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1、三甲复评自查阶段资料准备与要求,目 录,一、资料准备二、自查要求,资料准备,资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：一、制度类（红色标识）1、科室管理（1）科室介绍及科室人员名册（2）学科带头人及业务骨干简介（3）近3年科室工作计划、工作总结（4）近2年科室排班表2、国家有关法律法规、医院相关制度文件、规定3、本科室诊疗常规、操作规范、核心制度,资料准备,资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：二、执行类（蓝色标识）1、各种记录（1）各种会议记录、讨论记录；（2）各种设备使用维护保养记录。,资料准备,二、执行类（蓝色标识）2、医疗质量及安全管理：内容包括（1）医疗质量管理小
2、组及相应职责、科室医疗质量每月自查情况、院级督查及分析整改资料）、危急值执行情况相关资料；（2）意外（不良）事件记录、医疗风险管理及投诉管理记录；（3）临床路径与单病种管理记录；（4）出院随访记录（对患者及家属提出的问题记录、分析整改资料）；（5）新技术新项目相关资料（近3-5年）；（6）非计划再手术资料、住院时间超过30天病人管理资料。（7）急危重症管理、手术质量管理（手术科室）,资料准备,资料分类要求：每个科室领取文件盒10个，内容包括：三、知晓类（绿色标识）1、各种培训记录2、应知应会手册（医院统一整理下发，科室负责培训）3、各级人员岗位职责4、各类预案（医院统一整理下发，科室负责培训）
3、,资料准备,资料分类药事管理、护理管理、院感管理、科教继教均按要求单项立盒。,资料准备,1、科室管理、新技术新项目管理2、相关制度、诊疗常规、操作流程,三甲复评资料归档目录（手术科室）,资料准备,3、各种记录（会议、病例讨论、三级查房、每月质量自查分析整改资料）4、医疗质量与安全管理（一）投诉、不良事件管理5、医疗质量与安全管理（二）出院随访、非计划再手术、超30天住院管理6、医疗质量与安全管理（三）急危重症、手术质量管理7、医疗质量与安全管理（四）临床路径、单病种、重点疾病、重点手术管理8、药事管理 9、护理管理10、院感管理11、科研教学、继续教育12、设备安全、使用维护保养,三甲复评资料
4、归档目录（手术科室）,资料准备,13、各类预案、应知应会手册及各类培训资料14、岗位职责、人员职责,三甲复评资料归档目录（手术科室）,重点工作,病案质量管理,围手术期管理,不良事件管理,抗菌药物管理,医疗投诉管理,临床路径管理,危急值,单病种,资料准备,（一）为减轻临床医技科室工作压力、资源共享、提高效率，档案盒目录中提到的各项规章制度（公共部分），由各职能部门整理修订，交由三甲办统一归类下发。（二）涉及各科室本专业的规章制度，由各科室自行制定，并交三甲办（电子版），统一存档。,资料准备,注意手写资料整理收集,1 病例讨论 2 三级查房记录 3 业务学习 4 药物不良反应管理记录 5 输血不良
5、反应记录 6 医疗质量、安全管理培训 7 医疗质量、安全管理管理改进记录（体现PDCA)8 出院患者随访记录 9 医疗不良事件上报及分析10 投诉记录 11 病历质量持续改进记录本（体现PDCA)12 病历质量培训记录,资料准备,13 临床路径变异退出登记本14 临床路径变异分析讨论记录本（PDCA)15 临床路径培训记录16 单病种质量控制培训记录17 教学相关文字材料（入科培训、出科考试等）18 质控日志19 某些科室特有材料,资料准备,注意手写资料整理收集,自查要求,1、本次自查主要是查问题，一定要实事求是，严格按标准要求进行自查，一条一条自查到位；2、自查过程中请将不达标原因注明清楚，
6、并写明是医院层面问题还是科室层面的，便于医院三甲数据库的建立和后面的整改；3、自查过程中注意与科室主任、护士长及各位同事的沟通和协调，在自查中培训，建立PDCA管理机制；4、自查资料一定请科室主任、护士长签名，并组织科室讨论列出整改措施，责任到人；,1、请各位加入QQ群参与讨论沟通，并注明科室及改用真名，QQ群号：272438897。科室内审员请将手机长号码写上，便于短信通知；2、有问题时多相互交流，三甲办可以专门上科室沟通；3、10天内完成第一轮自查；4、遵循循序渐进原则，逐条落实；5、凡是要求上报的资料统一发送电子版至三甲专用QQ邮箱：，密码：sjfp1236、欢迎大家到院报上投稿，写点三甲复评的经验交流和感受！,沟通联系,医院是咱家，迎评靠大家,
