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1、护理查房,病情介绍,患者王兰，女，51岁，因“腹胀1月，加重伴呕吐1周”由门诊拟“中医：徵瘕；西医：胃占位，十二指肠狭窄”于2010-07-3012:00收住入院。患者2010-06月无明显诱因下出现腹部胀感，伴食欲减退。一周后患者腹胀加重，呕吐时作，不能进食，食则欲呕，伴体重减轻。2010-08-04行胃镜检查示：十二指肠降部内部占位伴狭窄；胃窦粘膜下隆起；胃溃疡。入院时：患者腹胀明显，不欲进食，食则欲呕。患者有“青霉素”过敏史。2010年8月10日患者在全麻下行“胰十二指肠切除加胆囊切除加横结肠部分切除术”，带回深静脉置管、静脉镇痛泵、保留鼻肠管一根、胃肠减压管腹腔引流管左右各一根、T管、
2、胰管、保留导尿管。术后遵医嘱予持续心电监护，吸氧、吸痰，补液、抑酸、镇痛。2010年8月13日患者解血便，后遵医嘱予患者生理盐水60ml内加生长抑素（思他宁）以2.5ml/h持续泵入，并予患者输悬浮少白细胞红细胞，及血浆。2010年8月17日遵医嘱停鼻肠管一根接袋记量改为保留鼻肠管，遵医嘱予患者5%GNS500ml内加能全力500ml以50ml/h肠内营养。2010年8月23日医生予患者行腹腔双套管接生理盐水持续冲洗。现患者保留胰管，T管，腹腔双套管在位。基本情况较稳定。目前主要治疗为,手术方式：胰十二指肠切除加胆囊切除加横结肠部分切除术,术后护理诊断,生命体征的改变-与手术创伤较大疼痛-与术
3、后切口及全身各种管道牵拉所致潜在的引流不畅-营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关潜在的并发症-感染、出血、皮肤黏膜完整性受损，吻合口瘘等知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致,护理措施1，生命体征的改变,胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，
4、3天后逐渐恢复正常。,2，疼痛,为患者创造安静舒适环境，术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇 痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。,3，潜在的引流不畅,患者留置胃肠减压管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻肠管和保留导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,4.营养失调,患者手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清
5、淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，以后逐步过渡到半流食、普食。,5，焦虑与恐惧,胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。,6，潜在并发症,病人身上带的引流管较多，惧怕翻身，加上身体虚弱、出汗多，是压疮的高危人群
6、，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更换病员服和床单、被套等。术后出血：观察病人有无切口渗血、胆道出血及应激性溃疡出血。术后在严密观察生命体征的同时，要注意观察胃管、T型管、腹腔引流管引流液的性质、量及颜色，做好记录。术后继续应用止血药，出血量多者及时补充血容量。遵医嘱输血及新鲜血浆以改善肝功能及凝血功能。腹腔内感染：腹腔内感染是一种严重并发症，多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。如病人表现高热、腹痛和腹胀，食欲下降，身体日渐消耗，发生贫血、低蛋白血症等。应加强全身支持治疗，如输血、血浆、白蛋白等，应用广谱抗生素，静脉内营养。肺部感染：病人由于卧床时间较长，加上手术创伤大、身上的引流管道多，咳嗽
7、时会感觉伤口疼痛，因此不愿意进行有效的咳嗽，容易发生肺部感染。术后在保护好刀口的情况下，应鼓励其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸锻炼，增强膈肌活动。及早翻身和变换体位，定期叩背以助排痰。定时雾化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘘，胆瘘,7，知识缺乏,8，自我形象紊乱,现存护理问题,体温升高营养失调潜在引流不畅焦虑皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染知识缺乏活动无耐力,腹腔双套管,腹腔双套管引流的目的 引流腹腔内积血、积液，防止腹腔内感染，减少毒素吸收，可观察腹腔内有无活动性出血及胆瘘、胰瘘、肠瘘的发生，并可进行冲洗引流。腹腔双套管是将腹腔单腔引流管改
8、编而成,其实是在单腔管的末端打孔接一根负压吸引管。腹腔双套管最早源自国外，主要应用于肝胆外科和胰腺外科。黎老的双套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其实是三根管子，把红色的导尿管前端和套管用缝线固定（导尿管在套管之外），套管一般是较硬的透明管，前端是封闭的。套管中放置较细的负压引流管。这样，导尿管持续滴注冲洗用水，套管中的负压管持续吸引。由于套管的最前端是封闭的，这样能有效防止网膜及其它组织进入套管，引流充分，适合长期引流。,腹腔双套管最大的特点是可以主动吸引腹腔积液，及时排除腹腔内炎性渗出及其他毒性物质 尤其是清除胰肠吻合口胰液的渗出，防止术后大出血，有非常好的效果负压吸引瓶,管道负压为0.
9、020.04MPa，持续吸引，负压过小不利于彻底引流，负压过大易导致组织出血.护理要点：1、保持引流通畅 保持双套管引流通畅是胰头 癌术后护理的重要环节。引流管堵塞的原因主要是:手术创面大，术中切断腹腔淋巴管致渗血及淋巴渗液多，引流液粘稠;双套管内心较小，双套管扭曲、打折。一般堵塞时表现为:引流管内气体、液体波动消失;中心负压吸引表显示压力持续增高;内、外套管通气口有液体渗出;内套管通气口听不到嘶嘶的气流声;挤压外套管近端压力增高;切口渗出物较多。对带有腹腔双套管的患者应加强巡视病房，严格床头交接班制度，检查引流管是否在位、通畅，在排除引流管扭曲、打折、脱管、断管等情况后，要检查引流管连接是否
10、紧密，连接部位有无引流物堵塞，引流瓶盖是否严密，定时从管道的近端向远端挤压，保持其通畅。为了防止异物进入而引起阻塞，进气口宜用无菌单层纱布覆盖。发生阻塞时可行腹腔双套管冲洗解除阻塞，方法是用50100ml空针抽取生理盐水从外套管注入，从内套管吸出。出量减入量在正负200ml之间为正常。,2、密切观察引流液 密切观察引流液的色、质、量，并准确记录24h出入量。根据引流液的颜色、性质观察有无术后各种并发症的发生，为病情提供动态信息。如引流液颜色呈血性，并伴有脉速和血压下降，应考虑大血管受胰液的腐蚀继发出血;如引流液含有胆汁、肠液，其颜色呈黄、绿色，肠液伴有粪臭味，应考虑胆瘘、肠瘘的可能;如引流液含
11、有胰液，呈无色清亮的液体状，24h量10002000ml左右，应及时抽取标本做淀粉酶测定，大于正常值三倍,则为胰瘘。常规测引流液胰酶一般于术后第三日和第六日。为诊断提供可靠依据。一旦发生上述情况，应立即通知医师，并给予对症处理。,3、严格无菌操作 保持管道装置连续、密闭。管道连接处用无菌纱布包裹，每天更换引流瓶及吸引器连接管，用1100的84消毒液浸泡。冲洗液应现配现用，及时倾倒引流液。伤口处每日换药，管道连接处及切口周围每周行细菌培养。拔管指征：一般术后待冲洗液颜色清亮，无坏死组织吸出，引流物明显减少时，测引流液淀粉酶证明无胰漏时，可根据术者把握情况，先拔除内管。改成腹腔单套管，接负压吸引球
12、，待引流液进一步减少，观察引流液内有无胆汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超检查胰周无积液，可拔除外管引流,胰管的护理,胰管一般放置于胰肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的颜色和量。正常的胰液为清亮色，每日的量没有明确的规定。（2）妥善固定，保持引流通畅，避免引流管打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。胰瘘：术后一周左右表现为病人突发剧烈腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出清亮液体，引流液测得淀粉酶。应予以持续负压引流，保持引流装置有效。,T管的护理,T管一般放置于胆总管内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：T管引流的是胆汁，胆汁的正常颜色为黄褐色透明液体。量
13、为24 h 7001 200 ml，手术后12天分泌胆汁较少，量为200400 ml，34天量为600800 ml，1周左右，胆总管下端炎症水肿消退，部分胆汁流入十二指肠，胆汁再次减少。若每日有大量胆汁引自“T”管引出，有可能导致低钠，应及时输入高渗盐水。（2）妥善固定，避免打折、弯曲、受压，保持引流管周围清洁、干燥。（3）T管引流量突然中断时，常见原因有:引流管受压、打折；坏死组织、血凝块、结石堵塞;胆道蛔虫；T管部分或全部滑脱。处理：在排除T管滑脱的情况下，可用生理盐水加庆大霉素冲洗T管。（4）T管造影：是通过造影了解胆总管内有无残余结石及胆管狭窄。造影前要做碘过敏试验，方法是取30%泛影
14、葡胺1ml静脉注射，观察20 min，如有头晕、胸闷、气短、流涕、流泪、口角麻木等，说明是阳性。（5）拔管：一般留置2周，我科常规放置3周。拔管前要夹管3天，夹管时如有腹痛、发热、黄疸，说明胆总管下端仍有阻塞，还暂时不能拔管，放开引流管，继续引流，必要时可行胆道镜检查。如无上述情况，造影正常就可以拔管。,腹腔引流管的护理,腹腔引流管一般放置于胆肠吻合口内。（1）观察及记录引流液的性状、颜色和量：腹腔引流液颜色正常为淡血性液，量为24 h不超过200 ml。如颜色为鲜红色，量多，而且较黏稠，提示有出血可能，应及时报告医生，注意观察。（2）保持腹腔引流管有效通畅，防止打折、弯曲，患者翻身时，防止引流管脱出。（3）保持引流管口敷料清洁、干燥，如有渗出及时更换敷料。（4）下床活动时，引流袋不可提的过高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）带管时间为23天左右，无引流液方可拔管。,谢谢！,
