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1、1,血管活性药物的临床应用及观察,2,概述,血管活性药物是重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。如同其他药物一样，血管活性药物的滥用、误用也是相当常见的。主要原因是对疾病的性质和药物作用机理的理解不足。,3,概述,从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌
2、注。,4,定义,作用于血管系统改变血管平滑肌张力，调控血压影响前负荷（通过静脉系统的容量）影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物,5,血管活性药物调控机制,6,血管调控,主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用。具有血管调控作用的受体包括：肾上腺素能受体：-肾上腺素能受体（1，2）、-肾上腺素能受体（1，12）、多巴胺受体（DA1，DA2）；其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体等。,7,血管调控受体,8,9,神经调控,去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质-去甲肾上腺素产生作用
3、。大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑肌的收缩机制来发挥作用。,10,一氧化氮（NO）,NO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout 在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derived relaxing factor,EDRF），EDRF被确认为是NO。NO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可
4、降低胞浆内钙离子水平。,11,血管活性药物的分类,狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂广义的血管活性药物还包括：控制性降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、氨力农）,12,肾上腺素能受体激动剂,内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺。非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟按。,13,肾上腺素能受体激动剂,又称拟交感胺，因其作用与交感神经兴奋的效应相类似。受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低
5、腺苷环化酶的活性。受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。,14,15,肾上腺素能受体阻滞剂,-受体阻滞剂：竞争性的与-受体结合，拮抗神经递质或激动剂的效应。-受体可分为1和2两种亚型。-受体阻滞剂：选择性的与-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或-激动剂的效应。-受体可分为1和2两种亚型。,16,血管活性药物的临床应用,17,血管活性药物的临床应用,血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了
6、这样的精确量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制。,18,血管活性药物的临床应用,临床应用的目的：调节血压：升压/降压、改善微循环调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：单次推注静脉维持：微量泵的应用,19,微量泵配置换算公式,已知需要剂量和配制浓度，换算输入毫升数：ml/h=剂量g/(kg min)体重(kg)60(min)浓度（mg/ml)1000,20,举例,例：患者60kg，应用多巴胺5 g/(kg min)泵入，配制浓度200mg/100ml，计算输入速度？ml/h=5g/(kg min)60(kg)60(min)200mg/100ml1000
7、=18000 2000=9,21,微量泵配置换算公式,若已知输入速度及配制浓度，换算现在输入剂量？第一步：首先换算1ml/h时的剂量 1ml/h=浓度(mg/ml)1000kg60(min)=g/(kg min)第二步：1ml/h时的剂量ml=输入剂量g/(kg min),22,举例,例：患者60kg，应用多巴胺，配制浓度200mg/100ml，现在输入速度为9ml/h,请计算现在患者应用的剂量?1ml/h=200mg/100ml1000 60kg60(min)=2000=0.555 36009ml/h=0.5559=4.9955 g/(kg min),23,太麻烦了！,24,微量泵的配置,标
8、准剂量单位：g/(kg min)微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g/(kg min),25,微量泵的配置,以此类推:wt(kg)0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),26,微量泵的配置,以此类推:wt(kg)0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),27,临床常用的血管活性药物,肾上腺素去甲肾上腺素异丙肾上腺素多巴胺 多巴
9、酚丁胺酚妥拉明（立其丁）乌拉地尔（亚宁定）,硝酸甘油硝普钠硫氮卓酮（合贝爽）米力农氨力农,28,肾上腺素 1mg:1ml,肾上腺素是一种、受体激动剂，对和受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛。兴奋受体使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。兴奋受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌2受体而发生舒张。,29,肾上腺素临床应用,肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药。治疗支气管哮喘与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效。低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药物。,30,肾上腺素用法用量,抢救过敏性休克：0.51mg皮下或肌肉注射，也可用0.1 0
10、.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔515分钟重复给药。支气管痉挛：初量0.20.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复一次。,31,肾上腺素用法用量,AHA:CPR和ECC指南2005更新版 成人心脏骤停时每35分钟给予1mg肾上腺素静推是适当的（Classb），高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如受体阻滞剂、钙通道阻滞剂过量。如果静脉通路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为22.5mg。,32,肾上腺素用法用量,微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml一般用量：0.01 0.10 g/(kg min)；0.20 g/(kg min)。小剂量：
11、0.01 0.05 g/(kg min)；中剂量：0.05 0.1 g/(kg min)；大剂量：0.10.5 g/(kg min)。,33,肾上腺素注意事项,用量过大或皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血。常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死。配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触。,34,去甲肾上腺素 2mg:1ml,肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素能直接激动受体，对1和2受体无选择性。激动血管受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收
12、缩，组织的血液灌注量减少。,35,去甲肾上腺素应用,适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液13mg，1日3次。,36,去甲肾上腺素应用,以往认为，去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛，导致急性肾衰竭。该结论主要源于的报道，即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射，可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。,37,去甲肾上腺素用量,0.1g/kg.min时，受体激动为
13、主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。0.1g/kg.min时，强烈的受体激动。显示强烈的缩血管效应。微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml 一般用量：0.010.10 g/(kgmin)0.20 g/(kgmin),38,去甲肾上腺素注意事项,抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意。遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。不宜与碱性药物配伍注射，以免失效。,39,去甲肾上腺素注意事项,浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使
14、用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15ml，局部浸润注射。小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。,40,异丙肾上腺素 1mg:2ml,肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋1受体，增强心肌收缩力，传导加速，增快心率，心输出量和心肌耗氧量增加，缩短窦房结不应期；治疗剂量的异丙肾上腺素可诱发心律失常；作用于血管平滑肌2受体，使骨骼肌血管明显舒张，血管总外周阻力下降。心血管作用使收缩压升高，舒张压降低，脉压变大；作用于支气管平滑肌的2受体，使支气管平滑肌松弛
15、；促进糖原和组织分解，增加组织耗氧量。,41,异丙肾上腺素应用,适应症：心动过缓、完全性房室传导阻滞。支气管哮喘，常用气雾吸入给药。微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml 一般用量：0.010.05 g/(kgmin)0.10g/(kgmin),42,异丙肾上腺素注意事项,常见心悸、头痛、头晕、恶心、软弱无力及出汗等副作用。在已有明显缺氧的哮喘患者，用量过大，宜致心肌耗氧量增加，导致心律失常，甚至可致室性心动过速及心室颤动。,43,多巴胺 20mg:2ml,肾上腺素能受体激动剂作用机制：小剂量12 g/(kgmin）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加中等剂量3
16、10 g/(kgmin）：1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，SVR常无变化大剂量10 g/(kgmin）：受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少,44,多巴胺,20 g/（kg min）由于其较强的作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物，如硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20 g/（kg min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。,45,多巴胺-用法,微量泵配制：Wt(kg)3mg/50ml一
17、般用量：310 gkg-1min-1 20 g/(kgmin）极量：30 g/(kgmin）,46,多巴胺注意事项,应采用有效的最低剂量。用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀。停药前应逐渐减量，以防低血压。有指征的患者应尽早使用。多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加。多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐。,47,多巴酚丁胺 20mg:2ml,多巴酚丁胺的作用与多巴胺相似，主要兴奋心脏的1受体，增加心脏的收缩力；直接产生作用，不通过内源性去甲肾上腺素产生正性肌力效应；,48,多巴酚丁胺药理作用,2.510 g/(kg min)时
18、有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40 g/(kg min)；对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺的不同之处，也正是多巴酚丁胺的优点，国外临床上应用正性肌力药首选多巴酚丁胺,49,间羟胺 10mg:1ml,去甲肾上腺素相似，主要激动-受体。其特点：1）作用弱而持久，有中等强度加强心脏收缩的作用。2）对外周血管作用强，可增加脑及冠状动脉的血流量。3）较少引起心悸和心律失常。可用于心肌梗死的患者。4）对肾血管收缩、肾血流的影响较轻。,50,间羟胺用量,常用量：每次1040mg稀释后缓慢滴注，用量及滴速随血压情况调节。极量：0.2 0.4mg/min。,51,间羟胺注意事项
19、,有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高。连用可引起快速耐受性。不宜与碱性药物合用，因可引起分解。,52,酚妥拉明（立其丁）5mg:1ml,受体阻滞剂：对1、2均阻滞，属竞争性适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭；处理肾上腺素能受体激动剂外溢用法：先静推515mg，再0.11.0mg min-1静脉维持 会反射性引起心率增快，必要时合用受体阻滞剂 目前临床上已少用，被亚宁定所取代。,53,酚妥拉明注意事项,容易导致血压极度下降，应注意监测。作用短暂，停药后15-30分钟即可
20、失效，所以应持续静脉滴注。用药后病人可以迅速耐药，只适用于急性期用药。,54,乌拉地尔（亚宁定）25mg:5ml,中枢和外周双重作用机制：外周为1受体阻滞剂；中枢兴奋5羟色胺1A受体，防止因交感反射引起的心率增快适应症：各种高血压急症及高血压危象；控制围术期高血压用法：静推6.2550mg，迅速控制血压，可重复给药 微量泵配制：100mg/50ml（最高浓度4mg/ml）一般用量：初始速度可达2mg/min，维持速度9mg/h 250mg/h（安全、有效）,55,控制性降压药-硝普钠,是一种强效、速效的血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，能均衡的扩张小动脉和小静脉，降低体循环和肺循环的阻力，增加
21、组织灌注量。主要用于治疗急性左心衰和心源性休克。,56,硝普钠 50mg/支,微量泵配制：wt(kg)0.3mg/50ml 或30mg/50ml：1ml/h=10g/min。以此类推可翻倍或减倍配置。,57,硝普钠用量,一般0.1 5g/kg.min，可先从小剂量开始，直到效果满意为止。用药不宜超过72小时。极量：8g/kg.min。用于治疗心衰时，开始剂量宜小（一般是25g/min），并逐渐加量。高血压者用量为2540g/min；血压正常者用量为25 150g/min。,58,硝普钠注意事项,容易导致低血压，应注意监测血压、心率。用药时间过长或用药量过大，可出现硫氰化物蓄积中毒。可出现运动失
22、调、视力模糊、谵妄、意识丧失、恶心、呕吐。溶液需现用现配，并于12小时内用完。应在避光条件下使用，不宜与其他药物混合。停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现反跳。,59,控制性降压药-硝酸甘油,作用机制较复杂，主要释放NO，刺激cGMP环化酶，使cGMP增加而导致血管扩张主要扩张周围小动脉使周围阻力和血压下降，从而心肌耗氧量降低，缓解心绞痛也能扩张周围静脉，使周围静脉贮血，左心室舒张末压降低和舒张期对冠脉血流阻力下降,60,硝酸甘油 5mg:1ml,微量泵配制：Wt(kg)0.3mg/50ml 一般用量：0.11.0 g/(kgmin)2.0 g/(kgmin),61,硝酸甘油注意事
23、项,舌下含服起效快，25分钟即发挥作用，维持30分钟，长期连续服用可产生耐药性。不可吞服。用药后有时可出现头胀、头内跳痛，心跳加快。初次用药可先用小剂量，以减轻副作用。心绞痛发作频繁的患者，活动前（如大便前)含服，可预防发作。,62,钙通道阻滞药,细胞外钙浓度的万分之一,细胞内钙极微,63,钙通道阻滞剂,主要作用为抑制钙与调钙蛋白结合，从而松弛血管和其他平滑肌。其扩张动脉平滑肌作用比静脉平滑肌强，故可明显降低心脏后负荷.抑制钙与蛋白结合，从而抑制心脏收缩但其负性肌力作用很大程度上可被其降低后负荷作用所抵消,64,药理作用,负性肌力作用较轻,血管选择性较强,对动脉平滑肌舒张作用较大.主要适应症:
24、高血压病和心绞痛,扩血管作用,对大小冠脉均有扩张作用,减轻心脏后负荷,减少心脏作功,65,硫氮卓酮（合贝爽）10mg/支,苯丙噻嗪类钙通道阻滞剂适应症：心肌缺血和心肌梗死；类抗心律失常药物；高血压急症禁忌症：低血压；心力衰竭；病窦综合症；原因不明的宽QRS心动过速用法：静注515mg用于中止PSVT的发作 微量泵配制：Wt(kg)3mg/50ml 一般用量：0.52 g/(kgmin)用于扩张冠脉 515 g/(kgmin)用于高血压急症,66,地尔硫卓,心律失常,心肌缺血和心肌梗塞,高血压,扩张冠脉血管、减慢心室率,67,磷酸二酯酶抑制剂,抑制PDE使cAMP水解减慢，心肌cAMP 浓度增高
25、，激活蛋白激酶，钙通道开放，从而增加心肌的收缩力血管扩张作用可能是直接松弛血管平滑肌的结果，能扩张周围血管、肺动脉及冠状动脉两者迭加效果使平均动脉压无明显影响,68,米力农 5mg:5ml,磷酸二酯酶抑制剂适应症：重度充血性心力衰竭者，可在常规应用洋地黄和利尿剂的基础上加用不良反应：长期使用可增加慢性心力衰竭患者死亡率；12%出现室性心律失常（0.2%室颤）；血小板减少 与速尿混合可产生沉淀，故不能在同一通路同时注射微量泵配制：20mg/50ml（小体重15mg/50ml）一般用量：24mg/h,69,血管活性药物临床应用中注意事项,70,临床应用中应注意的问题,无论何种类型的休克，必须在补充
26、有效血容量的基础上酌情使用血管活性药物。必须及时纠正酸中毒血管活性药物应在血流动力学监测下应用，严密监测、观察病情。升压药使用中宜将收缩压维持在90-100mmHg，脉压维持在20-30mmHg，若症状改善不满意，应采取其他措施，切忌盲目加大剂量。,71,临床应用中应注意的问题,血管收缩药物作用与剂量有关，开始尽可能小剂量，避免用量过大，也要避免长时间持续用药，防止血管收缩，加剧微循环障碍。必要时将缩血管药物与扩血管药物联合应用。应用血管活性药物应注意观察尿量。心脏病患者应用血管活性药物应特别小心，宜引起室性心律失常。,72,血管活性药物进展,理想的血管活性药物是：能迅速提高血压；改善心脏和脑的血流灌注；改善肾、肠道的血流灌注防止内脏器官衰竭；纠正组织缺氧。目前尚无如此理想药物！,73,谢谢,
