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1、退行性瓣膜病治疗进展,浙江大学医学院附属第二医院王建安,流行病学,Nkomo VT,et al.Lancet.2006,368:10051011,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）左心耳封堵术,Circulation.1968 Jul;38(1 Suppl):61-7,主动脉瓣狭窄,TAVI-PARTNER Trial,Arm A,Arm B,PARTNER Trial Results,Arm A,Arm B,TAVI患者入选标准,重度主动脉瓣狭窄瓣口面积 40 mmHg 或 跨瓣最大血流速度 4
2、 m/s外科手术高危 通常是STS10%或Logistic EuroScore20%（但是否适合TAVI以及国内患者值得商榷）解剖学结构适合外周血管直径6 mm（否则只能选经主动脉或心尖途径）瓣环直径在18-29 mm之间没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等,超声心动图,动脉造影,多排CTA,TAVI术前筛查,主动脉根部测量平面,瓣膜尺寸选择,总数41例,不适合TAVI（7例）,适合TAVI（34例）,经主动脉途径（3例）,待手术1例,外周动脉途径（31例）,锁骨下动脉途径1例,手术1例,股动脉途径30例,实施手术22例,术前死亡4例,拒绝手术1例,外科手术1例,待手术1例,本中
3、心筛查结果,手术1例,术前死亡1例,本中心TAVI经验,2013年3月11首次成功开展2例现已成功开展24例,患者基本信息,手术结果,VARC-2 other complications,超声随访结果,*p0.05 配对t检验,临床随访,生活质量明显改善尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级,出院前,半年随访,TAVI case,陈XX，女，77岁因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史HR 83 bpm，BP 115/68 mmHg，主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音,诊 治,药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重外科会
4、诊手术风险极高（Logistic EuroScore 30.6%）家属强烈要求行TAVI治疗,术前准备,完善心超、CTA、冠脉造影等术前筛查,手术经过,全麻经食道超声左锁骨下临时起搏股动脉切开穿刺,18F 鞘管置入后AL1.0辅助下直头导丝跨瓣,猪尾导管测压,18mm*40mm ZMED2球囊预扩,26mm Medtronic Corevalve,Final Result,TAVI未来,新产品不断研发，克服目前不足 Retrievable Repositionable Lower profile Minimize paravalvular leak 随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置
5、换术后再狭窄（valve in valve）中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）左心耳封堵术,Mitral Regurgitation,MR,Enriquez-Sarano,M et al.Lancet.2009;373:1382-94.,MR Progresses to Heart Failure,MR initiates a cascade of events progressing to heart failure,then death,if un
6、treated2,3,1 Cioffi G,et al European Journal of Heart Failure 2005 Dec;7(7):1112-72 Grigioni F,et al.JACC Cardiovasc Imaging.2008 Mar;1(2):133-413 Enriquez-Sarano M,et al.N Engl J Med.2005 Mar 3;352(9):875-83,1 year mortality up to 57%1,MitraClip,Everest II Trial,MitraClip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术
7、比例高。,亚组分析,在70岁、LVEF60%和功能性二尖瓣反流亚组中，外科手术在有效终点的优势不明显。,外科手术高危MitraClip组,常规药物治疗组,MitraClip入选标准,症状性中重度二尖瓣反流患者慢性二尖瓣中重度（3+）或重度（4+）反流有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压 心超筛查适合MitraClip手术：反流主要位于A2P2区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；二尖瓣瓣口面积4cm2若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度2mm,深度11mm；若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙10mm，宽度15mm,本中心经验,2013年10月6-7日成功开展4例2013年11月12日成
8、功开展2例2014年3月19日成功开展2例2014年3月22日CIT livecase1例，转播后1例共10例,Basic Characteristics,手术过程,超声引导下房间隔穿刺,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,手术过程,术前 术后,手术过程,术前 术后,Procedural Results,Clinical Follow Up,NYHA,Clinical Follow Up,AQoL,6MWT(m),Clinical Follow Up,*,*,*,*,*,*,*p0.05,compared with baseline by using paired t test.
9、,MR,LVEF,Echo Follow Up,*,*,*,*p0.05,compared with baseline by using paired t test.,LA(cm),LVEDD(cm),Echo Follow Up,*,*,*,*p0.05,compared with baseline by using paired t test.,*,*,*,二尖瓣修复术未来,MitraClip Real-world证据更加充足 ACCESS-EU,GRASP,REALISM,TRAMI,MitraSwiss MARS Registry（亚洲）等其他二尖瓣修复技术不断呈现 直接或间接二尖瓣环
10、成形术（Monarc,Carillon system）经导管二尖瓣置入术 经导管人工腱索置入术,Outline,主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI）二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system）左心耳封堵术,房颤现状(AF),AF 是最常见的心律失常疾病全球3350万AF患者，影响 0.5%的普通人群预测与老龄化人口稳步增长房颤患者中风风险高出5倍3.中风起源3.1 超出87%的中风是血栓栓塞3.2 大于90%的血栓形成起源于左心耳(LAA)房颤相关的中风由于其血栓大小因素更易使人瘫痪中风是长期致残的首要原因，也是房颤病人第三大死因,Heart Disease
11、 and Stroke Statistical Update:2009 Update Circulation 1-27-09 AHA Statistical Update:Heart Disease and Stroke Statistics-2008 Update;NHLBI and ARIC Circulation 1-29-08Hylek EM,et.al.NEJM.2003;349:1019-1026,Johnson.Eur J Cardiothoracic Surg 2000;17,房颤中风风险,非房颤中风风险,非血栓栓塞性中风,87%,13%,血栓栓塞性中风,90%,左心耳起源血栓
12、,10%,非左心耳,5 X,1.,2.,3.1,3.2,And,Or,目前房颤治疗方案,消融,调搏,心室率控制药物治疗,血栓处理,手术结扎,LAA 切除,血管内 LAAC,介入治疗,药物(Warfarin),房颤,ESC 2012 房颤指南左心耳封堵建议,对于存在抗凝治疗适应症（CHADS2-VAS 评分2）同时合并抗凝治疗高出血风险（HAS-BLED 评分3的房颤患者，左心耳封堵术已成为抗凝治疗合理的替代方案,患者选择标准,年龄18岁(推荐65岁）非瓣膜性房颤CHADS2-VAS 评分2HAS-BLED 评分3可长期服用阿司匹林&氯吡格雷有华法林相关副作用或禁忌症（由医师酌情判断）,CHAD
13、S2-VAS 评分（栓塞风险）,HAS-BLED 评分（出血风险）,本中心初步经验,2014年3月起已完成watchman左心耳封堵术4例，均成功植入watchman左心耳封堵装置，围手术期及术后随访1月，无1例并发症发生,总 结,随着人口老龄化，心脏瓣膜病的发病率明显升高药物治疗效果不明显外科治疗是常规治疗手段，但对高龄、有开胸病史、合并多器官疾病的患者风险高，部分患者无手术机会经导管瓣膜修复术（TAVI、MitraClip）在国内尚属起步阶段，初步经验表明是安全有效的左心耳封堵术为抗凝治疗高出血风险的房颤患者提供了一种新选择。,术者,助手,应急团队,外科团队,临床工程师,护理,放射,超声,麻醉,瓣膜准备,致 谢,起搏,应急团队,
