WHO划分年龄标准,中年 49-59岁,较老年 60-74岁,老年7589岁,长寿老年 90岁以上,AGE-RELATED ANATOMIC&PHYSIOLOGICAL CHANGES,CARDIOVASCU
4、LAR SYSTEMRESPIRATORY SYSTEMMETABOLIC&ENDOCRINE FUNCTIONRENAL FUNCTIONGASTROINTESTINAL FUNCTIONNERVOUS SYSTEMMUSCULOSKELETAL,心血管和植物神经系统（一）,心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、SV、射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少,动脉硬化，SVR升高，血压升高静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退,心血管和植物神经系统（二）,窦房结功能减退 副交感神经系统张力、受体反应下降左房、肺血管充盈增
5、加，引起肺充血心室舒张功能减退,CARDIOVASCULAR SYSTEM 1,atherosclerosis reduction in arterial elasticity Reduced arterial compliance Baroreceptor function is depressed Increased vagal tone and decreased sensitivity of adrenergic receptors lead to a decline in heart rate,CARDIOVASCULAR SYSTEM 2,loss of sinoatrial no
6、de cells increase the incidence of dysrhythmias,particularly atrial fibrillation and flutter,CARDIOVASCULAR SYSTEM 3,Doppler echocardiography diastolic dysfunction may be seen with systemic hypertension,coronary artery disease,cardiomyopathies,and valvular heart disease,particularly aortic stenosis,
7、CARDIOVASCULAR SYSTEM 4,Diastolic dysfunction results in increases in ventricular end-diastolic pressure with small changes of left ventricular volume Atrial enlargement atrial fibrillation and flutter developing congestive heart failure,CARDIOVASCULAR SYSTEM 5,Diminished cardiac reserve induction o
8、f general anesthesia A prolonged circulation time delays the onset of intravenous drugs but speeds induction with inhalational agents elderly patients have less ability to respond to hypovolemia,hypotension,or hypoxia with an increase in heart rate,多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危
9、险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg;血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及
10、一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的重症肺炎标,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/,打造最权威的专业课件,医学精品课件,本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。,呼吸系统（一）,肋骨、胸骨、肋软骨变性,胸廓弹
11、性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少,解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降,FEV1下降,肺活量（VC）减小，残余气量增加,呼吸系统（二）,肺泡弹性回缩，通气/灌流，肺血流，PaO2,缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱,75岁时下降至735mmHg,RESPIRATORY SYSTEM 1,Elasticity is decreased in lung tissueBoth anatomic and physiological dead space increase Mask ventilation may be more difficult i
12、n edentulous patients,whereas arthritis of the temporomandibular joint or cervical spine may make intubation challenging.On the other hand,the absence of upper teeth often improves visualization of the vocal cords during laryngoscopy,RESPIRATORY SYSTEM 2,Prevention of perioperative hypoxia,a higher
13、inspired oxygen concentrations during anesthesia Aspiration pneumonia is a common and potentially life-threatening complication in elderly patients pain control techniques that facilitate postoperative pulmonary function should be seriously considered,神经系统（一）,脑平均重量、神经原减少,15%50%,神经原缩小，密度减少,30%,脑血流减少,
14、10%20%,脑灌流减少，脑氧代谢下降,神经递质、受体减少,精神神经系统功能减退,神经系统（二）,自主神经兴奋性下降 对循环系统调节减弱 保护性喉反射迟钝 对麻醉和手术应激的适应能力下降,对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降,NERVOUS SYSTEM 1,Brain mass decreases with age increasing threshold for nearly all sensory modalities,including touch,temperature sensation,proprioception,hearing,and vi
15、sion anesthetics are reduced.and general Dosage requirements for local,NERVOUS SYSTEM 2,Administration of a given volume of epidural anesthetic tends to result in more extensive cephalad spread in elderly patients Elderly patients often take moretime to recover completely from the central nervous sy
16、stem effects of general anesthesia,NERVOUS SYSTEM 3,The etiology of postoperative cognitive dysfunction(POCD)is likely multifactorial and includes drug effects,pain,underlying dementia,hypothermia,and metabolic disturbances Low levels of certain neurotransmitters,such as acetylcholine,may be contrib
17、utory.Elderly patients are particularly sensitive to centrally acting anticholinergic agents such as scopolamine and atropine,NERVOUS SYSTEM 4,Some patients suffer from prolonged or permanent POCD after surgery and anesthesia Some studies suggest that POCD can be detected in 1015%of patients 60 year
18、s of age up to 3 months following major surgery,NERVOUS SYSTEM 5,Elderly inpatients appear to have a significantly higher risk for POCD than elderly outpatients Although the etiology remains unclear,both anesthetic and nonanesthetic factors are likely responsible for POCD,老年人身体成分改变,肌肉减少,脂肪增多,体内含水量减少
19、,女性改变比男性大,骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难,老年人解剖改变,MUSCULOSKELETAL,Arthritic joints may interfere with positioning(eg,lithotomy)or regional anesthesia(eg,subarachnoid block)Degenerative cervical spine disease can limit neck extension potentially making intubation difficult,消化系统,
20、胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱,肝脏,合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长,GASTROINTESTINAL FUNCTION,decrease in hepatic blood flow.Liver mass declines Plasma cholinesterase levels are reduced in elderly men.Gastric pH tends to rise,whereas gastric emptying is prolonged,萎缩 重量减轻
21、 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,高钠血症应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒对电解质的调节能力下降,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确,肾脏 1,肾脏 2,肾脏 3,肾脏 4,经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物,RENAL FUNCTION,Renal blood flow and kidney mass decrease with age Renal function
22、as determined by glomerular filtration rate and creatinine clearance is reduced The combination of reduced renal blood flow and decreased nephron mass increases the risk of elderly patients for acute renal failure in the postoperative period,As renal function declines,so does the kidneys ability to
23、excrete drugs elderly patients are more predisposed to developing hypokalemia and hyperkalemia,易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱,内分泌系统,METABOLIC&ENDOCRINE FUNCTION,Basal and maximal oxygen consumption declines with age Heat production decreases,heat loss increases,甲状腺功能减低、
24、交感系统活性下降,基础代谢和体温调节,基础代谢率降低,注意体温监测注意保温,药理特点,药理特点,脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长,药代学特点,药代学特点,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,血浆蛋白结合减少,药代和药效的差别,白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小,单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆
25、浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）,药效增加 半衰期延长,血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降,身体组成改变,骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长,肝肾功能减退,肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长,药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min阿芬太尼 90min 130min地
26、西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min,老年和青年各药的半衰期,中枢神经系统,神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%,AGE-RELATED PHARMACOLOGICAL CHANGES,Decreased total body waterThe reduced volume ofdistributionAn increased volume of distribution changes in volume of distribution Elimination half-li
27、fe will be prolonged Renal and hepatic functions decline with age Altered plasma protein,INHALATIONAL ANESTHETICS,The MAC for inhalational agents is reduced by 4%perdecade of age over 40 years The myocardial depressant effects of volatile anesthetics are exaggerated in elderly patients Recovery from
28、 anesthesia with a volatile anesthetic may be prolonged The rapid elimination of desflurane may make it the inhalation anesthetic of choice for elderly patients,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTS,Elderly patients display a lower dose requirement propofol cause apnea and hypotension Both pharmacokinetic an
29、d pharmacodynamic factors are responsible for this enhanced sensitivity,NONVOLATILEANESTHETIC AGENTS,Elderly patients require nearly 50%lower blood levels of propofol for anesthesia than younger patients thiopental sensitivity appears to be primarily due to pharmacokinetics factors,Opioid,sensitivit
30、y to fentanyl,alfentanil,and sufentanil is primarily pharmacodynamic Dose requirements for the same EEG end point using fentanyl and alfentanil are 50%lower in elderly patients volume of the central compartment and clearance are reduced for remifentanil,Benzodiazepines,diazepam the elimination half-
31、life can be as long as 3672 hMidazolam requirements are generally 50%less in elderly patients;its elimination half-life is prolonged from about 2.5 to 4 hLorazepam is less lipid-soluble than diazepam the elimination half-life unchanged,局 麻 药,用药量减少药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔,MU
32、SCLE RELAXANTS,Decreased cardiac output and slow muscle blood flow,however,may cause up to a 2-fold prolongation in onset of neuromuscular blockade in elderly patients,肌肉松弛剂,阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少,肌肉松弛剂的拮抗,不减少拮抗药的剂量,注意拮抗药的副作用,年龄相关性疾病,心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆,年龄引起的功能减退,颅
33、内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大,老年病人麻醉手术 风险 因素,老年病人麻醉前评估和准备,了解全身情况,各系统功能状态,营养状态,并存疾病,精神状态,目前用药对围术期影响,老年病人麻醉前准备,执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率,心血管系统评估和准备,充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术冠心病应用药物治疗，术前不停药高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕,呼吸系统评估和准备,找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼 减少分泌物,肺功和血气检查适应症,大量吸烟
34、 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病,中枢神经系统评估和准备,脑血管疾病及并存疾病帕金森病,限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药,糖尿病病人评估和准备,积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注,骨关节病变,困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象,麻醉性镇痛药剂量应减少,镇静催眠药剂量应减少,抗胆碱类不作为常规,美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估,围术期心血管高危因素,高危1.不稳定
35、型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制,心源性死亡5%,中危1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全,心源性死亡5%,低危1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压,心源性死亡1%,手术危险性评估,高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时
36、间手术（3h）腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检,心功能状态用代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估,MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡,MET 6.5km/h,步行 MET 短程小跑 MET 从事较重家务如拖地板、搬家具910 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动,1MET相当于 男40岁,70kg,静息状态下氧=3.5ml/kg/min,
37、优良 7MET以上 中等47MET 差4MET以下,美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序,第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估 第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估 第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估,第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况,第5步 中危病人进入第6步，低危
38、病人进入第7步,第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗,第7步 全身情况较好或低危病人（年龄4METs，可施行手术 第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术,决定手术的因素:,急症或择期手术；心脏危险因素；内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗；全身耐受情况（METs）；手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）,推迟手术的因素：,高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人低危因素+全身耐受力较差的病人中危因素+全身耐受力中等+重危手术的 病人,维 持,
39、麻醉和手术中的生理状态,细胞供养/需氧平衡,液体平衡,血流动力学稳定,麻醉方法选择,局麻或神经阻滞 体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外阴手术全身麻醉 上腹、胸内、颅内手术及全身情况差,麻醉中监测,BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 体温监测 有创血压、CVP 肌松监测,做好术前评估，正确了解重要脏器功 能 积极术前准备，最大限度改善病理状态 选择对生理功能扰乱小的麻醉 选择对呼吸、循环干扰小的药物 注意药物的半衰期及排泄时间,麻醉诱导期,诱导药缓慢静推，少量递增 注意松动牙齿 减少插管应激反应 注意骨质疏松，避免骨折 注意体位性低血压,维持麻醉和手术
40、中的生理状态 注意重要脏器功能 满足手术需要 抑制手术引起的有害反射 做好充分镇痛 麻醉不宜过深但避免术中知晓,麻醉维持期,恢复呼吸 注意通气、呼吸道梗阻、缺氧 肌松剂拮抗 阿片类药物拮抗 注意镇痛,术毕苏醒期,1，抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。
41、2，青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星）。3，老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内醋类。4，医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。5，重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合
42、理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用-内酰胺类联合大环内醋类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖昔类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。6，肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；
43、心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O%或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。7，抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）。非感染性疾病误诊为肺炎。药物热。需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。处理肺炎方法：卧床休息，大量饮水。必须看医生，可能要住院。亦可能
44、在诊所打针食药，一定要依时服药，并且要完成抗生素疗程。医生会检查患者，确定诊断。接受胸部X射造影检查，以确定诊断及看看有没有潜在原因。完成疗程后，再次接受X射线检查胸部，看看是否已完全痊愈。,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/,打造最权威的专业课件,医学精品课件,本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。,死亡率,避免急症手术 改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备 术后继续进行评估和治疗,危险因素,急症手术 胸腹部 并存病 白蛋白的水平,降低死亡率,呼吸系统并发症,1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大
45、，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备,中枢神经系统功能障碍,脑血管意外 清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍,神经系统并发症,发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%危险因素：年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症 术前神经系统疾病,神经系统并发症预防措施,手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少用药种防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗,神经系统并发症术后谵妄,1.术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，
46、术后第一、二天，夜晚症状加重2.危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症,术后谵妄的预防,术前评估注意病人的精神状态 术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介 质平衡 避免使用抗胆碱能药 术后良好镇痛，慎用中枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药物,术后谵妄的治疗,控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇，直止症状控制 出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立良好的呼吸和循环,定向力障碍可能原因,水中毒低钠血症低血糖症低氧和高二氧化碳症体温过低,术后认知功能障碍(POCD)postoperative cogni
47、tive disfunction,65岁老人 认知功能障碍 意识水平波动 精神活动改变 睡眠-觉醒循环打断 属一过性,术后镇痛,用药量少监测呼吸功能首选吗啡、芬太尼可用PCIA或 PCEA,1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，实际年龄不是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、急 症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的防治等均 为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治及麻醉管理，重视术后护理,小结,思 考 题,1.老年循环系统的特点？2.老年呼吸系统的特点？3.老年神经系统的特点？4.为什么老年
48、人延长药物消除半衰期？5.老年人药代动力学特点？6.老年人容易并存的循环系统疾病有哪些？7.什么情况下老年人术前需作肺功和动脉血气检查？8.合并糖尿病的老人术前准备应注意什么？9.老年人麻醉前用药的特点？10.老年人麻醉处理原则？11.老年人术后常见循环系统并发症？12.什么是术后认知功能障碍？13.What is POCD?,Hope everyone could be an excellent anaesthetist!,谢谢！,多种 肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。
49、少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑本段临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。,精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/,打造最权威的专业课件,医学精品课件,本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。,
