胸部损伤教学幻灯片.ppt

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1、胸部损伤,四川大学华西临床医学院华西医院胸心外科 蒋光亮,前 言,创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的10.1%，而胸腔损伤占创伤死亡率的25%。胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜，造成胸膜腔与外界相通，而分为闭合性和开放性两大类。闭合性或开放性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，都可能同时伤及腹腔脏器，这类多发性损伤统称为胸腹联合伤。,病理生理：闭合性损伤：多由于暴力挤压，冲撞或钝器打击胸部所引起，轻者只有胸壁软组织挫伤或（和）单纯肋骨骨折，重者多伴有胸腔内器官或血管损伤，导致气胸、血胸、有时还造成心脏挫伤，裂伤而产生心包腔内出血。十分强裂的暴力挤压胸部，胸内压骤然升高，以致头、颈、肩

2、部毛细血管破裂，引起创伤性窒息。此外，高压气浪、水浪冲击胸部可引起肺暴震伤。开放性损伤：平时多因利器刀锥、战时则由火器弹片等贯穿胸壁所造成，可导致开放性气胸或血胸，影响呼吸和循环功能。伤情多较严重。,临床表现：症状：主要是胸痛：常位于受伤处，并有压痛、呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次是呼吸困难：疼痛可使胸廓活动受限呼吸浅快。如气管、支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生肺水肿、出血和瘀血，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，反常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现反常呼吸活动、气促、端生呼吸，烦躁不安，紫绀等。,肺或支气管损伤者，痰中常带血或咯血；大支

3、气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺暴震伤后，多咯出泡沫样血痰。胸内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气，特别是张力性气胸，除影响肺功能外，尚可障碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。,局部体征：按损伤性质和伤情轻重而有所不同，可有胸壁挫裂伤、胸廓畸形，反常呼吸运动、皮下气肿、局部压痛、骨摩擦音和气管、心脏移位征象。叩诊：积气呈鼓音，积血则呈浊音。听诊：呼吸音减低或消失。,诊断：根据外伤史，医源性损伤病史，结合上述临床表现，一般不难作出初步诊断。疑有气胸、血胸、心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一简便而又可靠的诊断方法

4、。抽出积气或积血，既能明确诊断，又能缓解症状。胸部X线检查：可以判定有无肋骨骨折、骨折部位和性质，确定胸膜腔内有无积气，积血和其容量，并明确肺有无萎陷和其他病变。,处理原则：一般轻的胸部损伤，只需镇痛和固定胸部。胸部伤口应清创缝合；在战伤情况下，一般多不缝合，而用敷料复盖包扎，待4-7日后再作延期缝合。较多气胸、血胸者需作胸膜腔闭式引流术。并应用抗生素防治感染。重度胸部损伤，应迅速抽出或引流胸膜腔内积气、积血、解除压迫，改善呼吸和循环功能，并输血、补液、防治休克。有胸壁软化，反常呼吸运动者，需局部加压包扎固定。开放性气胸应及时封闭伤口。,清除口腔和上呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅。呼吸困难者，需

5、吸氧，必要时，可行气管内插管术或气管切开术，以利排痰和辅助呼吸。有下列情况者需剖胸探查：（1）胸膜腔内进行性出血；（2）经胸腔引流后，持续大量漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂；（3）心脏损伤；（4）胸腹联合伤；（5）胸内存留较大的异物。,创伤性窒息病因及临床表现 胸部受到严重的挤压、辗轧、打击所致。在胸部受到挤压，辗轧或打击的瞬间，伤者的声门突然紧闭，肺内和气道内的空气不能外溢，胸内压力骤然增高，迫使上半身血流（静脉无静脉瓣）骤然反流，引起头、面、颈、肩、上胸部毛细血管破裂，造成这些部位的广泛的点状出血，表现为皮肤、粘膜的瘀血斑（图20），眼结膜出血斑，可以有鼻血、耳道流血、

6、耳鸣、耳聋等，严重者可昏迷、窒息等。,治疗：1、吸氧；2、抗炎、预防感染；3、止血药物应用；4、严重者心肺复苏，呼吸机辅助呼吸；5、对症治疗。,肺爆震伤病因及临床表现：爆炸产生的高压气浪或水浪撞击胸壁和肺组织后，随后的负压波的作用，致使肺组织挫伤、毛细血管、小支气管和肺泡破裂、致出血、肺水肿、广泛的肺组织渗出，严重者可肺裂伤，可致血胸和气胸，甚至气体进入肺循环，引起气栓，大量的气栓又至冠状动脉，脑动脉，可造成患者死亡。一般的患者可出现咳痰和咳血，气促等症状，较重者可出现呼吸窘迫和呼吸衰竭，抽搐、昏睡或昏迷。检查时肺部可闻及啰音，X线胸部摄片，可见肺部斑片阴影，有时表现有气胸、血胸征象。,治疗：

7、1、吸氧；2、保持呼吸道通畅，排痰、解痉药物应用；3、抗生素应用以防感染；4、有呼吸衰竭者，气管插管，辅助呼吸；5、有气、血胸者，予以胸穿抽气或闭式胸腔引流；6、个别患者肺挫伤重者，可适当应用激素。,肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。1-3肋骨短，且有锁骨，肩胛骨和肌肉的保护，较少发生骨折。4-7肋骨较长，且两端固定，中间最易折断。8-10肋骨虽较长，但前端与胸骨连成肋软骨弓，弹性较大，折断机会少；11-12肋骨前端游离不固定，外伤时不易折断，儿童肋骨弹性好，不易折断。老年人肋骨骨质疏松，脆性大，很容易骨折。,病因：胸部直接暴力打击、撞击或胸部前后挤 压，均可致肋骨断裂；老年人可因咳嗽

8、或打喷嚏而发生肋骨骨折；恶性肿瘤、转移至肋骨者，可发生病理性骨折。,病理生理：1、肋骨折断端可刺破壁层胸膜、肺组织，产生气胸、血胸、皮下气肿或血痰、咯血等。2、肋骨断端移位，可刺破肋间血管引起大量出血。3、多根多处肋骨折后，胸壁可因失去支撑而软化，而出现反常呼吸运动：吸气时，软化区胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区胸壁向外突出（如图1），这种运动又称连枷胸。4、严重的反常呼吸运动，由于深吸时两侧的胸腔压力不平衡，使纵隔左右扑动（摆动、转动），引起体内缺氧和二氧化碳滞留，影响回心血流受阻，严重者，可致呼吸循环衰竭。,临床表现：1、胸痛：在深呼吸、咳嗽和转动体位时加重；2、呼

9、吸困难：严重者或合并血气胸者出现；3、查体：局部肿胀和压痛明显，特别在挤压胸廓时，肋骨折处疼痛；可有骨擦感或骨擦音，有气胸者可扪及皮下气肿所致的捻发感，有血胸者可有胸部相应体征。多根多处肋骨折，胸壁软化区可见反常呼吸运动。4、胸部X线照片，可发现肋骨折的数量、部位及有无错位；有无合并气胸、血胸及肺受压、纵隔移位情况。,治疗：1、闭合性单处肋骨折：止痛-固定、抗炎防感染；2、多根单处肋骨折者，尤其在腑段的骨折，除应用镇痛、抗炎、祛痰药物 外，尚需做肋骨折的固定，以减少疼痛和防止进一步损伤。3、鼓励患者排痰、咳嗽，以免肺部感染或肺不张。4、胸壁胶布固定法：最常用、最方便、最容易。准备：清洁皮肤，剃

10、毛，去脂；患者坐位,上肢外层；胶布条宽：每 条5-6cm，长度超过半胸围，多少视骨折多少而定，胶布烤热（冬天）；方法：于患者深呼气屏气时粘 贴胶布条；由下往上、由后向前，每条重叠1/3；前端超过胸骨中线，后端超过脊柱；上、下超过正常肋骨。粘贴胶布光滑不打皱（图-19）,5、闭合性多根多处肋骨折；范围较小的胸壁软化，反常呼吸运动轻者可行局部包扎或胶布条固定（图-19）；加以抗炎镇痛，祛痰解痛及鼓励、协助排痰，保持呼吸道通畅，营养支持治疗，4-6周后，肋骨折可纤维连接愈合。严重的胸壁软化区较大的，需要做软化区胸壁的牵引固定（即在软化区胸壁选择2-3点，消毒局麻下切小口，夹持巾钳2-3把，用纯带向上

11、提通过滑轮悬吊重约2-3KG的重物牵引（约3-4周）（图18）。呼吸困难重、咳嗽无力者，需行气管插管（或气管切开插管）吸痰、呼吸机辅助呼吸，以度过急性危险期。若有双侧多根多处肋骨折，胸壁软化者用呼吸机辅助呼吸，除了上述作用处，本身就是一种有效的消除软化胸壁的固定法。肋骨折的手术内因定法：适用于严重的，多根多处肋骨折，胸壁软化范围广，肋骨错位严重，怀疑有胸内脏器损伤出血者，可在全麻下开胸探查止血，修补损伤脏器，同时行肋骨两两断端钻孔，用钢丝扭结固定。,6、开放性肋骨骨折 单根单处肋骨折：仅作清创缝合处理；多根多处肋骨折：在彻底清创缝合术的同时，可行肋骨折内固定术，合并血气胸时，可行剖胸探查，修补

12、受伤内脏和引流血气胸。,气胸 胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，气胸也比较常见，气胸是由于肺组织、支气管破裂或胸壁伤口穿破胸膜腔，外界空气进入胸腔所致。气胸分为闭合性、开放性和张力性三种。,闭合性气胸：多为肋骨折断端刺破肺组织，从肺裂口气体进入胸腔所致，当其空气进入胸腔后压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气。肺组织部分受压，胸内负压消失。肺萎陷约30%以下，多无明显症状，影响呼吸循环功能较小。大量气胸：患者出现胸闷、胸痛、气促等症状。气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失；X线胸部照片：显示胸腔积气，肺有不同程度的萎缩，有时伴有少量积液征。小量气胸不需特殊治疗，多在1-2周内自行吸收

13、；大量气胸需行胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流术，排除胸腔积气，促使肺尽早膨胀。鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，同时应用抗生素预防感染。,开放性气胸 锐器或弹片等穿伤胸壁，使胸腔与外界相通，空气随呼吸自由进出胸腔者，称开放性气胸。裂口大小与进入胸腔内的空气的多少呈正相关，与影响呼吸循环功能密切相关。,病理生理改变：1、伤侧胸腔负压消失，肺受压萎陷；2、两侧胸腔压力不平衡，致使纵隔移位，使健侧肺扩张爱限；3、吸气时，健侧胸腔负压升高，伤侧的空气经裂口进入胸腔，压力增高，使纵隔向健侧移位；4、呼气时，伤侧胸腔内的积气经伤口排出，两侧胸腔压差变小，纵隔向伤侧移位。,这种随呼吸所致的纵隔扑动（摆动），影

14、响静脉回心血量减少，心排出量减少，造成循环功能障碍；（图二）同时，吸气时，健侧肺扩张，吸入的气体来自肺内含氧低的气体；呼气时，健侧肺排除气体除了从气管内排出外，还有一部分进入伤侧肺内，这种在呼吸运动中，含氧低的气体在两肺中来回重复流动，称为“残气对流”造成严重缺氧，能致呼吸功能障碍。,临床表现：1、病人气促、呼吸困难和紫绀，甚至休克；2、胸壁伤口开放者，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声；3、伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊时呼吸音减弱或消失；4、气管、心脏明显向健侧移位；5、X线胸片示，伤侧肺明显萎陷、气胸、心脏、气管、纵隔向健侧移位。,治疗措施：1、急救时是用无菌敷料（如凡士林纱布加棉垫封盖包扎伤口

15、，变开放性为闭合性气胸；2、胸腔穿刺抽气减压，解决呼吸困难；3、入院后，给予吸氧、输液、输血、纠正休克；4、清创缝合伤口，作胸腔闭式引流术；5、如有胸腔内脏损伤、活动性出血，需剖胸探查，止血、修补损伤器官和清除异物；6、应用抗生素，预防感染；7、鼓励患者深呼吸，咳嗽排痰，促使肺复张。,闭式胸腔引流术：目的：排除胸腔内积气、积血、积液或积脓。方法：1、病人半卧位，消毒铺巾，1%普鲁卡因或利多卡因，局部浸润麻醉全层胸壁；2、引流气体者，于2-3肋间隙锁骨中线处切口，引流积血、液、脓者于7-8肋隙腋后线处切口1.5-2.0cm，插入血管钳分离肌层后，沿肋骨上缘刺破胸膜腔，放入引流管；3、安入引流管要

16、求口径较大（约1.0cm内径）的橡胶管或塑料管，前端呈“鸭嘴形”，带侧孔的引流管插入胸腔内3-5cm长度；4、外端连接于无菌水封引流瓶 5、皮肤缝合固定引流管，使切口紧闭不漏气。6、水封瓶要求透明的，500-1000ml的容量，水封瓶塞上为一长一短的透明玻璃管，瓶内盛无菌水300ml左右，使长玻璃管插至水面以下至少3cm深，短管与大气相通。,7、水封瓶是无菌，透明的，密封的，是与胸腔相通的，只能出、不能进的引流装置，引流致胸腔呈负压后，水封瓶的长管内的水柱随呼吸上下移动，一般在8-10cm水柱左右。8、引流可记录引流量，可于瓶塞上的短玻璃管上接负压吸引瓶。9、负压吸引瓶，是引流瓶塞上有三个孔，

17、插上三根玻璃管，两根短的，分别接水封引流瓶的短玻璃管；另一根接负压吸引器，一根长玻璃管插入瓶底，入瓶内盛无菌水的深度，就是吸引力的强度，这样未调节所需要的吸引力。10、拔除引流管的条件是：胸腔引流瓶内的水柱停止波动24小时以上，不再有气体液体排出，经检查确定肺膨胀良好时，则可在患者深吸气屏住气时拔除引流管，拔管时要求动作快，使不漏气入胸内。引流口用油纱布填塞或缝合引流口，一般都留有预置缝线，只要提起打结就行了）。,三、张力性（高压性）气胸 产生原因：1、肺大、小疱破裂漏气于胸膜腔内，不能排除。2、较大而深的肺裂伤或支气管裂伤，形成活瓣式的漏气于胸腔内不能排除。3、吸气时，空气进入胸腔，呼气时，

18、胸腔内的气体不能排出，使胸腔内的积气越来越多，压力越来越大；4、压迫伤侧肺萎陷，并推压纵隔，心脏向健侧移位，使健侧肺亦受压，膨胀受限；5、由于纵隔移位受压，心脏受压，腔静脉受压，回心血量减少，心排出量减少，致呼吸循环障碍，甚至衰竭死亡。6、由于胸腔内的压力高，常致气体不断的经胸壁的裂口进入皮下，形成皮下气肿（图4）,临床表现：1、呼吸极度困难，端坐呼吸、紫绀、烦躁不安、昏迷、窒息死亡；2、伤侧胸部饱满，肋间隙加宽，呼吸动度减低或消失，可有皮下气肿所致的捻发音（感）；3、胸部X线片示：患侧胸腔大量积气，肺萎陷，气管、纵隔、心脏移向健侧；4、胸腔穿刺时，有高压气体冲出，抽气后症状缓解，但不久又加重

19、。,治疗措施：1、立即排气减压，降低胸腔压力，二肋间隙插粗针头，针头的接头处缚扎一橡皮指套，顶端剪一裂口，起活瓣作用，胸腔气体可排除，胸内成负压时，指套闭合不能进气于胸腔。2、二肋间隙锁骨中线处切口，置水封引流管接上水封瓶（即胸腔闭式引流术）；3、有时还可在水封瓶上连接负压吸引瓶，促使尽快排除胸腔积气，促使肺复张；4、经数天闭式引流后，停止漏气24小时以上，经检查证实肺已完全扩张，即可拔管；5、若经引流后，漏气量大，1周以上不停止，症状无改善，预示肺裂伤大而深或支气管有裂伤，需要行剖胸手术，修补肺或支气管裂伤，或行肺切除术。6、常规用抗生素和祛痰、解痉药物。,血胸 胸部损伤致胸腔内积血称血胸，

20、常与气胸并存。血胸来源 1、肺裂伤出血，量小，易停止出血；2、肋间血管或胸廓内血管损伤出血，量大，常需手术止血；3、心脏大血管损伤出血，量大而急，常较快产生休克甚至死亡。,血胸的结果：1、胸内积血量大，可压迫肺组织，使萎陷，呼吸功能障碍，大量而压力较高的积血，也可压迫心脏，而致循环功能障碍；2、少量血胸，由于心脏的搏动、肺和膈肌的运动，产生去纤维的作用，血多不凝集；3、短期内大量胸腔积血，去纤维蛋白作用不完全，凝集成血块，不易抽吸出来，机化后，限制肺扩张、膈肌运动和胸廓的活动，影响肺功能；4、血胸合并感染（血液是良好的细菌培养基，肺或支气管裂伤，容易污染），形成脓胸，若不及时治疗也易致肺功能障

21、碍。,临床表现 1、少量血胸：500ml以下（肋膈窦消失），可无明显症状；2、中量血胸（500-1000ml）积血征占胸腔容积的1/2以下；3、大量血胸（1000ml以上），积血超过胸腔容积的1/2以上。,中量和大量血胸患者可出现失血的表现：苍白，脉博快弱，气促，血压下降等休克症状；胸腔积液征象，胸廓饱满，肋间隙加宽，患侧胸 腔叩浊（实），呼吸音消失，纵隔心脏移向健侧，气管移向健侧，X线检查示：胸腔有积液征象，肺萎陷，气管纵隔移位于健侧，若并气胸，则有 气液平面，胸穿可抽吸出血（气）。,进行性出血：1、脉搏渐增快，血压渐下降；2、经输血、输液后，血压回升后又下降，或不回升；3、血红蛋白，红细胞

22、计数、红细胞压积，进行性下降；4、胸腔穿刺抽不出血液（因凝血），但胸腔积液征增大（叩诊浊音和X线照片阴影增大）；5、胸腔闭式引流，引流出血量连续3小时超过200ml以上。,血胸并发感染时：1、高热、寒战、乏力、出汗、白细胞升高；2、胸穿抽液涂片检查：红白细胞比例达100:1（正常 约为500:1）则示血胸并感染；3、胸穿抽吸血液涂片检查和细菌培养可确定致病菌类型。,治疗措施：1、小量血胸，可自行吸收，不需穿刺抽吸；2、积血量较多，应尽早胸穿抽出积血，促使肺复张，以改善肺功能；抽吸后，胸内注入抗生素，以防感染；3、较多的血胸，亦需安置胸腔闭式引流，以便观察有无进行性出血；4、进行性血胸：应在补足

23、血液，纠正休克后，及时行剖胸探查术，以便及时止血（修补受损器官）或肺切除等，大血管出血，行修补或大血管置换。5、凝固性血胸，应在出血停止后尽快安排剖胸手术，清除血凝块，促使肺复张，机化性血胸应在病情稳定后，尽快在伤后1月内行血块和纤维蛋白块剥脱术，以使肺复张；6、血胸并感染，应尽快行胸腔引流，促使肺复张，同时抗炎，支持治疗；必要时脓胸扩清和纤维蛋白膜剥脱术。,气管支气管断裂 气管支气管撕裂伤是胸部钝性损伤的不常见，但却威胁患者生命的一种损伤，发生率约占钝性胸部损伤的1%-2%。,临床表现：潜在性气管、支气管损伤的症状和体征有：呼吸困难、发绀、血痰、皮下气肿、纵隔气肿、颈深筋膜气肿、气胸、胸腔闭

24、式引流后大量持续性漏气、成人常伴有肋骨、锁骨或肩胛骨折，儿童则少见。,诊断：支气管镜检，对确立诊断具有重要意义，宜用纤维支气管镜，最好在手术室进行，在证实诊断的同时，引导气管插管定位。,治疗：气管支气管断裂需早期手术修复，延迟处理常伴有损伤部位的缩窄，喉返神经损伤声带麻痹。胸内气管或右侧支气管或左侧主支气管近隆突附近（1-2cm内）均可经左胸后外侧切口（4-5肋间或肋床进胸，左侧远端支气管损伤需左胸后外侧切口，清除损伤缘的失活组织，若横断损伤行间断缝合，纵行撕裂伤以连续缝合修补，以胸膜、心包或肋间肌加固缝合于裂伤部位，有利于防止漏气或瘘形成。支气管损伤特别严重不宜作修补重建者，迫不得已则行肺切

25、除术。对于撕裂伤少于1/3周径或纵行撕裂长度少于2cm的气管、支气管撕裂伤，经胸腔闭式引流术后肺能复张，且病人无呼吸系统及血液动力学的明显改变的病例，可采用保守治疗。对于复杂的气管、支气管损伤的病例，亦有在体外循环或体外膜式肺支持下以保证生命器官的氧供，进行了手术修复的报道。,心脏损伤 心脏损伤是胸部损伤中重要死因之一。随着机械暴力发生频率的增加，心脏损伤的发生率相应增多，特别在成人男性中多见，因为他们更可能遭受车祸损伤。此外，战争、斗殴以及介入治疗的增加，与相关的心脏损伤发生率也同样增加，比如：心导管检查，介入治疗可导致心脏穿透伤，复苏时心脏按摩可导致心脏的多种非穿透性损伤。,分类：1、心脏

26、损伤一般分为：非穿透性心脏损伤；穿透性心脏损伤；2、按损伤的结构或后果不同，又可分为：急性心包填塞；心肌挫伤；心脏破裂；心脏瓣膜损伤；冠状动脉损伤；室间隔破裂；外伤性室壁瘤；心脏异物等。,损伤原因：穿透性心脏损伤 多见于：火器伤、冷器伤；医源性创伤如：心导管检查；二尖瓣球囊扩张术；二尖瓣置换术等。,急性心包填塞（压塞）简述：多由尖刀、锐器、子弹、弹片等穿透胸壁，伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前胸或创伤性医疗操作所引起。心包无裂口或裂口较小，不甚通畅者，心包内积血不易或不能排出而在心包腔内迅速积聚，如积血超过150-200ml，则发生急性心包填塞（压塞）。,临床表现：神志恍惚或焦虑不安，气促、

27、心动过速，奇脉，肢体湿冷、无尿。Beek三联征：体动脉压力下降，体静脉压力 升高，心搏微弱，心音遥远。超声心动图检查：心包积液征。,诊断：外伤史体静脉压升高，心动过速，气急和奇脉，据此，一般可得出临床诊断。超声心动图具有诊断性意义，并且方便，病人并 不垂危时更可取。心包穿刺：可抽得不凝固血液。（心包穿刺未抽 得血液，仍不能排除心包压塞）。,治疗单纯血心包：无明显临床表现者，密切观察。有临床状态，不伴有心脏压塞者：心包穿刺抽血；心包扩开术（经皮球囊心包扩开）引流 心包切开术（剑突下）急性心包压塞：心包穿刺术，术前临时减压 开胸探查术,心肌挫伤 简述：钝性暴力所致的心脏损伤，如无原发性心脏破裂或心

28、内结构损伤，统称为心肌挫伤，约占胸部损伤的15%-76%。严重心肌挫伤演变：挫伤-心肌缺血,心室壁坏死，破裂心肌萎缩，室壁瘤形成,临床表现：轻度挫伤没有症状，严重挫伤，心悸、气促、心 绞痛、心律不齐、心音遥远、静脉压升高，血压 下降，甚至休克、心衰等相应表现。心电图：窦性心动过速，室性早博等。彩超检查：局部搏动减弱，节段性射血分数下降。核素心肌显影（SPECT）：部分心肌缺血。血清酶学检查：肌酸激酶、同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（CTn）明显升高。,诊断：心肌挫伤诊断无“金标准”。警惕并尽早作辅助检查是提高早期诊断率的关键。心电图是有助诊断的最简单方法。心肌核素检查可望成为重要诊断手段之一。

29、CK-MB及CTn为特异性高敏感指标。,治疗：无血流动力学改变者：镇痛、休息、心电监护。有血流动力学改变者：参照低心排、心肌梗死 对症处理。及时处理各种并发症和合并症。,心脏破裂：机械暴力、战争、斗欧以及某些创伤性诊疗操作均可导致心脏破裂，此种病人80-90%抵达医院前已死亡。心脏破裂部位（依次为）：右心室，左心室，右心房，左心房。,临床表现：急性心包压塞：烦躁不安、面色苍白、出冷汗、恐死感、Beck三联征。失血性休克。前胸壁心脏投影区（危险区）有创伤道。,诊断：创伤史，或创伤性诊疗操作史；如：换瓣手术心导管检查、介入治疗等；前胸壁心脏投影区有伤道；心包腔引流量突然大增，合并严重失血性休克；急

30、性心包压塞表现，如Beck三联征等；心包穿刺：简便、快速、抽得不凝固血液也可明确诊断，但应谨防抽不不血的假阴性。,治疗：心脏破裂伴有严重失血，关键性治疗是立即行开胸探查和心肌修补术，在发生急性心包压塞时，及时心包穿刺抽血，即能明确诊断又能起到急救治疗作用。,手术适应征：失血性休克、失血量多、诊断明确术 前 准 备：抢救休克、补充血容量、生命体征大致 稳定、备血充分、心包穿刺抽血减压。手 术 方 法：全麻插管，不能明确诊断部位的，最好胸前 正中切口，如左心室、明确诊断部位。左 心房、右心室等穿孔，也可采用左前外侧4 肋间切口入胸途径。修补裂口，有多数都 需要加垫片缝合。术 后 处 理：抗炎，补足

31、血容量，纠正贫血和水电解质 失衡，处理心律紊乱；生命征监护，营养 支持等。,心脏瓣膜损伤：简述：单纯心脏瓣膜损伤最为少见，在大多数病 例中，主动脉瓣的损伤最常见，其次为 二尖瓣和三尖瓣。,诊断：外伤史或治疗操作史，如：干下型室缺修补术、二尖瓣闭式扩张术、心导管介入治疗。心脏杂音，相应临床表现如：脉压差大，水冲 脉，左心衰等，临床诊断多可成立。多普勒超声心动图检查：可明确心脏瓣膜损伤 程度和心功能情况。,治疗：治疗及预后大部分取决于反流的严重程度：瓣膜轻度或中度返流，血流动力学变化小，心脏耐受好，可先观察。瓣膜中度返流，血流动力学变化大，进行性心功能不全，则应尽早手术。手术方式：二尖瓣和三尖瓣损

32、伤多考虑瓣膜成形术。大多数主动脉瓣损伤及严重二尖瓣损伤则应行瓣膜置换术。,冠状动脉损伤：分类：单纯性冠状动脉损伤甚少，在胸部损伤中多 合并其它损伤。冠状动脉损伤可分为：冠状动脉破裂。冠状动脉血栓形成及闭塞。冠状动脉瘘。,诊断：外伤史。心电图，心肌梗死图形。心脏手术中所见。或选择性冠状动脉造影结果（急性期不提倡）。,治疗：主要是对症处理。可行：冠状动脉腔内成形术；冠状动脉搭桥术；冠状动脉瘘修补术；剖胸探查，冠状动脉修补或结扎术。,胸内大血管损伤：分类：血管横断；内膜撕裂；假性动脉瘤形成；夹层分离。受伤部位：左锁骨下动脉远端主动脉峡部破裂；（占胸腔内血管损伤的86%94%）。升主动脉和主动脉弓内损

33、伤（占胸内血管损伤的2%3%）。无名动脉损伤（见于低颈或纵隔损伤，不常见）。锁骨下动脉损伤（约占血管损伤的1%5%）。,病因：基本同心脏损伤，如：锐性暴力损伤，钝性扭曲力和剪力 损伤等。医源性创伤，如：颈静脉穿刺损伤无名动脉锁骨下动脉。食管异物损伤，如：刀片、鱼刺等穿透食管损伤主动脉弓，致大出血。这类病人死亡率极高，临床上应特别重视。,诊断：暴力损伤病史，如胸部刀刺伤后，明显有大出血表现，不能排除胸内大血管损伤。创伤性诊疗操作，如静脉穿刺伤，突然出现低血压休克，应紧急排除锁骨下动脉或无名动脉是否损伤。食管异物（如刀片、鱼刺、义齿等）损伤后，大口呕血，很可能是主动脉损伤致大出血。彩色超声多普勒检

34、查对诊断有重要意义。主动脉造影对血管损伤虽有重要作用，但这类病人由于 病情危重，时间紧迫，尚有风险，故临床上这类病人 作这种检查的不多。,治疗：一旦确立诊断应即刻进行手术治疗：大血管（如主动脉）一般需在体外循环下 直接缝合或补片修补。无法修补者，亦可用人造血管置换。个别分支血管损伤万不得已，也可结扎。,创伤性膈疝：病因：腹、胸部闭合性损伤；（压迫、减速伤、腹内压力骤然增高）穿通性损伤；（枪弹或刀刺伤）手术或炎性坏死。,临床表现：1、症状体征：急性期，受伤初期阶段。此阶段常被其它严重损伤掩盖，而膈肌破裂被忽视。慢性期或间隙期：指经抢救伤情稳定阶段。此期可完全 无症状或仅表现有腹部不适，如恶心、呕

35、吐等。梗阻或绞窄期：指疝入腹腔的脏器，如胃肠出现梗阻或 绞窄。85%的病人在外伤后三天进入此期，除肠梗阻症 状外，可出现肠绞窄、穿孔、严重呼吸困难，胸腔大量 积液、积气，甚至中毒性休克，危及生命。胸部叩诊浊音、呼吸音减低，听诊时可闻及肠鸣音，但 损伤早期上述体征很难确定。,X线表现：膈肌显著升高，无法解释的膈面环形膨出；胸部大小不同等园形透亮区；胸内边界清晰的不透光区；纵隔及心脏向健侧移位；放置胃管重新摄胸片或透视，可见胃管远端折回胸腔；伤侧胸腔出现液平面。,诊断：复合外伤史或手术史；除一般胸部创伤表现外，尚有剧烈疼痛，向左肩部放射 或消化道症状，反复呕吐等（梗阻或绞窄）；胸部叩诊呈浊音，呼吸

36、音低，听诊时可闻及肠鸣音，但 损伤早期上术体征很难确定；X线检查：伤侧膈肌出现反常活动，或活动度减低，膈 肌显著升高，无法解释的膈面环形膨出等。X线检查是 诊断的关键，但常被忽略，甚至误诊。胸腔镜：可见腹内脏器疝人胸腔。,治疗：1、手术适应症（1）诊断确定后，一律应即刻手术治疗，因其自愈性差；（2）优先处理严重威胁生命的合并伤，但应置胃管。2、术前准备（1）胃肠减压；（2）清除呼吸道分泌物；（3）积极处理合并症，稳定病情；（4）晚期病人，作充分肠道准备。,3、手术方法（1）胸腔径路：显露好，对左右侧膈肌破裂均可，慢性 期或已排除腹腔脏器损伤者为宜；（2）腹腔径路：急性期左侧受伤者，常规入路。对

37、呼吸 影响小，利于发现腹腔脏器损伤，但慢性者（估计胸 内有粘连）或右侧伤者不宜；（3）胸腹径路：损伤大，必要时选用。（4）晚期病人，应作充分肠道准备。,术中注意事项：1、急性期病人，应正确认识最直接威胁生命的合并症，立即进行紧急优先处理，如休克、大出血等；2、开胸或开腹探查应仔细，防止遗漏，如发生疝内容物 绞窄，应清除失活组织，恢复胃肠道连续性，通畅性；3、慢性期病人粘连重、解剖变异应仔细分离粘连，以免 损伤脏器；4、必要时用患者自体组织或人工材料片重建修补膈肌。,术后处理：1、补液：纠正酸中毒及水电解质失衡；2、给氧：必要时机械通气，维持呼吸功能；3、持续胃肠减压；4、应用抗生素，防治感染；

38、5、保持各种引流管通畅有效；6、治疗和预防各种并发症；7、营养支持治疗。,胸部异物：异物种类：气管支气管异物：如黄豆、花生米等，多见于幼儿或老年人。食管异物：鱼刺、鸡骨、鸭骨及玩具、硬币、刀剪、假牙、筷子等，可见于各种年龄的人群，但仍以儿童、老年人多见。,心血管异物：主要为医源性异物，如输液导管，心导管头及其他脱落的人工移植物，如动脉导管栓塞器等。胸壁及胸内其他异物：子弹、刀片、玻璃甚至钢筋、树桩、手术遗物等。,临床表现：异物种类不同、部位不同、受伤机制不同，临床表现差别很大，多数情况下都非常紧急、凶险。1、气管支气管异物：表现为剧烈呛咳、呼吸困难甚至窒息，也可能仅表现为反复发烧、咳嗽等肺感染

39、症状。2、食管异物：主要表现为吞咽困难、吞咽疼痛，但如异物穿过食管壁可引起纵隔、胸腔感染，甚至损伤大血管大出血，即刻死亡。,3、心血管异物：心导管检查或介入治疗时，心导管头端断裂脱落或动脉导管栓塞器等人工移植脱落，如果抢救取异物不成功，极可导致主动脉系统或肺动脉系统血管栓塞甚至死亡。4、胸壁或胸腔内其他异物：鸟枪子弹嵌入胸壁或肺表面，可能没有什么症状，但高速子弹、弹片，甚至钢筋、树桩可导致严重损伤，如气胸、血胸、心脏大血管损伤，甚至短时间内休克死亡，至于手术遗留物，如纱布或心脏起博器、导线或心包纵隔引流管断端等，主要是X线检查，异物征象（和（或）合并感染表现。,诊断：1、外伤史：如爆炸、车祸、

40、高处物质坠落伤等；2、侵入性诊疗操作史、自杀史；3、误吸误食后剧烈呛咳、反复肺部感染、吞咽困难等；4、气管、支气管镜检查，食管吞钡检查或食管镜检查，胸部X线照片或CT检查；通过上述检查，一般诊断不难。但对幼儿支气管异物常常不能了解误吸误服史，常常表现为反复肺部感染，易误诊误治，应高度重视误食，误吸后呛咳病史。,处理：主要是对症治疗，尽早尽快去除异物：如 1、气管、支气管异物可行纤维支气管镜取得异物，（迫不得已仍可定位后，开胸取异物）；2、食管异物：特别是鱼刺、刀片等尖利异物，应尽早在食管镜下取出或开胸取出。如已合并纵隔炎或纵隔脓肿，也应积极行纵隔脓肿清除术，和（或）纵隔引流、冲洗，也不失为挽救

41、病人生命的有效手段。3、至于介入治疗或心导管检查导致其它异物落入，心脏大血管内，更应积极在体外循环下取出异物。,1、正确的胸部损伤的急救处理是：A：连枷胸适当加压包扎固定胸廓，尽快消除反常呼吸运动。B：开放性气胸立即用无菌敷料或洁净布料等，封堵伤口。C：创伤性窒息气管切开或呼吸机辅助呼吸。D：心脏破裂立即开胸探查和行心肌修补术。E：张力性气胸立即排气，降低伤侧胸膜腔内压力。,测 试 多 选 题,2、闭合性单纯肋骨折的治疗原则是：A：适当镇痛。B：固定肋骨骨折。C：气管切开。D：防治各种开发症。,3、Beck三联征是指：A：体动脉压力下降。B：体静脉压力升高。C：气急和奇脉。D：心博微弱，心音遥

42、远。,4、剖胸探查的指征有哪些？A：胸腹联合伤。B：胸膜腔内进行性出血。C：胸膜腔持续大量漏气，提示有较广泛肺 裂伤 或支气管断裂。D：心脏损伤。E：胸内存留较大的异物。,5、胸部损伤后闭式胸腔引流的指征是：A：开放性气胸。B：中量或以上血胸。C：连枷胸。D：各种开胸探查术后。E：少量血胸、气胸合并对侧外伤性膈疝。,胸膜腔内的化脓性感染叫脓胸，常为继发性。分为急性和慢性；化脓性、结核性和特异病原性（如阿米巴性）脓胸等；按受累范围的不同，分为全脓胸和局限性脓胸(如图).,脓 胸,病因：各种各样的细菌感染所致1、肺炎、肺脓肿穿破至胸膜腔；2、邻近器官感染、累及胸腔，如纵隔脓肿穿破肝脓肿穿破膈肌；3

43、、邻近器官穿孔、破裂（如食管破裂、肺裂伤、支气管断裂）致胸腔感染；4、手术污染胸腔感染（如肺、食管切除等），食管胃吻合口瘘等；5、脓毒血症或败血症致胸腔感染。,病理改变：1、感染致胸膜大量渗出胸液，早期稀薄、含白细胞和纤维 蛋白，呈浆液性，此时排出脓液，肺可复张；2、随病程发展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆 液变为脓液，纤维蛋白沉积于脏层、壁层胸膜表面，早 期纤维素膜附着不牢，质软而易脱落，若不断增加，韧 性增强而易于粘连，这样的纤维素膜在脏层胸膜附着后，使肺扩张受限；,3、以后纤维膜逐渐形成毛细血管，炎性细胞及炎性 肉 芽组织，纤维蛋白沉着、机化，在脏层和壁层之间 形成坚韧的纤维板，

44、构成脓腔壁，腔内和液、脓和 炎性肉芽组织、纤维板牵拉胸腔壁，使肋间隙变窄、胸腔壁塌陷，纵隔向患侧移位，胸廓和膈肌活动受 限，肺受限而致呼吸功能降低，故称慢性脓胸。4、脓胸的部位、范围不同，有局限性和全脓胸之分，脓胸可致食管与气管穿通。可致胸壁感染甚至穿通。,因此：脓胸的诊治要尽快在急性期得以治疗，才不致于影响肺功能，才不致残。,肺癌是肺肿瘤中最为常见的疾病。近50年来，发病率明显增高，男性较多。男：女为4-8:1，年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。,肺 癌,病因：虽还不完全清楚，但明显与下列因素有关：1、长期大量吸烟，是明显的因素，临床上90%的患者都有 长期大量吸烟史，长期（25年以

45、上）大量（20-40支/天）吸烟，患鳞癌或小细胞肺癌者比不吸烟者高出4-10倍；2、空气污染：城市居民发病率高于农村，与吸入的被污染 的空气有关；3、工业地区和矿区的发病率较高可能与吸入某些矿尘，金 属粉尘，放射性尘埃有关；4、人体免疫力降低，代谢障碍，遗传基因及肺部慢性疾病，与发生肺癌有关。,病理：1、肺癌起源各级支气管的粘膜上皮，癌肿可向支气管内和向外发展侵润，并可通过淋巴、血行扩散、转移；癌的扩散、转移生长速变与癌的组织学类型，分化程度及生物学特性有关。2、起源于主支气管、叶支气管的肺癌，位于肺门区者称中央型肺癌（图7）起源于肺段支气管以下的肺癌称周围型肺癌，位于肺的边缘（图8）。,3、

46、分类 鳞状细胞癌（鳞癌）占多数，男性多，50岁以上者多见，常起源于大支气管，故多为中央型，生长相对较慢，扩散以淋巴为主，血液扩散较晚，对化放疗较为敏感；小细胞癌（未分化小细胞癌），发生率较鳞癌少，仍多发于较大的支气管，男性多见，年龄偏年轻，细胞较小，分化很低，有些细胞呈梭形，又称燕麦（雀麦）细胞癌，发展快、转移早、毒性大、破坏性大，较早出现血液、淋巴转移，但对化、放疗较敏感，但预后最差。,腺癌：发病年龄偏小，女性多见，多数起源于较小的支气管，多为周围型，少部分源于较大的支气管。早期常无症状，生长相对较慢，但容易发生淋巴和血液转移，分布肺的边缘，多为分叶状或毛刺状包块；细支气管肺泡癌，是腺癌的一

47、种，发生于毛细支气管或肺泡的上皮，发病率低，女性多见，生长较慢，淋巴和血性转移较慢，有的呈结节状或弥散为肺炎状；大细胞癌：更为少见，多起源于较大支气管，细胞大、排列不规则、分化程度低、恶性程度高、容易较早发生转移，预后较差。,临床表现：1、早期常无症状，特别是周围型肺癌常在体检X线检查时发现肺部包块；2、癌肿长大后，刺激支气管常发生刺激性咳嗽，干咳为主；3、癌肿长大，阻塞时，可发生肺部感染，可咳嗽，吐脓性痰液，有时量较多、粘稠或血痰或痰中带血丝、咯血、大量咯血者少见；4、较大支气管的癌肿阻塞后，可出现胸闷、胸痛、哮鸣、气促、发热和肺不张（图七）。,5、晚期症状：膈神经麻痹，膈肌活动受限、升高；

48、声带麻痹、活动障碍、声音嘶哑；上腔静脉受压受阻：头、面、颈、上肢及上半身肿胀，颈静脉怒张；大量胸腔积液，血性胸水，致肺扩张受限，出现气促、呼吸困难，为胸内广泛癌转移所致，还可出现剧烈胸痛；癌肿侵入纵隔，压迫食管，可致吞咽梗阻；,上叶顶部（肺尖）癌肿，也叫上沟瘤，即Pancoast肿瘤，可侵犯、压迫，胸郭入口的器官：如：第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈、胸、肩痛、上肢肿胀、静脉怒张、臂痛、麻木等；亦可出现Horoer氏征；同侧上眼睑下降、瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等。肺癌血性、远处转移，可出现相应器官的症状。,非转移性全身症状：少数病例，由于癌肿产生的内分泌物质的影响可

49、出现骨关节综合征（杆状指、骨关节痛、骨膜增生等）；Cushing综合征；重症肌无力；男性乳腺增大；多发性肌肉神经炎等。,诊断：1、早期诊断早期治疗，才能有较好的疗效；2、定期作体检、胸部X线检查有重要意义；3、对久咳不愈或痰中带血、X线检查发现肺部阴影者，应高度警惕，应作进一步的细致检查，以免误诊或遗漏。,X线检查：正侧位胸片，可以发现肺部阴影或不规则的毛刺状分叶状包块；已有阻塞者，有肺段或肺叶不张空洞等；纤维支气管镜检查：可发现癌肿部位，范围可以取活检，适于中央型肺癌。痰细胞学检查：（即痰涂片查肿瘤细胞）可以有相当部分患者，获得阳性结果，尤其是痰血的患者阳性率高达40%以上；CT检查（即电子

50、计算机体层扫描）：可以发现肺部包块的部位形态，与周围器官的关系，尤其是可以发现与各器官有重叠或隐藏的部位的肿块；MRI（即核磁共振成像）。有三个层面的成像与周围组织的分辨率更高。,纵隔镜检查：可以了解癌有无纵隔内或对侧有无淋巴结转移，可以取活检；放射性核素（同位素）肺扫描检查：肺癌及其转移灶与构椽酸67镓、197汞氯化物等放射性核素有亲和力，静脉注射后作肺扫描，在癌肿部位显现放射性核素浓集影像，阳性率可达90%左右，但炎性及一些非癌病变也可呈阳性；经胸壁穿刺活组织检查：适于周围型肺部肿块，但有出血感染、气胸及癌组织扩散等并发症发生的可能；,转移病灶活组织检查：皮下结节、颈部、锁骨上、腋下淋巴结