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1、骨 折 概 论,骨 折（Fracture）现代社会临床常见病、多发病 呈逐年增加的趋势 严重影响患者的工作与生活,（A fracture is a break in continuity of a bone）,一、定义,骨的完整性破坏或连续性中断,直接暴力（Direct violence)骨折发生于暴力直接作用的部位,二、成因,间接暴力（Indirect Violence）,（一）暴力作用,暴力通过传导、杠杆或旋转作用使受力部位远处发生骨折,肌肉拉力（Avulsion fracture）,长期、反复、轻微的直、间接力集中作用于某一点上发生骨折,（二）积累性劳损(Fatigue fracture
2、),(三）骨骼疾病（Pathological fracture),根据骨折处皮肤粘膜完整性分为 闭合性骨折（closed fracture)开放性骨折(open fracture),三、骨折的分类,根据骨折的程度和形态分为不完全性骨折：裂缝骨折（hair-line f.）青枝骨折（Greenstick f.）,完全性骨折：,横transverse,斜(oblique)螺旋(spiral),粉碎multifragmentary or comminuted,嵌插impacted,压缩 compression,凹陷depressed,骨骺分离Epiphyseal separation,根据骨折端稳定
3、程度分为-稳定性骨折 骨折复位后经适当外固定 不易发生再移位-不稳定性骨折 骨折复位后易于发生再移位者,四、骨折段的移位,暴力的大小、作用方向及性质肢体远侧段的重量肌肉的牵拉力搬运与治疗不当,（一）相关因素,（二）移位种类,成角移位（对线不良）侧方移位（对位不良）短缩移位分离移位旋转移位,骨折的临床表现及诊断,一、专有体征（具有一项专有体征即可确诊）,畸形(deformity)骨折段移位后，受伤体部的形状改变反常活动(abnormal activity)在肢体非关节部位有不正常的活动骨擦音、骨擦感(crepitus)骨折端互相磨擦听到的声音触到的感觉,二、其他体征,全身表现 休克、体温升高,局
4、部表现压痛与疼痛、局部肿胀与瘀斑功能障碍、伤口与伤口流血骨传导音减弱或消失,三、影像学诊断,正、侧位（至少包含邻近的1个关节）特殊部位拍片 轴 位（跟骨、髌骨）、斜 位（手、足诸骨）对比：骺损尤其重要随访：嵌插骨折、股骨颈、舟状骨骨折,CT、MRI检查,X线检查,骨折的愈合,一、骨折愈合过程,血肿机化期 血肿形成 增生肉芽 纤维连接（2周）原始骨痂期 膜内化骨 骨内外膜成骨（手术时多保护外骨膜）软骨内化骨 纤维组织转化为软骨，钙化为环形骨痂骨痂塑型期 大量新生骨痂、形成骨连接、顺肢体负重应力需要进行塑型,骨折愈合分：血肿机化、原始骨痂、骨痂塑型,骨折愈合除许多酶、微量、宏量元素以后，还有许多生
5、长因子参与促进骨折愈合如BMP、PDGF、IGF、FGF、TGF-,组织工程技术为骨折的治疗提供了全新的思路和技术手段,二、骨折临床愈合标准,局部标准 无压痛叩痛、无异常活动、连续性骨痂功能标准 去外固定后上肢平举1Kg1分钟，下肢步行3分钟，30步影像学标准 骨折线模糊、一侧连续性骨痂通过,三、影响骨折愈合的因素,局部因素骨折的类型和数量骨折部位血液供应软组织损伤程度软组织嵌入骨折端感染、骨、软组织炎症,全身因素 年龄 老年人骨折愈合更慢一些，适当补钙 健康状况 慢性消耗性疾病、内分泌代谢性障碍性疾病等,反复多次的手法复位切开复位，过多影响骨折端血运开放骨折清创过多摘除碎骨块，造成骨缺损骨折
6、端过牵骨折固定不牢功能锻炼不当和过早,治疗方法的影响,骨折的急救处理,注意全身情况和其他脏器的损伤抢救休克、补充血容量、止痛、保温、保持呼吸道通畅包扎伤口：适当加压包扎、止血带使用妥善固定迅速转运,目的是尽快抢救生命，保护伤肢、迅速转运、妥善固定,骨折的治疗原则（复位、固定、功能锻炼）,解剖复位 将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系功能复位标准 无旋转移位和分离移位 下肢骨折短缩成人1cm，儿童 2cm 成角移位：下肢要与关节活动方向一致 上肢肱骨可稍有畸形，尺桡骨需解剖复位 长骨横形骨折，至少对位1/3以上，干骺端要3/4以上,一、骨折复位(reduction),对准骨折方向，远端对近
7、端舒筋捺骨、手摸心会 拔伸牵引 摇摆触碰 端举提按 夹挤分骨 折顶回旋借助X线监视复位效果、但不能透视下复位,复位方法,手法复位步骤,骨折端有软组织嵌入关节内骨折手法复位不满意无法做手法复位的撕脱性骨折手法复位失败开放性骨折创面清洁，可同时做切开复位合并主要血管神经损伤，修复同时切开复位陈旧性骨折不宜做手法复位者,切开复位指征,优 点 复位效果好 有效内固定 利于早期功能锻炼缺 点 较多地损伤骨折端血供，骨折愈合慢 增加感染机会 材料学影响应力遮挡、氧化电解 需再次手术取内固定,切开复位与闭合复位的比较,小夹板石膏绷带 持续牵引 皮肤牵引，2.5-3kg 骨牵引，体重的1/7-1/8外固定架,
8、外固定,二、骨折的固定,有效防止成角、旋转和侧移位利于早期邻近关节活动骨折愈合、功能恢复较快并发症较少费用较低无取内固定痛苦,小夹板外固定,小夹板管理繁琐 大压力可致皮肤、神经血管损伤、缺血性肌挛缩、肢体坏死，太松骨折移位,优 点,缺 点,石膏绷带外固定,不宜使用小夹板的开放骨折小夹板固定不满意的骨折某些骨折切开复位内固定术后矫形关节手术后骨关节感染关节韧带闭合伤,固定范围大、时间长可致关节僵硬压迫皮肤、神经血管,可以贴体塑型 固定牢靠 维持较长时间,石膏绷带外固定,优 点,缺 点,外展架固定,肱骨骨折并桡神经伤或肱骨干骨折手法复位小夹板固定后上肢骨折肿胀严重或开放骨折术后臂丛神经牵拉伤肩胛骨
9、骨折肩肘化脓性关节炎、结核,持续牵引,分皮牵引和骨牵引颈椎骨折脱位股骨、髋关节骨折脱位骨开放骨折不宜内固定难复性肱骨髁上骨折,外固定架,开放骨折不能内固定闭合骨折伴广泛软组织伤骨折感染骨不愈合矫形、关节融合术后主要血管损伤处理伤口，不限制关节活动,适应征,内固定,切开复位后同时作内固定髓内固定：弹性：细针、Ender钉、动力髓内钉静力性：交锁髓内钉皮质傍固定 普通钢板、螺钉 加压钢板、螺钉、克氏针 碳纤维板、高分子材料板 可吸收材料,三、功能锻炼,早期：12周肌肉等张收缩中期：增加邻近关节活动晚期：拆除外固定加强肌力所有关节的 主动活动、适当被动锻炼,恢复功能是任何骨折治疗的最终目的,开放性骨
10、折的处理,开放性骨折处理的难点：预防感染、伤口闭合、骨折固定开放伤总的处理原则 早期合理清创、固定骨折、防治感染等并发症开放伤总的处理步骤 术前准备、清创、组织修复、闭合创面、防治感染,全身情况明确诊断 询问病史、查体（损伤组织定性、定位）伤口来源、有无合并伤（血管、神经）辅助检查准备术中用品 血液、药品、内固定器械等,（一）开放性骨折的术前准备,骨折的并发症,了解骨折的各种并发症，对准确诊断、正确治疗、确保疗效很重要.,一、早期并发症,休克：主要是伴有脏器损伤出血，其次疼痛所致脂肪栓塞综合症脑栓塞：昏迷、排除脑原发伤,肝、脾破裂肺损伤肾、膀胱尿道损伤直肠损伤其他胰、十二指肠、小肠、妇科器官等
11、,重要器官损伤,重要血管损伤：肱骨髁上骨折（肱动、静脉伤）股骨髁上骨折（股动、静脉伤）胫骨上段骨折（胫前后动脉损伤）周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折（桡神经）腓骨上段骨折（腓总神经）髋关节脱位伤（坐骨神经）月骨脱位（正中神经）脊 髓 损 伤：脊柱骨折脱位易伤及脊髓马尾神经,重要周围组织损伤,骨筋膜间隔区综合征 早期、缺血挛缩期创伤性湿肺 创伤后继发肺间质、肺泡渗出增多呈实变,坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓，发生率3-5%感染特别是开放性骨折1244%损伤性骨化、肘关节为多、欧美以髋关节为多创伤性关节关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死多见股骨头、舟状骨、距骨缺血性肌挛缩是严重并发症，不少为医源性,二、
12、晚期并发症,骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合,骨折经过治疗超过一般愈合所需时间 局部压痛及纵向叩击痛 X线可见清晰骨折线 治疗 去除病因、加强固定,骨折延迟愈合,骨折不愈合,软组织嵌入、骨缺损、局部血运不好、复位不好、固定不牢 局部压痛及纵向叩击痛、假关节活动 X线可见髓腔封闭 清理不连纤维结缔组织及硬化端骨质 扩通髓腔手术植骨 加强固定,定义：骨折愈合的位置未能达到功能复位要求而出现各种畸形原因：复位不好，固定不牢或时间过短，肢体重力影响等处理：对功能影响轻者，不予处理 较重者早期手法矫正、重新固定 已愈合坚固者手术矫正或截骨矫形,骨折畸形愈合,病 例 分 析,病例一,男,34岁,因车祸致双股
13、骨骨折,行钢板内因定,术后一周左大腿肿胀,发热.行左大腿清创探查并引流.于术后三个月拆除左股骨内固定,换外固定支架固定.,术后钢板内因定X线片,左外固定支架固定,右,2003 11-3 Monday,外固定支架固定,病例二,车祸致全身多处骨折,锁骨骨折,肋骨骨折,左手桡骨克氏骨折,左股骨粗隆间粉碎性骨折.处理:手法复位,左股骨骨牵引复位.,牵引前,牵引后,锁骨及肋骨骨折合并创伤性湿肺,病例三 男46岁,车祸致左踝关节三踝骨折,经手法复位后固定一个半月拆除,恢复良好.,复位前X片,复位后石膏固定,病例四 男,7岁,不慎摔伤致右肱骨髁上骨折,在外院经手法复位不理想后做了二次切开复位手术,因愈合不良来我院就诊.,伤后X光片,第二次术后,第一次术后,来我院术前X片,我院术后X片:可见阵旧性骨痂,病例五 男.27岁.车祸致左胫腓骨骨折,在外院急诊行内固定手术,术后3小时发生左小腿皮肤发黑,疼痛难忍,活动及感觉障碍,考虑为骨筋膜室综合症送来我院,行”皮肤全层切开术”,谢 谢！,
