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1、中 药 的 合 理 应 用,我们今天要探讨的中药的合理应用包括以下两方面的内容：一、中成药的联合使用二、中西药的联合使用中药 凡是在中医药理论的指导下，用以防病、治病的药物的总称。包括:1.中药材 2.中药饮片 3.中成药,黄芪 人参,合理应用的重要性,社会的发展使得人们对预防、医疗、康复、保健、养生等服务的需求不断增长，中药的应用受到前所未有的关注。疾病谱的改变，人口老龄化也为中药的使用拓展了新的空间。在一些疑难病症和多系统病变的治疗中，中药以其整体调整和多靶点的作用特点显示出独特的优势和巨大的潜力。目前，我国临床应用的中药种类繁多，数量巨大，每种中药又含有许多组分，作用机制复杂。治疗中既要
2、考虑致病原因，又要顾及辨证分型，还要考虑患者的个体差异.药物的双重性决定了药物既有治疗疾病的有利一面，又有产生不良反应对机体不利的一面，药物使用不合理，不但达不到治疗效果，还能引起药源性疾病，甚至危及生命。因此作为一名医务工作者，必须熟练掌握和及时更新合理使用中药的知识和相关技能。,第一节 中成药的联合使用,中成药在临床上运用得当可取得预期疗效。倘若配伍或使用不当，则可产生不良的作用。因此，医师除了应掌握辨证论治与辩病施治之外，也要对中药的配伍问题进行更加细致地研究，保证患者安全、合理地用药。,一、中成药的合理配伍联用,由于中成药成分固定，有时难以适应错综复杂的病情，因此需要依据病情联合用药，
3、以达到治疗目的。例1：高血压病证属肝肾阴虚、风阳上扰者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药。脑立清含磁石、代赭石、怀牛膝、珍珠母等，可以平肝潜阳降逆，但其滋阴力逊。六味地黄丸由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，重在滋补肝肾之阴，二者合用，可互补各自不足。,例2：益母草颗粒有收缩子宫的作用，能促进子宫腔内残留组织、积血排出，常用于人工流产术、引产术后的治疗，对子宫复原、产后止血效果很好。妇血康颗粒具有活血化瘀、祛瘀止血的作用，单剂治疗药流后的出血效果不理想但配伍益母草颗粒后止血效果明显提高，可作为药流后出血的常规治疗方案应用。例3：治疗阳虚夹湿之泄泻若单用附子理中丸，虽亦可取效，但不太理
4、想；若再配伍以健脾丸则既可温运脾阳，又可健益脾气，可收事半功倍之效。,据现代研究，牛黄清心丸(局方)为防治心脑血管卒中的理想药但该药价格昂贵，如遇此况，可取牛黄解毒丸配柏子养心丸，各取一丸代之，两药配伍变寒凉与温补为平补，养心益气而不燥，清心凉窜而不寒，其效果不亚于局方牛黄清心丸。联合用药还可按脏腑生克规律来选择，如精关不固的滑精证，用金锁固精丸或锁阳固精丸时，每令患者在一段时间内加服健脾调胃之参苓白术丸一类，可间接强化补肾固精之功。,二、中成药联用的配伍禁忌,临床上使用中成药对于病情单纯的仅用一种中成药即可。但对于病情复杂，数病相兼，就需要选择两种或两种以上的中成药配台使用，以适应复杂的病情
5、。药物联用，必有宜忌，这就要注意药物联用的配伍禁忌问题了。,l含“十八反”、“十九畏”药味中成药的配伍禁忌,中国药典(2005年版，一部)中有不宜同用药的规定，从不宜同用药的品种来看没有突破“十八反”和“十九畏”所含的品种。“十八反”、“十九畏”中的药物，应属配伍禁忌，原则上是禁止应用的。对于饮片处方，如果药味中含有“十八反”，“十九畏”药物，那是比较容易发现的。但对于中成药，只有熟悉中成药制剂的处方内容，才有可能发现此类的配伍禁忌。,例1：治疗风寒湿痹证的大活络胶囊、天麻片等均含有附子，而止咳化痰的川贝枇杷露、蛇胆川贝液、通宣理肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍禁忌原则，若将上述两组合用，附
6、子、乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之列。例2：利胆中成药利胆排石片、胆康胶囊、胆宁片等都含有郁金，若与苏合香丸、妙济丸、纯阳正气丸、紫雪散等含丁香(母丁香)的中成药同时使用，就要注意具“十九畏”药物的禁忌。,2中成药联用时所含有毒药物的“增量”和“叠加”,数种功效相似的中成药联用，在各自制剂的 组成中往往有一种或几种相同的药味。因此联用将会增加某一味或几味药的剂量。例如：大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均含朱砂均会增加有毒药味的服用量，加大患者产生不良反应的危险性。故在使用时应考虑药物“增量”的因素。尤其是几种含有有毒成分的中成药联合应用时，应注意有毒成分
7、的“叠加”以免引起不良反应。,3不同功效药物联用的辨证论治和禁忌,如附子理中丸与牛黄解毒片联用，附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等；而牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰清窍者，可见不加分析地盲目将两者合用是不适宜的。再如，盲目将附子理中丸与黄连上清丸、金匮肾气丸与牛黄解毒片等合用，均属不注意证候的不合理用药。,4某些药物的相互作用问题,含麻黄的中成药忌与降血压的中成药如：复方罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等并用；也忌与扩张冠脉的中成药如速效救心丸、心宝丸、益心丸、滋心阴液、补心气液等联用。因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上
8、腺素相似，能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏增强心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用，可产生拮抗作用。,含朱砂较多的中成药，如磁朱丸、跌打七厘片、安宫牛黄丸等与含较多还原性溴离子或碘离子的中成药如治癫灵片、双红抗喘丸、消瘿五海丸、消瘿顺气丸等长期同服，在肠内会形成有刺激性的溴化汞或碘化汞导致药源性肠炎，赤痢样大便。,第二节 中西药的联合使用,随着中西医结合的深入发展，中西药联用遍及各个临床学科，成为我国临床用药的优势与特色，它拓宽了临床用药的空间，其联用机率呈上升趋势。只要联用得当、合理，可相互为用，取长补短，
9、使疗效增强，病程缩短，药物的毒副作用减少，尤其是对一些疑难重症的治疗，有时可取得意想不到的效果。如肿瘤病人在化疗同时服用中药能减轻毒副反应，肾脏病患者在用激素治疗的期间配用中药，可减少激素的用量，减低毒副反应等。然而，如果中西药配伍不当、剂量不适或用法不妥等，可使药效降低或消失，毒副反应增加或引起药源性疾病，延误病情，甚至危及生命，造成死亡。,一、中西药联用的特点,l协同增效 许多中西药联用后，均能使疗效提高，有时很显著地呈现协同作用，如黄连、黄柏与四环素、呋喃唑酮(痢特灵)、磺胺甲基异唑治疗痢疾、细菌性腹泻有协同作用，常使疗效成倍提高。金银花能加强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的杀菌作用。丙谷
10、胺与甘草、白芍、冰片一起治疗消化性溃疡，有协同作用并已制成复方丙谷胺(胃丙胺)。甘草与氢化可的松在抗炎、抗变态反应方面有协同作用，因甘草甜素有糖皮质激素样作用，并可抑制氢化可的松在体内的代谢灭活，使其在血液中浓度升高。丹参注射液、黄芪注射液、川芎嗪注射液等与低分子右旋糖酐、能量合剂等同用，可提高心肌梗死的抢救成功率。丹参注射液与间羟胺(阿拉明)、多巴胺等升压药同用，不但能加强升压作用还能减少对升压药的依赖性。,2降低毒副反应,某些化学药品虽治疗作用明显但毒副反应却较大，若与某些适当的中药配伍，即可以提高效能减轻毒副反应。肿瘤患者接受化疗后常出现燥热伤津的阴虚内热或气阴两虚，治以滋阴润燥清热或益
11、气养阴中药而取效。用甘草与呋喃唑酮合用治疗肾盂肾炎，既可防止其胃肠道反应，又可保留呋喃唑酮的杀菌作用。氯氮平治疗精神分裂症有明显疗效，但最常见的不良反应之一是流涎。应用石麦汤(生石膏、炒麦芽)3060剂为1疗程，流涎消失率为82.7,总有效率达93.6。,3减少剂量,珍菊降压片(珍珠层粉、野菊花、槐花米、盐酸可乐定、氢氯噻嗪)有较好的降压及改善症状的作用。若以常用量每次1片，每日3次计，盐酸可乐定比单用剂量减少60。地西泮有嗜睡等不良反应，若与苓桂术甘汤合用，地西泮用量只需常规用量的13，嗜睡等不良反应也因为并用中药而消除。,4减少禁忌，扩大适应范围,碳酸锂治疗白细胞减少症近年被广泛应用，但因
12、其胃肠道反应也限制了其适用范围。如同时用白及、姜半夏、茯苓等复方中药就可减轻胃肠道反应，使许多有胃肠道疾患的白细胞减少症患者接受治疗。用生脉散、丹参注射液与莨菪碱合用，治疗病态窦房结综合征，既可适度提高心率，又能改善血液循环，从而改善缺血缺氧的状况，达到标本兼治的目的。,二、中西药联用的药物相互作用,(一)在药动学上的相互作用 中西药联用时影响药物的吸收，主要是影响药物的透过生物膜吸收和影响药物在胃肠道的稳定性。,1影响吸收,(1)影响药物透过生物膜吸收 中药中的某些成分如鞣质、药用炭、生物碱、果胶及金属离子等易与西药结合或吸附，特别是以固体形式口服的西药，可导致某些药物作用下降。含鞣质较多的
13、中药有大黄、虎杖、五倍子、石榴皮等，因此中成药牛黄解毒片(丸)、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉素、士的宁、利福平等同用，因为鞣质具有吸附作用使这些西药透过生物膜的吸收量减少。蒲黄炭、荷叶炭、煅瓦楞子等不宜与生物碱、酶制剂同服，因为药物炭吸附生物碱及酶制剂，抑制其生物活性，影响药物的吸收。含有果胶类药物，如六味地黄丸、人参归脾丸、山茱萸等不宜与林可霉索(洁霉素)同服，同服后可使林可霉索的透膜吸收减少90。,(2)影响药物在胃肠道的稳定,中成药中含有某些重金属或金属离子，当与一些具有还原性的西药配伍使用时，会生成不溶性鳌合物影响药物在胃肠道的稳定性，甚至造成毒副反应。四环素类抗生素是多羟基氢化丙
14、苯衍生物，在与含金属离子如Ca2+、Fe2+、Fe3+、Al3+、Mg2+等的中药如石膏、海螵蛸、自然铜、赤石脂、滑石、明矾等以及含有以上成分的中成药如牛黄解毒片等同服时，酰氨基和多个酚羟基能与上述金属离子发生鳌合反应，形成溶解度小、不易被胃肠道吸收的金属螯台物，从而降低四环素在胃肠道的吸收。一些含生物碱的中药如麻黄、颠茄、洋金花、曼陀罗、莨菪等，可抑制胃蠕动及排空，延长红霉素、洋地黄类强心苷药物在胃内的滞留时间，或使红霉素被胃酸破坏而降低疗效，或使强心苷类药物在胃肠道内的吸收增加，引起洋地黄类药物中毒。因此含有上述中药成分的中成药都不宜与红霉素、洋地黄类药物同时口服。,2影响分布,某些中西药
15、联用相互作用后，血药浓度有所变化，影响药物与血浆蛋白组织结合。碱性中药如硼砂、红灵散、女金丹等，能使氨基糖苷类抗生素如链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星等排泄减少，吸收增加血药浓度上升，药效增加2080倍，同时增加脑组织中的药物浓度使耳毒性增加，造成暂时性或永久性耳聋故长时间联用应进行血药浓度监测。含有鞣质类化合物的中药在与磺胺类药物合用时，导致血液及肝脏内磺胺类药物浓度增加，严重者可发生中毒性肝炎。银杏叶与地高辛合用可促进主动脉内皮细胞内Ca2+水平，使地高辛的游离血药浓度明显升高，易造成中毒，因此，临床上两者联合使用时应适当降低地高辛剂量，并进行血药浓度的监测。,3影响代谢,中西成药配伍
16、时会影响药酶的活性，从而影响药物在体内的代谢。(1)酶促反应 中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇，乙醇是常见的酶促剂，它能使肝药酶活性增强，在与苯巴比妥、苯妥英钠、安乃近、利福平、二甲双胍、胰岛素等药酶诱导剂合用时，使上述药物在体内代谢加速，半衰期缩短，药效下降；当与三环类抗抑郁药盐酸氯米帕明、丙咪嗪、阿米替林及多虑平等配伍使用时由于肝药酶的诱导作用，使代谢产物增加，从而增加三环类抗抑郁药物的不良反应。,(2)酶抑反应 中西药合用时发生酶抑反应也会影响药物在体内代谢，使药效降低或毒副作用增加。富含鞣质的中药大黄、山茱萸、诃子、五倍子、地榆、石榴皮、虎杖、侧柏叶等在与淀粉酶、蛋白酶、胰酶、乳酶生
17、等含酶制剂联用时可与酶的酰胺键或肽键结合形成牢固的氢键缔合物，使酶的效价降低，影响药物的代谢。单胺氧化酶抑制药呋喃唑酮、异烟肼、丙卡巴肼、司来占米等通过抑制体内单胺氧化酶的活性，使单胺氧化酶类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺、5羟色胺等神经递质不被破坏，而贮存于神经末梢中。此时若口服含有麻黄碱成分的中成药如大活络胶囊、千柏鼻炎片、蛤蚧定喘丸、通宣理肺丸等所古麻黄碱可随血液循环至全身组织，促进单胺类神经递质的大量释放，引起头痛、恶心、呼吸困难、心律不齐、运动失调及心肌梗死等不良反应，严重时可出现高血压危象和脑出血，因此临床上应避免联用。,4影响排泄,(1)增加排泄 碱性药物由于与酸性药物发生相互作
18、用，可大大加快药物排泄速度导致药效降低，甚至失去治疗作用。碱性中药如煅牡蛎、煅龙骨、红灵散、女金丹、乌贝散、陈香露白露片等与尿液酸化药物诺氟沙星、呋喃妥因、吲哚美辛，头孢类抗生素等联用时，酸性解离增多排泄加快，使作用时间和作用强度降低；红霉素在碱性环境下抗菌作用强，当与含山楂制剂合用时，可使血液中pH降低，导致红霉素分解，失去抗菌作用。此外，冰硼散可使尿液碱化，增加青霉素与磺胺类药物的排泄速度，降低药物有效浓度，抗菌作用明显降低。含有机酸成分的中药如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等，与一些碱性药物如氢氧化铝、氢氧化钙、碳酸钙、枸橼酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素等合
19、用时，会发生酸碱中和而降低或失去药效。,(2)减少排泄 酸性较强的药物联用，可酸化体液而使药物排泄减少，增加药物的毒副作用。含有机酸成分的中药，如乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、川芎、青皮、山楂、女贞子等与磺胺类、大环内酯类药物、利福平、阿司匹林等酸性药物合用时因尿液酸化，可使磺胺类和大环内酯类药物的溶解性降低，增加磺胺类药物的肾毒性，导致尿中析出结晶，引起结晶尿或血尿；增加大环内酯类药物的肝毒性，甚至可引起听觉障碍；可使利福平和阿司匹林的排泄减少，加重肾脏的毒副作用。,(二)在药效学上的相互作用,1、药效学的协同作用 中西药合理的配伍可导致协同作用，增强疗效，减轻毒副作用。研究表明，香连丸与广谱抗
20、菌增效剂甲氧苄啶联用后，其抗菌活性增强16倍。,2、药理作用相加产生毒副作用 有些中西成药均具有较强的药理作用合用后药理作用相互加强产生毒性作用。强心苷有较强的生理效应，如过量会引起中毒。故六神丸、救心丹等含有蟾酥、罗布麻、夹竹桃等强心苷成分的中成药不宜与洋地黄、地高辛、毒毛花苷K等强心苷类同用。发汗解表药荆芥、麻黄、生姜等及其制剂(如防风通圣丸)与解热镇痛药阿司匹林、安乃近等合用，可致发汗太过，产生虚脱。,3药效学上的拮抗作用 若中西成药配伍不当。会使两者在疗效上发生拮抗作用，甚至产生严重的毒副作用。甘草、鹿茸具有糖皮质激素样作用，有水钠潴留和排钾效应，还能促进糖原异生，加速蛋白质和脂肪的分
21、解，使甘油、乳酸等各种糖、氨基酸转化成葡萄糖，使血糖升高，从而减弱胰岛素、甲苯磺丁脲、格列本脲等降糖药的药效。因此含有甘草、鹿茸的中成药，如人参鹿茸丸、全鹿丸等，不能与磺酰脲类降糖药联用。中药麻黄及含麻黄碱的中成药，如止咳喘膏、通宣理肺丸、防风通圣丸、大活络丸、人参再造丸等有拟肾上腺素作用具有兴奋受体和收缩周围血管的作用，与复方降压片、帕吉林等降压药同时服用，会产生明显的拮抗作用，使其作用减弱，疗效降低，甚至使血压失去控制，严重者可加重高血压病患者的病情。如与镇静催眠药氯丙嗪、苯巴比妥等同用则会产生药效的拮抗。,三、含西药组分中成药的品种的使用注意事项,在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中
22、西药复方制剂，即含有化学药的中成药。医师、药师及患者都必须清楚，这类制剂不能仅作为一般的中成药使用。含西药组分中成药的使用注意事项 在使用含有西药成分中成药时要注意不能再使用同种成分的西药或随意加大该中成药的剂量，以免重复用药或用药过量；同时也要注意和其他西药联用的药物相互作用，以防降低药物疗效和出现药物不良反应。,1含格列本脲成分的中成药使用注意,格列本脲可促进胰岛细胞分泌胰岛素，抑制肝糖原分解和糖原异生，增加胰外组织对胰岛素的敏感性和糖的利用，可降低空腹血糖与餐后血糖。其常用量一般为2 5mg次，3次日。磺胺过敏，白细胞减少患者禁用，孕妇及哺乳期妇女不宜使用，肝肾功能不全、体虚高热、甲状腺
23、功能亢进者慎用。服用过量易致低血糖。,2含西药成分治感冒中成药的使用注意,患者在感冒发热时往往急于求愈常常既服西药又服中药，或几种感冒药、退热药同服，着患者不了解所服每种药物的成分及其作用，加之目前西药解热镇痛药同物异名的情况很多，则易导致重复用药、过量用药。存在着严重的用药安全隐患。,(1)含安乃近成分中成药的使用注意 安乃近多用于急性高热时退热，其退热作用强，易致患者大汗淋漓甚至发生虚脱。长期应用可能引起粒细胞缺乏症、血小板减少性紫瘫、再生障碍性贫血。因此，在服用含有安乃近成分的中成药时，切不可随意加大剂量，更不能长期使用，年老体弱者用药尤其应慎重，不能再同时加用西药解热药。对安乃近、吡唑
24、酮类及阿司匹林类药物过敏者禁用。,(2)含对乙酰氨基酚成分中成药的使用注意 对乙酰氨基酚也称扑热息痛，是乙酰苯胺类解热镇痛药，可用于感冒或其他原因引起的高热和缓解轻中度疼痛，一般剂量较少引起不良反应。长期大量使用对乙酰氨基酚，尤其是肾功能低下时，可出现肾绞痛或急性肾功能衰竭、少尿、尿毒症。若与肝药酶诱导剂尤其是巴比妥类并用时，发生肝脏毒性反应的危险增加。肝肾功能不全的患者应慎用，有增加肝脏、肾脏毒性的危险。服用超量可出现恶心、呕吐、胃痛、胃痉挛、腹泻、多汗等症状。有不少中成药含有对乙酰氨基酚，若治疗感冒发热使用这类中成药时再服用对乙酰氨基酚制剂，则使对乙酰氨基酚的剂量过大，增加药物的不良反应。
25、,(3)含马来酸氯苯那敏成分中成药的注意事项 氯苯那敏也称扑而敏，常用其马来酸盐，用于各种过敏性疾病并与解热镇痛药配伍用于感冒。但有嗜睡、疲劳乏力等不良反应，因此在服药期间，不得驾驶车船、登高作业或操作危险的机器。,3含有盐酸麻黄碱中成药的使用注意,麻黄碱虽然是中药麻黄中的一个主要成分，但是两者之间功效并非等同。盐酸麻黄碱有舒张支气管，加强心肌收缩力、增强心输出量的作用，并有较强的兴奋中枢神经作用，能收缩局部血管。对于前列腺肥大者可引起排尿困难，大剂量或长期应用可引起震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、心动过速等不良反应。故甲状腺功能亢进症、高血压病、动脉硬化、心绞痛患者应禁用含盐酸麻黄碱的中成药。
26、,4含吲哚美辛中成药的使用洼意,吲哚美辛的不良反应发生率高达35一50，其中约20的患者常因不能耐受而被迫停药。常见的有：胃肠道反应：如恶心、呕吐、厌食、消化不良、胃炎、腹泻，偶有胃溃疡、穿孔、出血。中枢神经系统反应：头痛、眩晕、困倦，偶有惊厥周围神经痛、晕厥、精神错乱等。造血系统损害：可有粒细胞、血小板减少，偶有再生障碍性贫血。过敏反应：常见为皮疹、哮喘、呼吸抑制、血压下降等。可引起肝肾损害。鉴此，溃疡病、哮喘、帕金森病、精神病患者、孕妇、哺乳期妇女禁用；14岁以下儿童一般不用；老年患者、心功能不全、高血压病、肝肾功能不全、出血性疾病患者慎用；且不宜与阿司匹林、丙磺舒、钾盐、氨苯蝶啶合用。,
27、5含有氢氯噻嗪中成药的使用注意,氢氯噻嗪引起的不良反应最常见为低血钾，同时因其可抑制胰岛索释放可使糖耐量降低、血糖升高，故肝病、肾病、糖尿病患者、孕妇及哺乳期妇女不宜服用。所以。使用含有氢氯噻嗪的中成药时一方面要注意氢氯噻嗪本身所具有的不良反应，同时也要避免重复用药，以防止药物自身不良反应的发生。,中药注射剂使用中存在的问题从2006年的“鱼腥草注射液事件”到2008年的“刺五加注射液事件”、“茵栀黄注射液事件”，再到刚刚发生的“双黄连注射液事件”，中药注射剂的安全性问题引起了社会广泛的关注。中药注射剂的安全性如何保证，除抓住制药企业生产质量这一源头外，临床医生和护士的合理用药、准确配伍与使用
28、也是避免中药制剂出现问题的关键。,中药注射剂虽然不像中药处方一样可随证加减，但每种中药注射剂都有其功能主治，决不可滥用。中医诊疗的基本原则就是辨证论治，只有对疾病做出正确的中医辨证后，才能合理安全地使用该药，并使其药效得到完全发挥，毒副作用降至最低。而在临床上，“发烧用清开灵针，感染用双黄连粉针，心血管病用香丹针（复方丹参注射液）”，这是医生（包括中医和西医）圈内形成的不成文的法则。在适应症的选择上必然就少了辨证论治，而多了“望文生义”，从而在临床上滥用中药注射液，直接导致其不良反应的增加。,目前，临床上常将中药注射剂与其他药物如西药配伍应用，以达到中西药连用协同增效作用，但如果配伍不当则容易
29、引起注射液颜色改变等物理、化学反应，如复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时，会立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。临床统计表明，复方丹参注射液加入低分子右旋糖酐注射液中静脉滴注，较易引起过敏反应。因此，临床应用中药注射液时应尽量单独使用，不宜与其他药物在同一容器中混合使用。2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。因此，对临床中西药的配伍，特别是注射用药时需谨慎，尽量单独使用中药注射剂。,配伍不合理致不良反应 中药注射剂临床单独使用较少，多与其他药物(中西)联合
30、使用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等一系列变化。中药注射剂与其他药物特别是西药配伍应用问题也应当引起重视。,超剂量使用致不良反应 受“中药安全无毒副作用”思想的影响，临床中常出现随意加大中药注射液用量的情况。近年来报道的41例黄芪注射液所致不良反应中，有19例一次使用量超出说明书规定的最高剂量。中药注射剂的使用也有其安全范围，这种随意加大剂量的做法，必将增加不良反应的发生。据报道，中药注射剂浓度与微粒成正比，微粒数随药物浓度而变化。另有研究表明，临床给药过程中药品浓度过大或给药速度过快，均可能导致头晕、疼痛、刺
31、激性皮炎等不良反应的发生。临床使用中药注射剂时应严格按说明书推荐剂量使用，切不随意可加大剂量。,选用溶媒不当致不良反应 据有关资料报道，参麦注射液、丹参注射液等中药注射剂的pH值为46.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生机会，一般应用5%或10%的葡萄糖注射液稀释后静滴。而笔者在临床见到有不少医生喜欢用0.9%的氯化钠注射液来作溶媒稀释丹参注射液等以静滴，其理由是丹参注射液大多是应用于老年心血管病患者，这些患者中又大多都有高血脂、高血糖之类状况，不宜用5%或10%的葡萄糖注射液作溶媒稀释，如此选用中药注射剂的稀释溶媒虽然照能顾到高血脂、高血糖病人的
32、用药禁忌，但却增加了不良反应的发生率，得不偿失。再如灯盏细辛注射液在酸性条件下，其酚酸类成分可能游离析出，故必须用0.9%氯化钠注射液作为溶媒稀释，而不能用偏酸性的葡萄糖注射液。,滴速过快致不良反应 中药比西药安全的观点在医护人员中普遍存在，有些临床医护人员总以为中药注射剂比较温和，安全系数高，很少有人认真关注其滴速快慢，甚至时常随意加大其滴速。然而，滴速过快可使瞬间进入静脉的药物过多，从而可引起一系列不良反应。因此，在输注中药注射液过程中，要控制好滴速，密切观察患者的反应。有中药注射剂的说明书中就明确规定要缓慢滴注，如痰热清注射剂说明中规定控制滴数在每分钟60滴内，艾迪注射液规定给药速度应控
33、制在每分钟50滴等，临床应用时应严格遵守。,改变输注方式致不良反应 由于不同的输注方式对中药注射剂的质量要求不同，因此不能随意变更注射途径。临床上有少数医师擅自将肌肉注射的针剂加到输液中静滴，这是禁止的。曾有报道由于临床医生疏忽，误将肌注的柴胡用于静脉给药，从而造成不良后果；也有些则是人为因素导致的，如有的厂家在未经药监局审批的情况下随意在宣传彩页中增加注射途径，误导医务人员，最后产生不良反应引发索赔事件的发生。因此，严格按照注射剂的输注要求使用，分清肌肉注射药与静脉注射药。,回顾,不合理的中药及中西药的配伍，不但不能增强疗效，反而会降低药效，甚至产生副作用。因此临床医师应明确疾病的诊断和治疗目标，坚持少而精的用药原则，同时把中医的辨证施治与西医的辨病治疗有机的结合起来，合理选用中药联用及中西药联用，以取得更好的疗效。,谢 谢！,
