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1、关于新农合支付方式改革的探讨 中图分类号：F842 文献标识：A 文章编号：1009-4202（2013）02-000-02 摘 要 出于新农合制度健康发展的需要和新医改的要求，各地开展了住院单病种付费、按床日付费、门诊总额预付等新农合供方支付方式改革。在控制医疗费用不合理上涨方面已取得一定成效；但同时也存在一些问题，表现为控费效果不明显、医疗质量监管和评估体系设计不足、付费标准制定不科学，医疗机构补偿不到位等。本文提出了建立住院混合支付方式、完善补偿机制、建立双向转诊制度的对策建议。 关键词 新农合 支付方式 改革 不断完善和发展新农合制度，进一步减轻农村居民医疗负担，提高基层医疗卫生服务利
2、用率，有效缓解因病致贫、因病返贫状况，是国家和省深化医药卫生体制改革五项重点工作之一。新农合制度实施十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。全面推进按病种付费、总额预付等综合支付方式改革，规范各级定点医疗机构医疗行为，控制医药费用过快上涨，已纳入省、市医改年度工作目标。 一、新农合支付方式的涵义 所谓支付方式，是指对医疗服务成本消耗的补偿方式，广义地说包括财政或其他渠道对卫生机构的投入方式、医疗保险对服务提供者的支付和对参保者的费用报销等。医疗保险研究者和管理者期望通过对费用支付方式的调整，来实现对医疗服务供需
3、双方医疗服务提供与利用行为的调节，提高服务提供的规范性和服务利用的合理性，从而达到控制医疗服务费用的目的。因此，支付制度改革对医疗保险具有十分重要的意义。改革支付制度，其直接的作用可以控制医疗费用的过快增长，从而提高医疗保险基金的使用效率，使有限的保险基金最大限度地缓解参保者的疾病经济负担； 同时，通过规范医疗服务供方行为，提高医疗服务的合理性、有效性，可以实现医疗服务质量改善，减少过度医疗所带来的健康损害，更有效地保护患者健康。 二、新农合住院支付方式改革现状 （一）按床日付费 按床日付费，是按事先协商确定的床日付费标准计算付费的一种支付方式。通常依据医院历史成本除以病人住院天数求得，但需要
4、经常调整，对医院类型、特殊病房、病例类型等相关因素分析得出每日费用。按床日付费制其独特之处在于新农合对所有住院病种实现了全覆盖，同时在制定床日费用标准时还充分考虑了疾病严重程度、医疗机构级别、住院时间段对住院费用的影响，体现了国际先进支付方式。按床日付费的成效在于：实现了对病种的全覆盖且操作简单，比较符合当前农村卫生服务和管理水平的现状；控制了费用的过快增长，促使医疗机构初步形成自我约束机制；新农合经办机构、医疗机构和农民均较易接受。 （二）住院单病种限额管理 单病种是指对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。单病种限额管理，作为单病种支付的一种结算方式，其运作
5、机制是新农合经办机构规定不同级别定点医疗机构某一单病种的最高限额，病人出院时若住院总额未超过限额标准，则按当地新农合住院补偿政策对实际费用进行报销；若超过限额标准，病人只需负担限额部分，超额部分则由医疗机构承担。实施单病种限额管理从经验来看，此种支付方式操作简单，前期管理成本不高。从实施效果来看，单病种限额付费减少了患者平均医药费用，降低了药品收入、检查化验手术占医药收入的比例，确实在一定程度上控制了次均费用的快速增长。 （三）住院单病种定额付费 单病种定额付费，是单病种的另一种结算方式，其基本做法是确定不同医疗机构不同病种的固定收费标准，并划分为新型合作医疗补助部分和个人自付部分，病人出院时
6、只需缴纳个人自付费部分即可。单病种定额付费的特点在于：它是一种真正意义上的“打包”付费，缴费方式简单且收费透明，易于被医疗服务需方接受；促使医院加强内部管理、主动降低服务成本、提高资源的利用效率；对经办机构而言，也能够有效控制医疗费用的增长。 三、新农合住院支付方式改革存在的主要问题 （一）病种覆盖面窄，费用控制效果有限 我国单病种支付方式覆盖的病种，除黔江区限额付费病种保持在350种左右外，大多数地区新农合进行限额付费的病种数只有几十种，而采取定额付费的病种数更少。从费用控制的成效来看，由于单病种覆盖面窄，其对于总住院费用的控制作用有限，单病种在住院人次、住院费用及新农合基金补偿方面所占的比
7、例均较少。然而单病种支付方式存在一个误区：很多地方仅规定新农合基金对某一些病种的支付上限，在上限之内照实按项目付费，上限之外的费用不予补偿；对于超限的费用，有的地区规定由医疗机构负担，有的地区规定由参合农民个人负担。无论由谁负担，这种做法都会造成不利后果，即医疗机构会竭力按照新农合支付上限对参合农民收费，所以非但不能建立自我约束、控制行为、节约成本的机制，反而对较轻微的病例也课以重金，反而抬高了医疗费用，既损害了参合农民利益，又浪费了新农合基金和医疗资源。 （二）付费标准的制定欠科学 目前不管是单病种付费，还是按床日付费，其付费标准的制定，均以历史费用为基础。这种付费标准在实践中会出现偏差。实
8、践发现，县级医院危急重症疾病的支付费用标准高出实际发生次均费用的17.6%，而手术疾病支付标准仅是实际发生费用的74%，远不能弥补成本。付费标准的制定不足以弥补医疗消耗或超出病种成本的现象与我国普遍未建立医疗机构成本核算体系有关。我国农村医疗机构成本核算手段落后，多数农村医疗机构的成本核算仅局限于对成本的简单分摊，此外，部分乡镇卫生院财务管理存在漏洞，甚至未建立财务档案；有些地区新农合定点医疗机构尚未建立与经办机构联网的信息系统，医疗机构与经办机构、院际间均难以做到信息共享，这些现实存在的困难均导致农村医疗机构无法对自身的运营成本进行科学合理的计算，新农合经办机构更是无法对医疗资源的消耗进行合
9、理的补偿。 （三）医疗质量监管和评估体系设计不足 目前的研究对支付方式改革评价主要着眼于费用控制方面，而较少关注医疗质量的变化。单病种付费和按床日付费作为预付制，由于预先制定了对医疗机构的支付标准，为最大化获取利益，可能造成医疗质量下降的问题。实行单病种付费，医疗机构可能会进行疾病诊断升级、诱导病人动手术和住院、让病人重复住院增加住院次数、减少高新技术的应用。按床日付费，医院则可能通过诱导需求和分解服务人次来延长住院时间来增加收入，还可能出现拒收危重病人，降低服务水平的现象。尽管大多学者的观点是将支付与质量联系起来，但在方案设计时按服务质量的设计往往十分困难，目前这样的实践还处于探索阶段。 四
10、、新农合住院支付方式改革的对策建议 （一）建立混合支付方式 混合支付方式的建立能够弥补单一支付方式的不足，因而可以尝试对不同种类的疾病实施不同的支付方式。对外科疾病主要实行按病种或按病种分组付费，主要考虑是外科疾病的费用离散度相对较小；在病种选择时，综合考虑筛选出的病种病例数和住院费用均应当占到当年住院病例数和住院费用的一定比例，同时需要将一些并发症进行分类，并入到原来的疾病中，实行疾病相关分类提高病种覆盖面。对内科疾病探索按床日付费，因为内科疾病住院费用离散度较大，按床日付费能够克服此问题。对重大疑难疾病、无法确定临床路径的疾病、特殊耗材等，根据情况实行按项目付费。 （二）加强对付费标准制定
11、的方法学研究 制定科学的付费标准是支付方式改革的关键环节，直接关系着支付方式改革的各方利益。从新农合经办机构的角度来说，可采取制定临床路径的方法，按照诊疗全过程合理测算病种或床日的付费标准；从医疗机构的角度来说，通过实行医疗机构全成本核算，掌握病种或床日的成本情况，从而作为与新农合经办机构协商的依据。疾病的并发症和合并症在信息系统中的识别问题对于付费标准的制定也很关键，新农合经办机构需完善信息系统建设以加强对费用信息的收集、整理和分析。 （三）完善医疗机构的补偿机制 新农合经办机构在进行支付方式改革决策时也需要考虑并保障医疗机构及其医务人员的合理经济利益。为此，政府需增加对医疗机构的财政投入，转变目前以药品费用和检查费用为收入主体的激励体系倒置现状；调整目前无法体现医务人员价值的医疗服务价格。在进行支付方式改革方案设计、特别是制定付费标准时，需做好与各定点医疗机构间的沟通协商工作。通过多种渠道加大对医疗机构的补偿，调整不合理的补偿方式，激励医疗机构及医务人员的积极性，只有充分调动医疗机构及医务人员的积极性，支付方式改革才有可能成功。 参考文献： 1孟庆跃.支付方式改革慎行.中国医院院长.2012（1）. 2何文强.农村医疗保险监管法律问题初探.川北医学院学报.2009（4）.
