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1、心力衰竭,张子新中国医大一院 心内科,总 论,心力衰竭的概念 各种心脏结构和功能性疾病导致心室充盈及或射血能力受损而引起的一组综合征。各种心脏疾病的终末阶段。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降时心排血量不能满足机体代谢的需要，器官组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，临床主要表现是呼吸困难和无力，致体力活动受限和水肿。舒张期心力衰竭 心功能不全 更广义的概念包括非心脏因素 心力衰竭是它的一个失代偿阶段,Etiology,基本病因 原发性心肌损害 缺血性心肌病 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷过重 高血压、主肺动脉狭窄、肺动脉高压 容量负荷过重 瓣膜关
2、闭不全、分流性先天性心血管病、全身继发因素如贫血、甲亢使血容量增加,诱因Incentive,感染 呼吸道感染最常见心律失常 快速型，心房颤动常见（也是心衰的结果），严重的缓慢性心律失常也可诱发血容量增加 摄钠盐过多或输液过多过快过度的体力劳累或情绪激动治疗不当 不适当的停药原有心脏病变加重或并发其他疾病,病理生理Pathophysiology,一、代偿机制Frank-Starling 机制心肌肥厚神经体液因素,一 代偿机制（一）Frank-Starling机制(前负荷),心脏指数,左室舒张末压（mmHg),正常,心力衰竭,18,（二）心肌肥厚（后负荷）,心肌细胞增大，收缩力增强纤维增多，顺应性
3、下降，舒张功能减退,（三）神经体液因素,交感神经兴奋性增强 NE 心肌收缩力增强；周围血管收缩 CO 耗O2;细胞毒 凋亡重塑 RAAS激活 心肌收缩力增强；周围血管收缩 CO 醛固酮 水钠潴留 前负荷 AII的影响 胶原纤维 平滑肌细胞增生 NO 醛固酮,RAS系统,血管紧张素原,肾素,血管紧张素 I,AII,AT1 受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管扩张抗增殖凋亡,？,血管完整性PAI-1,AT2受体,AT3受体,AT4受体,ACE,二、体液因子改变,心钠肽ANP脑钠肽BNP 标志物精氨酸加压素AVP 抗利尿和周围血管收缩内皮素ET 很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生,三、心室
4、重塑 Remodeling,心力衰竭发生发展的基本机制在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、细胞外基质、胶原纤维发生相应变化,四、能量代谢异常,心肌细胞能量供应相对及绝对不足能量利用障碍 心肌细胞坏死、纤维化 心室重塑,舒张性心衰的机制,主动舒张障碍 能量供应障碍 Ca 2+转运障碍（冠心病）心肌顺应性下降和充盈障碍 充盈压升高（高血压，HCM）,心衰的类型,部位 左心衰、右心衰、全心衰发生速度 急性心衰、慢性心衰 性质 收缩性心衰、舒张性心衰（LVEF正常的心衰）,心衰分期与分级,分期 A 高危期 B 代偿期 C 症状性心衰 D 难治性心衰分级 NYHA I-6分钟步行试验 150m 15
5、0425m 426550m,课间休息,慢性心力衰竭,流行病学 2003年 0.9%；有上升趋势 风湿性 高血压、冠心病,临床表现,左心衰竭（肺淤血、CO降低）症状 1、程度不同的呼吸困难 劳力性；端坐呼吸；夜间阵发性；急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血；3、乏力、疲倦、心悸、头晕等 4、少尿体征 1、肺部湿罗音 2、心脏扩大、奔马律；其他原发病体征,体循环淤血：左向右分流的先心病；肺心病症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、原有心脏病的体征,右心衰竭,全心衰竭,辅助检查,X线 及CTECHO心肺吸O2运动试验有创检查,实验室检查,X线检查,MS,观
6、察心影大小肺淤血程度,ECHO,血管 20-30mmLA 35mmLV 50mm 55mmRA 45mm X 45mmRV 20mmVIS 8-11mm 9-12mm,心肺吸O2运动试验,机制 100ml/(min.m2)O2 600 CO 动-静血氧差值 指标 最大氧耗量（VO2max)20 1620 1015 10 无氧阈值 低不好,有创检查,漂浮导管 心脏指数 CI 2.5L/(min.m2)非小动脉楔压 PCWP 12mmHg,诊断和鉴别诊断,诊断 综合病因、病史、症状、体征及客观检查。应有明确的器质性心脏病诊断。鉴别诊断1 支气管哮喘 年龄、病史、症状、体征 BNP 2 肝硬化伴下肢
7、浮肿3 心包积液、缩窄性心包炎 ECHO,治疗,治疗原则治疗方法 一般治疗 诱因治疗 病因治疗 药物治疗 器械治疗 其他辅助治疗 特殊类型心衰的治疗,治疗原则,不仅缓解症状，必须采取综合治疗措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少神经体液因子的过度激活。提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑；降低死亡率。,病因和诱因的治疗,基本病因 原发病治疗诱因治疗 感染；心律失常纠正一般治疗 休息 限盐,下课！,药物治疗,利尿剂的应用RAS阻断剂的应用受体阻断剂的应用正性肌力药物的应用其他扩血管药物的应用,利尿剂的应用,重要治疗，基础治疗，不可缺少，但不能单一使用长期、小剂量、间断大剂量类
8、别 1、噻嗪类 氢氯噻嗪 中效 远曲小管 尿酸 离子紊乱、糖脂代谢 2、袢利尿剂 呋塞米 强效 Henle袢升支 低钾 3、保钾利尿剂 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，远曲小管 高钾,RAS阻断剂的应用,抑制循环和组织中的RAS抑制缓激肽降解 扩血管、促进水钠排出、抑制心室重塑 改善症状、推迟进展、降低死亡率、改善预后,ACEI同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,Pepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,早期应用 长期应用 适应症和禁忌症,ACEI 卡托普利贝那普利 依那普利 福辛普利 赖诺普利培哚普利 雷米普利,ARB氯沙坦缬沙
9、坦坎地沙坦奥美沙坦替米沙坦,禁忌症：双侧肾动脉狭窄；妊娠；高钾；肌酐225umol/L副作用：干咳；低血压；高血钾；一过性肾功能恶化,受体阻断剂的应用,机制 对抗交感激活不缓解症状，长期应用改善预后，降低死亡率美托洛尔；比索洛尔；卡维地洛注意事项：稳定；无明显水肿；小剂量禁忌症：支气管痉挛；严重心动过缓；二度二型以上AVB,正性肌力药物的应用,洋地黄 Na-K-ATP酶抑制剂机制 正性肌力；负性传导；兴奋迷走神经地高辛；毒毛K；毛花甙C适应症：伴快速心率的低排心衰禁忌症：单纯MS AMI WPW伴Af II度以上AVB 心动过缓；低钾 乏氧 肝肾不全 高排心衰 舒张性心衰 洋地黄中毒：表现：各
10、种心律失常（室早二联律；房性心律失常伴AVB；非阵发性交界心动过速）；消化道症状；视觉改变；鱼钩改变 处理：停药、补钾对症,非洋地黄类肾上腺素能受体激动剂 多巴胺 多巴酚丁胺 小剂量强心 2-5ug/kg/min磷酸二酯酶抑制剂(Ca内流增加）米力农其他 左西孟旦（钙增敏剂),其他扩血管药物的应用,肼苯哒嗪硝酸酯类硝普钠 直接扩血管，减轻心脏前后负荷，缓解症状，但不改善预后 MS AS慎用,舒张性心力衰竭的治疗,-受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACE抑制剂维持窦性心律肺淤血明显的可用静脉扩张剂或利尿剂无收缩功能障碍的情况下禁用正性肌力药,器械治疗（cardiac resynchronization t
11、herapy CRT）,慢性心衰心脏再同步治疗适应征：QRS增宽 EF55mm急性心衰主动脉内囊反搏（IABP）,慢性心衰的治疗小结,A期 治疗高危因素B期+ACE抑制剂和B阻滞剂C D期 按NYHA分级治疗 I 控制危险因素 ACE抑制剂 ACE抑制剂 利尿剂 B阻滞剂 洋地黄 ACE抑制剂 利尿剂 B阻滞剂 洋地黄 ACE抑制剂 利尿剂 洋地黄 醛固酮拮抗剂;B阻滞剂 器械治疗和心脏移植,课间休息,急性心力衰竭,定义病因和病生临床表现治疗,定义,急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低而导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性右心衰 急性肺梗 急性左心衰 急性肺水肿和心
12、源性休克,类型 病理生理,慢性心力衰竭急性发作急性心力衰竭 解剖和功能异常 CO 心肌收缩力 LVEDP 肺静脉压 急性肺水肿,病因,高血压危象 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速）瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄 重症急性心肌炎 心包填塞 主动脉夹层 围产期心肌病,病因,非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 严重的肺部感染 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤,病因,高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征,临床表现,症状：突发严重的呼吸困难，呼吸急促，强迫坐位
13、、面色灰白、发绀、烦躁大汗，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。重者脑缺氧而神志模糊。体征：双肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期第3心音构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,心功能评价,Killip分级 无AHF 湿罗音1/2肺野 奔马律 肺淤血影响改变 满肺湿罗音 肺水肿 心源性休克,治 疗,坐位，双腿下垂，减少静脉回流吸氧，可加入抗泡沫剂（50%酒精）吗啡，510mg镇静，舒张小血管呋塞米，2040mg利尿，静脉扩张血管扩张剂，硝普钠，硝酸甘油，酚妥拉明。洋地黄类药物，西地兰0.40.8mg，非洋地黄类正性肌力药物，多巴胺 多巴酚丁胺氨茶碱 平喘，强心扩血管利尿
14、IABP,病例1,男性，65岁，以“活动后胸闷气短3年，夜间憋醒1周”为主诉高血压病史10年，未系统治疗；糖尿病病史8年，口服药物治疗查体：Bp186/120mmHg,P82次/分，神清，自动体位，口唇发绀，颈静脉怒张，叩诊心界在左侧第5肋间锁中线外3.5cm，听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，HR122次/分；双肺听诊满布细小水泡音，腹部膨隆，肝肋下可触及有触痛，双下肢水肿X线 心胸比0.5;ECHO：EF=32%，LVEDD65mm,LA 45mm,RV 23mm,BNP 2386ng/L,Cr 385mmol/L,K+5.5mmol/L,Na+146mmol/L,FBG 12.5mmol/
15、L请给出病人的疾病诊断和诊断依据；治疗的注意事项,病例2,男性，56岁，以“发烧2周，突发呼吸困难1天”为主诉风湿性心脏病史20年，无高血压和糖尿病查体：急性病容，T 38.7，R 40次/分，Bp120/40mmHg,P 120次/分,口唇发绀，颈静脉无怒张，听诊HR120次/分，心律齐，奔马律，主动脉瓣区闻及舒张期叹气样杂音，双肺满布湿性罗音；腹部及双下肢无异常X线：心影不大；ECHO：心腔略大，EF 52%,主动脉瓣区可见赘生物，可见返流频谱BNP 1350ng/L;WBC 18X109/L 分叶 86%；余大致正常请给出患者的主要诊断和诊断依据紧急处理原则,总 结,定义病因和诱因临床表现治疗病生,下课！,
