《AECOPD治疗中ICS如何替代联合全身激素.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《AECOPD治疗中ICS如何替代联合全身激素.ppt（41页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、AECOPD治疗中ICS如何替代/联合全身激素,GOLD 2011指出 1：临床研究显示COPD急性加重患者全身使用糖皮质激素可以缩短恢复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症（PaO2）（A类证据）,降低早期复燃、治疗失败的风险，缩短住院时间。推荐使用强的松30-40mg/日，疗程10-14天（D类证据）。首选口服糖皮质激素。也可单独雾化吸入布地奈德（较昂贵）替代口服激素治疗2、3。,1.GOLD Report 2011.p42.2.Maltais F,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;165:698-703.3.Gunen H,et al.Eur R
2、espir J.2007,29:660-667.,GOLD 2011指南推荐,2013GOLD 推荐雾化吸入布地奈德可以替代口服糖皮质激素1循证医学支持，雾化吸入糖皮质激素和全身性激素一样，能有效减少急性加重,减缓肺功能的下降2,1.GOLD 2013 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Apr 18;(2):CD002991,GOLD 2013指南推荐,多项临床研究表明雾化吸入布地奈德 8mg 全身泼尼松龙40mg,布地奈德8mg雾化吸入可以替代全身激素治疗,雾化布地奈德和口服泼尼松龙与安慰剂组治疗COPD急性加重的比较Compar
3、ison of Nebulized Budesonide and OralPrednisolone with Placebo in the Treatment ofAcute Exacerbations of Chronic ObstructivePulmonary Disease,FRANOIS MALTAIS,JULIETTE OSTINELLI,JEAN BOURBEAU,ANDR BERNARD TONNEL,NADINE JACQUEMET,JENNIFER HADDON,MICHEL ROULEAU,MOHAMED BOUKHANA,JEAN BENO T MARTINOT,and
4、 PIERRE DUROUX,参考文献（一）,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,背景,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral
5、prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,患者纳入标准,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic ob
6、structive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,排除标准,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究设计,3
7、4个中心（比利时3，加拿大11，法国20）安慰剂对照、随机双盲双模拟平行研究。通过进入研究0(H0)-72小时(H72)评估药物研究的有效性。患者安全性监测包括治疗期间和从3-10天的随访期。如果出现意识模糊、昏睡、急性呼吸性酸中毒(pH7.30)、出现呼吸机辅助需求的患者则退出研究。,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmona
8、ry disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究设计,住院治疗的COPD患者（n=199）,雾化布地奈德治疗组（BUD组）(n=71)布地奈德混悬液 2mg/6h 给药72h，随后吸入布地奈德（普米克都保）2000g/天（1200g A.M.+800g P.M）给药7天。,泼尼松龙治疗组（PRED组）(n=62)30mg泼尼松龙/12h口服，给药72h随后40mg/天口服给药7天,安慰剂组(PLACEBO组)(n=66)安慰剂72h和安慰剂7天,评估指标PaO2、PaCO2、pH值测定时间在30分钟、0小时、24小时、48
9、小时和72小时第10天时进行药物安全性评估 0小时和72小时测定血糖、钠、钾、氯化物,为期10天的随机、双盲、双模拟、平行对照研究,所有患者均雾化特布他林5mg+舒喘灵溶液2.5mg+异丙托溴铵0.5mg 雾化特布他林和舒喘灵也作为缓解药物。,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir
10、 Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究终点,药物有效性 主要终点是支扩剂后FEV1从H0到H72的改变。次要终点包括在住院和出现副反应期间，支扩剂后FEV1、呼吸困难评分、动脉血气从H0到H72的改变。药物安全性副反应：患者从进入试验到10内的任何医疗事件报告。严重副反应：包括死亡、危及生命的事件和事件导致的住院延长或再住院。由于不良事件导致的研究停药：包括COPD恶化或复发也同时监测。COPD的恶化：主治医生的治疗加强，进行性意识混乱，嗜睡，急性呼吸性酸中毒(PaCO270 mmHg 和 pH7.30 或PaCO2增加10 mmHg)或需要呼吸机辅助治疗
11、。出院后COPD恶化：任何不规律的呼吸道症状加重和需要增加计划外的呼吸药物临床症状改善通过 以下指标评估：FEV1至少增加0.15L和PaCO2至少减少5mmHg。从H0到H72 的COPD患者的临床恶化的评估根据主治医生的判断。,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit
12、Care Med,2002;165(5):698-703.,患者基线特征,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,-0.2,-0.1,0.0,0.1,0.2,0.3,普米克令舒-安慰剂,普米克令舒-泼尼松龙,强的
13、松龙-安慰剂,不同治疗组(L)的支扩剂后FEV1变化的平均值图1：从H0到H72三个治疗组支扩剂后FEV1变化的平均值,BUD组和PRED组从0小时到72小时的FEV1较PLACEBO组具有明显的增加。BUD组和PRED组两组之间从0小时到72小时的FEV1的改变无统计学差异。,研究结果（一）,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pul
14、monary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究结果（二）,BUD组和PRED组较PLACEBO组均能更快的改善支扩剂后的FEV1。,支扩剂后的FEVI(L),泼尼松龙,布地奈德,安慰剂,时间（小时）,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
15、disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究结果（三）,BUD组和PRED组与PLACEBO组相比，两组均可以明显改善FEV1至少0.15L(p0.05)。PaCO2 下降 5mmHg的患者比例，PRED组较BUD组和PLACEBO组更大(p0.05)。,COPD的恶化发生在最初的72小时内，有主治医生评估，数值没有统计学差异(p0.05),Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the
16、treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,研究结果（四）,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J
17、 Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,引起患者发生高血糖症的比例，PRED组更大(n=7)，其中2例需要接受胰岛素治疗。,副反应：患者在10天的研究周期内的任何医学事件报告严重副反应：包括死亡、生命危害事件、在研究期间导致的住院时间延长的事件研究终止：由于副反应，包括在研究期间COPD恶化或复发,研究结论,首次证实了雾化布地奈德治疗非酸中毒急性加重的显著疗效全身激素有效地改善住院治疗COPD急性加重患者的气流速度雾化布地奈德和泼尼松龙在10天内匀能改善气流速度和防止严重副反应及COPD的 恶化与泼尼松龙相比，雾化布地奈德的患者更少出现高血糖症，这
18、对有类似合并症的患者是一潜在的优势 对于FEV10.15L和 PaCO2 下降 5mmHg，全身激素较雾化布地奈德更有效。,Maltais F,et al.Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med,2002;165(5):698-703.,参考文献（二）,雾化布地奈德在治疗COPD加重中
19、的作用The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD,H.Gunen,S.S.Hacievliyagil,O.Yetkin,G.Gulbas,L.C.Mutlu and E.In,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,全身激素治疗存在骨质疏松、骨折、皮肤变薄、白内障和青光眼、糖代谢紊乱等副作用。由
20、于雾化激素的抗炎作用强，现已在COPD和哮喘的稳定期安全的替代了吸入性激素比较雾化布地奈德混悬液和全身皮质激素对需要住院的COPD加重患者的治疗作用，评估治疗的有效性和安全性,背景,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,患者纳入标准,由于COPD加重住院的患者COPD的诊断与美国胸科学会（ATS）的标准一致加重的定义：至少有以下两种症状的恶化：咳嗽，脓性痰，呼吸困难II级加重的患者,Gunen H
21、,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,患者纳入标准,排除标准：以下指征有一项或多项存在的均被排除 症状严重增加、新发紫绀、周围水肿、严重合并症、初级治疗失败、家庭治疗无效、酸中毒、低氧血症持续或恶化、高碳酸血症加重或恶化、新发心律不齐特殊的原因导致住院，例如被诊断为肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、气胸有急性呼衰风险，需要机械通气和进入ICU的患者（III 级加重）之前一个月使用全身激素的或有一次加重的,Gunen
22、 H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,研究设计,为期10天的随机、对照研究,评估指标血细胞计数、肺功能、动脉血气分析测定时间在0小时、24小时、72小时、7天、10天时进行,组1：雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg qid 雾化吸入异丙托溴铵 0.5mg qid,组2：雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg qid 雾化吸入异丙托溴铵 0.5mg qid 静脉注射泼尼松龙 40mg qd,组3：雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg
23、 qid 雾化吸入异丙托溴铵 0.5mg qid 雾化吸入布地奈德 1.5mg qid,住院治疗的ECOPD患者（n=159）,同时还记录了副反应、COPD的恶化、进入ICU、呼吸衰竭、退出试验的理由、延迟出院（15天）住院期间死亡、出院后一个月内死亡、加重、出院后一个月内的再和住院率（出院后的加重定义为由于COPD症状的增加的任何地方的就医例如：气短、痰液增加）雾化沙丁胺醇和异丙托溴铵也作为缓解药物,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Resp
24、ir J.2007,29:660-667.,患者基线特征,共38人退出，主要原因为无法完成2次肺量测定检查（n=10）,不服从治疗（n=8），副作用（n=6），治疗失败或进入ICU的（n=5），同意撤药（n=5），提早出院（n=4）。,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,不同随访时间点的住院患者特征,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide i
25、n the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,研究结果（一）,组1 组2组3,在24 h,72 h 和 7 天这段时间，组2和组3患者改善更好。在10天，组3的FEV1显著优于组1的(p=0.004)，组1和组2没有差异。,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,研究结果（二）,组2的血糖在7天和10天均
26、高于基线值，且显著高于组1和组3(p0.05),组1 组2组3,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,研究结果（三）,出院1月内加重率和再住院率：组2与组3比较均无显著性差异,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:66
27、0-667.,肺功能和动脉血气分析的改善率全身激素组和雾化组没有差异，明显的优于支扩剂组。对于AECOPD住院的患者（除了特别重症患者），不论是短期还是长期治疗，高剂量雾化布地奈德与全身激素具有相似疗效。此外，通过系列血糖测量的结果显示，雾化布地奈德比全身激素全身作用更少。治疗AECOPD的患者高剂量雾化布地奈德可以替代全身激素,结 论,Gunen H,et al.The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD Eur Respir J.2007,29:660-667.,ICS在AECOPD治
28、疗中替代全身激素的文献,BUD 8mg/d（4mg bid 雾化吸入）vs 静脉泼尼松龙 40mg/d（40mg iv qd）Mirici et al.Clin Drug Invest.2003;23:55-62.BUD 4mg/d（2mg bid 雾化吸入）vs 口服泼尼松龙 30mg/d（30mg qd po）Morice AH et al,Clinical Pharmacology&Therapeutics.1996,60,675-678.4篇国内文献,布地奈德雾化治疗AECOPD与静脉激素的疗效比较Comparison of the Efficacy of Nebulised Bude
29、sonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease,A.Mirici,M.Meral and M.AkgunChest Diseases Department,Faculty of Medicine,Atatrk University,Erzurum,Turkey,参考文献（三）,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide
30、 with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,患者纳入标准,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chron
31、ic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,研究设计,住院治疗的中重度AECOPD患者（n=44）,静脉激素治疗组（PS组）(n=22)泼尼松龙40mg qd+雾化混悬液安慰剂 bid,雾化激素治疗组（NS组）(n=22)布地奈德混悬液 4mg 雾化 bid+静脉泼尼松龙安慰剂 qd,为期10天的随机、双盲、平行对照研究,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticostero
32、ids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,*PS组有1名患者需要机械通气而退出研究；NS组有1名患者气胸和2名患者因要求出院而退出研究。,患者基线特征,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exa
33、cerbations of Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,研究结果（一）,两组的PEFR、PaO2、SaO2在各时间段测定值较基线明显增加（p0.001）两组之间的PEFR、PaO2、SaO2在各时间段测定值无统计学差异。,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerba
34、tions of Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,两组的PaCO2、pH值在各时间段测定值较基线无明显增加（p0.05）两组之间的PaCO2、pH值在各时间段测定值无统计学差异。,研究结果（二）,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chroni
35、c Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,研究结论,A.Mirici,et al.Comparison of the Efficacy of Nebulised Budesonide with Parenteral Corticosteroids in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary DiseaseClin Drug Invest 2003;23(1):55-62,AECOPD治疗的目标,最小化本次急性加重的影响 预防再次急性加重的发生,1.GOLD Report 2011.p41.,COPD急性加重处理方案,根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度,控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气,应用支气管舒张剂,加用口服或静脉糖皮质激素,考虑使用抗生素（口服或静脉）：当有细菌感染的临床表现时,整个治疗过程中应注意-监测液体平衡和营养状况-考虑使用皮下肝素注射-识别和处理相关的疾病（如心力衰竭、心律失常）-对患者情况进行密切监测,考虑应用无创机械通气,酸中毒的患者,非酸中毒的患者,雾化吸入激素治疗可替代全身激素,雾化吸入激素替代或部分替代全身激素,谢谢！,
