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1、人工气道的建立与管理,首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科王淑芹,人工气道的建立,人工气道种类气管插管气管切开,人工气道（artificial airway）,人工气道的建立,人工气道的建立当自然气道不再行使其正常功能时主要指征：气道受损需要进行气道保护呼吸衰竭需要机械通气支持,人工气道的种类,按建立人工气道的途径分类：咽部气道（Pharyngeal Airway）口咽通气道鼻咽通气道气管内气道（Tracheal Airway）气管插管气管切开,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰,口咽通气道的放置,长度的选择：嘴角至下颌角的距离方法：,鼻咽
2、通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用减少吸痰对鼻粘膜的损伤预防舌根后坠可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上,气管插管,外径15mm的接头,带刻度的导管,单向阀,X线显示线,指示球,气囊充气线,Cuff,Murphy eye,Murphy eye,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,气管插管前的准备,知情同意！物品的准备,常规物品的准备,气管插管箱,喉镜的准备,气管插管的选择,管径男性：7.5 9 mm女性：7.0 8.5 mm置入深度男性：23 cm女性：21 cm,插管导丝的放置,呼吸机的准备,患者的体位,正确,错误
3、,Sniffing position,预充氧,置入喉镜,暴露声门，置入气管插管,置入气管插管后,吸痰 放置牙垫 充上气囊 吸氧 正压通气：简易呼吸器,气管插管位置,气管内导管在气管内的最佳位置为：气管内导管尖端位于隆突上24cm,气管插管位置的评估,听诊胸廓的动度呼气末二氧化碳监测SpO2监测胸片纤维支气管镜,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率,首选经口气管插管,经口插管 经鼻插管,气管切开管（Tracheotom
4、y Tube）,气切套管的种类,常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带/不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管 金属气切套管,气管切开的方法,传统外科气管切开术经皮气管切开术操作简单、快速并发症较少 易于培训,经皮气管切开的物品准备,气管切开优点,提高病人舒适预防喉损伤有效的护理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提供更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气,气管切开并发症,出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气管食管瘘气管软化,人工气道的管理,气管导管固定气道内吸引气管导管气囊的护理气道湿化VAP预防,经口气管插管的固定,胶布法：,经口气管插管的固
5、定,多功能口咽通气道,第1步,第2步,第3步,第4步,双套结,经口气管插管的固定,插管固定器,气切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,气管导管的固定,没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！正确固定方法床旁监护（医护合作）适当的保护性约束合理使用镇静剂患者的心理护理,人工气道内吸痰,目的保持气道通畅 获得化验标本,吸痰指征：按需吸痰,闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变容量控制模式时气道峰压增加压力控制模式时潮气量减少氧饱和度下降或血气结果恶化 患者频繁的发生咳嗽脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰需留痰标本作
6、化验检查,人工气道内吸痰,压力的选择 2010ARRC Guideline 成人 不超过-150mmHg 婴儿-80-100mmHg单位换算：1Mpa=(1000)Kpa 1Kpa=(7.5)mmHg,人工气道内吸痰,吸痰管选择材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜；长度:40-50cm，可到达支气管；设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔 吸痰管外径气管插管内径的1/2,吸痰管置入深度,深吸引：遇阻力后回撤1cm浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度吸痰管末端不能超出气管导管避免或减轻气道粘膜损伤,密闭式吸痰,应用指征：活动性肺结核的患者可疑高致病性呼吸传染病（如
7、SARS、人禽流感）分泌物较多，吸引频率较高者（1-2次/小时）断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者,吸痰过程中的监测,生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受,痰液粘稠度观察,度（稀痰）痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）-痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易被水冲净,人工气道气囊管理,气囊作用气囊压力的要求气囊充气技术气囊上分泌物清除,气囊的作用,密闭气道保障正压通气防止误吸减少VAP的发生,
8、气囊种类,低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型气囊,气囊压力要求,气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg）气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气囊压力过小：漏气误吸：VAP发生率显著性增高推荐的气囊压力：25-30cmH2O,气囊压力监测方法,气囊压力测定仪每68h测量一次,气囊充气方法,气囊测压表充气法最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（MLT),最小闭合容量技术（MOV）,气囊充气后，在吸气时无气体漏出方法将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优
9、点不易发生误吸，不影响潮气量缺点比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（MLT),气囊充气后,在呼吸时有少量漏气方法听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,-Safdar MD.Respiratory Care 2005;50(6):725-735,气囊上滞留物清除,降低VAP的发生率，降低医疗费用方法：持续/间断声门下分泌物引流气流冲击法清除气囊上滞留物,声
10、门下分泌物引流,声门下分泌物引流的操作,Diaz E.Respir Care,2005,50:900906,（负压压力）,（气囊压力）,气流冲击法清除气囊上滞留物,原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,呼吸机相关性肺炎（
11、VAP）,定义：机械通气48h后新出现的肺部感染流行病学5-16/1000 ventilation days(Richards Critical Care Medical1999;27)9-24%of intubated patients 48 hrs 国外报道，发病率9%-70%，死亡率20%-75%国内报道，发病率70%，病死率51.6%,VAP危险因素-1,医源性气管内导管气管导管上生物膜（ETT-BF）呼吸机管路鼻胃肠管不正确的洗手当确诊多重耐药菌后未穿防护衣,VAP危险因素-2,口咽部细菌定植和误吸是发生VAP的重要途径,VAP的预防-1,经口气管插管/气管切开床头抬高30-45气囊上滞留物清除维持气囊压力25-30cmH2O,VAP的预防-2,为了预防VAP在呼吸机吸气端和病人间应用滤器没有必要简易呼吸器、模肺、流量传感器的清洁和消毒是有必要的不建议频繁定期的更换呼吸机管路，当管路污染和有故障时可以更换呼吸机管路冷凝水是发生VAP的高危因素，需要定时清除，并避免冷凝水进入病人呼吸道内,谢谢聆听！,
