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1、手术管理制度解读,我院相关的手术管理制度有：1、手术分级管理及审批制度2、手术管理制度 3、围手术期管理规定4、手术部位识别标示制度与工作流程 5、非计划再次手术管理规定 6、手术医师定期能力评价与再授权制度7、其他,手术分级管理及审批制度,手术分为四类：1、一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2、二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。3、三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。4、四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。新开展的手术及科研项目手术。,手术分级管理及审批制度,承担各类手术医师资格：所有手术医师均应依法取得执业
2、医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、一类手术的术者可由低年资住院医师（取得执业医师资格后工作2年以内）担任。2、二类手术的术者可由高年资住院医师（取得执业医师资格后工作2年以上）担任，第一助手应有低年资住院医师担任。3、三类手术的术者可由主治医师在上级医师的指导下担任，第一助手应有高年资住院医师担任。4、四类手术的术者可由具备副主任医师以上职称的人员担任，第一助手应有主治医师担任。主任医师熟练完成一、二、三、四类手术，熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。,手术分级管理及审批制度,手术审批权限
3、1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科审批备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高龄（大于70岁）、高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医
4、必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。,手术管理制度,所有手术都应有不同范围的术前讨论，并应在手术前72小时完成 二级以上手术、重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、三级手术由治疗组讨论。病情较重或手术难度较大及新开展的手术和四级手术全科讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。,手术管理制度,术前讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；术前准备、手术风险评估、拟实行手术方式、要点及注意事项，是否需要分次手术；手术可能发生的危险、意外、
5、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。,手术管理制度,术后首次病程记录；在术后24小时内完成手术记录，具体内容包括：1、术后首次病程记录：手术时间、术中所见(病灶描述)、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、主刀或一助医师签名等。2、手术记录：一般项目(姓名、床位号、病历号)、手术日期，术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。3、手术记
6、录原则上要求主刀医师亲自书写，如为一助书写，主刀应修改并签名。4、制定手术病人术后治疗和护理计划包括护理级别、进一步的监测、治疗及用药等，并按规定记录。,手术管理制度,择期手术病人术前住院时间原则上不超过72小时，急诊手术应畅通绿色通道。手术过程中如因病情需要更改手术方式、摘除其他脏器等变化，手术者应立即与病人家属进行沟通，并认真履行书面告知手续，病人家属在知情同意书上签署意见和签名。如遇复合伤或同时有多种专科疾病需一次手术解决者，应按会诊制度由首诊科室提请会诊，必要时报医务部或总值班进行协调。,围手术期管理规定,一、术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格掌握手术适应症，及时完成手术前
7、的各项准备和必需的检查（血、尿常规、生化、PT、APTT、心电图、胸透或胸片、血型以及相关感染筛查），急诊病人根据病情进行相关检查和准备。2、手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告医务科（非正常工作时间报院总值班），并在病历详细记录。,围手术期管理规定,3、主管医师应做好术前小结记录。二类及以上手术均需行术前讨论。四类手术、特殊病员手术及新开展的手
8、术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上。特殊、危重、疑难、高龄（70周岁）上报医务科审批备案。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者。5、手术时间安排应在手术前一天上午11时前通知手术室。手术通知单应由总住院医师或科主任统一填写，各项目填写（包括参观人员）均需详细、准确。急诊手术需术前电话通知手术室，随后送手术通知单，并表明“急”字样。如手术室要求接台，手术科室应配合接台的顺序排好。检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。6、手
9、术病人需请外院专家协助手术或特殊病人要求请外院专家会诊，床位医生应报科主任经科室讨论同意后，报医务科审批后方可进行，同时通知手术室，做好术前相关准备，未经医务科同意，手术室有权停止该手术。所有医疗行为应在病历上有记录。,围手术期管理规定,二、手术当日管理1、手术当日病人做好术前准备后，由手术室上午八时半带病历将病人接至手术室，并认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、备血情况、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、手术当日参加手术人员应提前做好当日日常工作，在上午9时前须进入手术室，严格执行手术室的有关规定。3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照
10、术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。,围手术期管理规定,5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师和科室负责人，必要时向医务科或分管院长报告；同时须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人
11、取回病理报告。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中输血时，严格执行临床输血技术规范。,围手术期管理规定,三、术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面记录（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必
12、须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。4、术后应及时清理麻醉、手术器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。,手术部位识别标示制度与工作流程,一、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围手术期管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度等。二、手术病人术前必须做好识别标示。术前由手术医师用甲紫（龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以“+”号作为识别标识；主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。三、涉及有双侧
13、、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。四、对于不便在体表作手术部位识别标示的患者，则在手术患者左腕加一腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊断和手术名称。,手术部位识别标示制度与工作流程,五、责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位），经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。六、术前一日夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。七、接病人时，手术室人员依据手术通知单和病历，与病房护士及患者或
14、家属三方共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。若无标示，禁止将患者接到手术室。,手术部位识别标示制度与工作流程,八、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致，特别是涉及侧别和相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标示。经反复核对后，方可开始麻醉、手术。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。九、术后患者离开手术室前再次核查
15、实际手术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。,非计划再次手术管理规定,非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，分为两种，一为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；二为非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。,非计划再次手术管理规定,实施非计划再次手术时，科室必须及时填写非计划再次手术报告表并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻
16、醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由科室主任或副主任签字确认。,非计划再次手术管理规定,非计划再次手术术前必须由科主任或科副主任组织进行术前讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等。手术室、各手术科室均需实行非计划再次手术的登记管理，设“非计划再次手术专项管理登记本”，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。,非计划再次手术管理规定
17、,医务科组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。“非计划再次手术”的管理与控制是手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。,手术医师定期能力评价与再授权制度,评价标准1、对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2、预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以
18、我院科学技术委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。,手术医师定期能力评价与再授权制度,当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在医源性非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。,
