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1、产后出血 Postpartum hemorrhage,Case-1患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检 规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血,Case-1 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压70/45 mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔,Case-1问题初步估计出血量为多少？,转院途中出现烦躁、口渴等症状。入院时 BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，无尿。PT、APTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机
2、及快速输血、输液。入院后4小时病人抢救无效死亡。估计失血量3600ml，输液6500ml，其中鲜血800ml,Case 1,我们应该吸取经验教训？,产后出血-是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因产后出血占产科出血85%，产后2小时内出血占90%,产 后 出 血,定义：胎儿娩出后24小时内出血 500 ml 是否适用于CS？,产后出血的原因是什么？如何避免产后出血？如何准确估计阴道出血量?强调早期诊断产后出血的处理?产后出血子宫切除时机的选择?产后失血性休克的处理原则?,JANICE M.ANDERSON,M.D.2007,产后出血病因,重视高
3、危因素 子宫过度膨胀、产程异常、产前用药、异常分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过30分钟等,子宫收缩乏力性出血,诊断 首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍而引起的产后出血 阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现休克等症状,子宫收缩乏力性出血,-加强宫缩是最有效的止血方法,子宫收缩乏力性出血,治疗,子宫肌纤维收缩即生理性结扎,加强宫缩是最有效的止血方法,按摩子宫(Massage),Technique of bimanual massage for uterine atony.Anderson J,Etches D,Smith D.2001,应用宫缩剂
4、,催产素宫体注射（10-20U）累计计量超过40-60U后无改善改用前列腺素类 催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期15分钟，持续时间30分钟 长效缩宫素(卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持12小时前列腺素类米索前列醇卡前列腺素(欣母沛)麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用,-宫腔填纱,部位：子宫下段两侧宫旁，即剖宫产 切口下23cm 缝合时包括子宫肌层 同时缝合，一般建议双重结扎,-子宫动脉上行支结扎,操作方法：暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位距分叉2.5cm的髂内动脉 间隔0.5cm，7号丝线双重结扎 结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防 止静脉损伤，注意不要
5、误扎髂外动脉,-髂内动脉结扎,B-Lynch缝合法,适应症,经保守治疗无效的各种难治性产后出血 产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有出血倾向,-介入治疗,-子宫切除术,子宫次切,子宫全切,全子宫切除术,次全子宫切除术,胎盘小叶或副胎盘残留胎盘粘连或植入,胎盘因素,-子宫粘肌层缝合,适应症：前置胎盘剥离面出血方法：2号铬制肠线或1号可吸收线 出血处粘膜层进针 全粘肌层“8”字缝合,部分性植入者剥离或切除植入部分，缝扎止血不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射,残留胎盘组织约在产后5060天排出监测血 HCG，超声监测胎盘大小，观
6、察出血情况出血多，随时手术,Case 2,出院诊断：1.胎盘植入(部分性)2.宫内孕24+周.G4P0.头位，流产后 3.胎膜早破 4.产后出血 5.全子宫切除术后 6.失血性休克 7.贫血(中),？,教训？,Case 3,主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时”急诊入院,孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次,入院诊断：宫内孕191周 G4P1 胎盘植入(穿透性)？子宫破裂？失血性休克(代偿期)难免流产 剖宫产史,胎盘因素,胎盘因素：及早诊断,尽快祛除病因 胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带，助娩胎盘 胎盘植入保守治疗（缝扎、局部注药）、子宫切除 胎盘剥离不全或
7、粘连人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜组织残留清宫 胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘,-人工剥离胎盘,应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素,穿透性胎盘植入-保守性手术治疗方法,Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta,Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D,Uterus brought forward through a median incision.,Uterine opening by fundic hystere
8、ctomy,Image obtained 20 minutes after delivery.Note that if the placenta is not dislodged,bleeding does not occur.,Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery,a#7 silk loop has been placed.,Sutures are placed on a second layer.At this stage,collagen and fibrin glue are used.,After
9、 the second layer has been closed,uterine repair is performed.,Last layer,with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus,Two-layer fundic hysterectomy closure.,MRI showing a satisfactory uterine repair,three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.,出血发生在胎
10、盘胎膜娩出后出血持续、活跃，色鲜红，能自凝子宫收缩好 会阴、阴道、宫颈 阴道穹隆、子宫下段、盆壁 其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,软产道裂伤,软产道裂伤及时发现是关键 当病人出现不明原因的的休克表现，或者大量新鲜的阴道出血时要除外软产道裂伤的发生,软产道裂伤,胎盘早剥、死胎、子痫前期重度 HELLP综合征羊水栓塞、严重宫内感染、血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、妊娠期急性脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等,凝血功能障碍,诊断注意问题 尽量准确估计出血量,诊断注意问题 戒盲目观察 尽早明确原因,容积法 称重法 面积法休克指数SI=0.51 20%（500750ml）SI=1 2030%（
11、10001500ml）SI=1.5 3050%（15002000ml）SI=2 5070%（25003500ml）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）血球压积：下降3%约失血500ml,产后出血量测量方法,治疗原则：迅速止血、纠正失血性休克、控制感染、处理并发症 先简单后复杂，先无创后有创一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压 必要的化验：Hb,PLT,FIB等去除病因：,产后出血处理,产科失血的特点,孕期血容量增多，不易准确估计出血量孕产妇多较年轻，对出血有耐受性当出现临床症状时，已达重度休克标准低血容量性休克,一般处理,体位：平卧或下肢抬
12、高30O，注意保暖 吸氧：持续面罩吸氧，流量 8 升/min 开放静脉：两路静脉20 G 针头 寻找原因，边处理边诊断,补液原则 失血后立即开放静脉，用输血针头，最好有两条开放的静脉。输液量通常为出血量的2-3倍,补液原则 液体复苏:液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。,补液原则,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1
13、小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,补液原则,急性失血时的输血：50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等,胶体液 扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重 目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。,输液顺序-先晶体后胶体及/或成分血 输液速度-20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生
14、命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原符合物等。,当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体 失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量 当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）,不同液体输注后的体内分布,控制性液体复苏(延迟复苏)即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应,输血指标输注红细胞：Hb 1.5倍对照值输注血小板：血小板50 x109/L,输血成分
15、输血 红细胞悬液-改善氧供不足。急性失血30%时，需要输注红细胞。低血容量被纠正后为提高血红蛋白浓度和红细胞压积。血浆-主要包括新鲜冰冻血浆(FFP)：全血采集后6小时内分离并立即置于-30-20C中保存的血浆，保存期为1年。250mlFFP中含有400mg纤维蛋白原。-冰冻血浆(FP)：是FFP4C融解时除去冷沉淀成分所冻存的上清血浆制品，保存期为5年。FP中因子、因子及部分纤维蛋白原较FFP少，其余成分与FFP基本相同。-冷沉淀：含有丰富的因子及血管假性血友病因子,输血成分输血纤维蛋白原-输入2g纤维蛋白原可以提高1g血浆 纤维蛋白浓度。凝血酶原复合物-含有凝血因子、等维生素K依赖性凝血因
16、子,均为凝 血所必需，可输600 血浆当量单位,各种成分输血的选择 全血：4C保存21天或28天主要是针对红细胞 血小板需要在22 振荡下保存，在4 保存全血中的血小板，12 h后丧失大部分活性，24 h 后丧失全部活性。中性粒细胞是一种短命细胞，在4 全血中保存时间最长不超过8 h。第因子在全血内保存24 h 活性下降50%第因子在全血内保存3 5 d 后也损失50%,血管活性药与正性肌力药 多巴胺 是一种中枢和外周神经递质，去甲肾上腺素的生物前体。它作用于三种受体：血管多巴胺受体、心脏1-受体和血管-受体。1-3g(kgmin)时主要作用于脑、肾、和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；2-l
17、0g(kgmin)时主要作用于B-受体，通过增强心肌收缩能力而增加心输出量，同时也增加心肌氧耗；10g(kgmin)时以血管-受体兴奋为主，收缩血管,血管活性药与正性肌力药去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血,血管活性药与正性肌力药酸中毒:临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20 肠黏膜屏障功能的保护：失血性休克时，胃肠道黏膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠黏膜屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转
18、移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍可持续存在,评 估,监测实验室及生命指标：T，P，R，BP血液常规检查凝血功能检查，必要时重复检查 凝血功能检查，必要时重复检查 血氧饱和度，血气分析，心电监护 导尿管：尿量/hr 转 ICU？,人员组织,产科医生/上级医生 有经验的助产士 麻醉医生 有ICU 经验的麻醉医生 能做介入治疗的放射科医生 血库 组织人员，联系各科室，记录抢救经过 医辅人员，保证抢救用血及化验检查及时到位,Case-1患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检 规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血
19、流出血,Case-1 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压70/45 mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔,Case-1问题休克指数是多少？初步估计出血量为多少？,休克指数=脉搏/收缩压=167/702.3估计出血大于2000-3000ml,Case-1问题请开详细医嘱制订处理计划(具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序)，为什么要这样处理？,3、紧急救治：呼叫危重症抢救小组，产科主任及院领导到场立特护，迅速开放3条静脉通路，监测生命体征，记录阴道出血量及出入量、尿量、中心静脉压血；紧急化验检查,同时
20、1)取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；2)吸氧；,3)迅速开放3条静脉通道，在积极行化验检查的同时 乳酸盐林格氏液1000ml 20分钟内快速静脉点滴，1小时内输入2000ml紧急配血输入红细胞悬液2400ml(80%)可以胶体液(万汶或低分子右旋糖酐等)500-1000ml静脉滴入，24小时不能超过1000ml根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等,4)缝合宫颈裂伤止血5)注意保暖6)同时向家属交代病情,6)每10分钟监测血压、脉率、体温、脉压差；同时严密监测出血量、尿量及中心静脉压7)急诊化验检查血及尿常规、电解质、血型、凝
21、血功能、动脉血气分析；有条件监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；DIC筛查试验、抗凝血酶、活性纤维蛋白溶解试验,8)留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。9)多巴胺2040 mg加糖静脉滴注。毛花甙丙0.4 mg加25%葡萄糖液20 ml缓慢注射尿量少于17 ml/h,可给速尿40 mg,静脉滴注,预防肾功能衰竭。10）选择广谱抗生素预防感染。,Case-1 转院途中出现烦躁、口渴等症状。到上级医院时BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，无尿。PT、APTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液。入院后4小时病人抢救无效死亡。估计失血量3600
22、ml，输液6500ml，其中鲜血800ml。,Case-1问题：该病历处理中有那些问题？应该吸取的经验教训有那些？,宫颈裂伤未给予缝合，出血过多没有准确测量阴道出血量，未给予及时补液纠正循环血容量，导致凝血功能障碍，胎盘剥离面持续出血输血仅800ml，红细胞携氧能力下降，组织细胞严重缺氧将产生酸中毒未纠正凝血功能障碍，DIC及导致多脏器功能衰竭死亡由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗,止 血,按摩子宫(massage)缩宫素(oxytocin)前列腺素(prostaglandins)填塞纱布(uterine packaging)手取胎盘、清宫(curettage)子宫动脉及髂内动脉结扎(artery ligation)子宫动脉栓塞(embolization)子宫切除术(hysterectomy),祝大家每天都有好心情,
