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1、第 十 节,呕血与黑便,一、概述 呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血和黑便是上消化道出血的主要症状，而暗红或鲜红色的便血多提示下消化道出血。但上消化道出血若出血量大、速度快，可出现红色大便；下消化道血，若位置高，停留时间长，也可出现黑便。,上消化道：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。临床上，上消化道出血包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病。,二、病因 消化系统疾病 1.食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管损害等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血。,2.
2、胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃粘膜脱垂等。3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。,上消化道邻近器官或组织疾病，如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管 癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十 二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。,全身性疾病 1.血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。2.感染性疾病：流行性出血热、钩端螺
3、旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。,3.结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。4.其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。引起上消化道出血的原因很多，但以消化性溃疡引起最常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。,peptic ulcer,hemorrhagic gastritis,esophageal varices,gastric cancer,三、临床表现,1.呕血与黑便：呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血部位于食管则
4、血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋的，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道，血红蛋白中的铁与肠内硫化物结合成硫化铁，排出体外后形成黑便。,2.失血性周围循环衰竭：出血量占循环血容量10以下时，病人一般无明显临床表现；出血量占循环血容量1020时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化；出血量达循环血容量的20以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状；若出血量在循环血容量的30以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。,3.血液学改变
5、：出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。,4.其他：大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。,四、问诊要点 1.确定是否为呕血：应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。2.呕血的诱因：有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。3.呕血的颜色：可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。,4.呕血量：可作为估计出血量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性；达60ml以上
6、可出现黑便；胃内蓄积血量达300ml可出现呕血；出血量一次达400ml以上可出现头晕、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安等；出血量达8001000ml以上可出现周围循环衰竭。,5.伴随症状：伴上腹痛：中青年人，复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，就警惕胃癌。伴肝脾肿大：脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清蛋甲胎蛋白阳性者多为肝癌。,伴黄疸：黄疸、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起；黄疸、发热及全
7、身皮肤粘膜有出血倾响者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。伴皮肤粘膜出血：常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂。,伴头晕、黑矇、口喝、冷汗：提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。,6.病史：性别、年龄、既往史、传染病接触史、疫水接触史、服药史、职业特点、个人史、家族史等。,五、检查要点 1.观察一般情况：包括全身状态（生命体征、发育、营养状态、意识状态、面容表情、语调语态、体位等）皮肤、淋巴结检查。2.心肺各脏器的检查。3.腹部检查：是检查的重点内容。应遵循视、触、叩、听原则。,4.实验室检查：血常规、大便常规；血生化（肝功能、肾功能等）；出、凝血功能的检查。5.器械及其他检查：胃镜检查：是当前诊断上消化道出血的首选方法，而且可用于出血的治疗；超声检查；X线钡餐检查；选择性动脉造影。,
