解读办法三级医院标准(.05.07杭州).ppt

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1、学习关注强调聚焦医院评审要点解读,三级综合医院评审标准（2011年版）三级儿童医院评审标准（2011年版）三级眼科医院评审标准（2011年版）三级肿瘤医院评审标准（2011年版）三级妇产医院评审标准（2011年版）三级心血管病医院评审标准（2011年版）三级精神病医院评审标准（2011年版）三级传染病医院评审标准（2011年版）三级口腔医院评审标准（2011年版）二级综合医院评审标准（2012年版）,卫生部医管司已出台10类医院评审标准,新标准的特点与思路,试图探索新指标新体系新方法新理念,探索更为科学的指标和标准体系,探索改进现场的检查与评价方法,探索建立动态的质量与信息监测,探索持续改进的

2、管理方法与理念,新标准涵盖的内容与特点,符合医改政策与医改的总体目标；涵盖了近几年来的法律办法规范；有强大的国际安全质量运动背景；采用了国际公认的医院评价标准；以病人为中心以安全质量为主线；使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。,新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期性评价及专项检查相结合的方法。,在管理的理念上采纳PDCA循环的理论，坚持质量的持续改进。,设计思路与方法,促进医院持续改进的进程,应用PDCA的循环的理论评价结果,标准细则类别与要求,一、基本标准项目,适用于所有三级综合

3、医院,二、核心标准项目,为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（）标准”。三、可选标准项目,主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,卫生部医管司,结果表达,-优秀-良好-合格,-不合格,-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任,务未批准的项目，或同意不设置的项目。,卫生部医管司,三级综合医院细则条款设置,标准共设置7章73节378条标准与监测指,标,第1-6章共67节342条636款标准，其中,设立

4、“核心条目”共48条，用“”表达；,第7章共6节36条监测指标。,卫生部医管司,第一章至第六章各章节的条款分布,学习把握,医院评审暂行办法,中的基本要求,第五条,各级各类医院评审标准由卫,生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。,第十五条,医院评审周期为4年。,第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容

5、。,第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：,（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；,（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、,指导结果及整改情况；,（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映,医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。,医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个,月的自评工作。,（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,（一）

6、评审申请材料；（一）医院基本标准符合情况；（二）不定期重点评价结果及整（二）医院评审标准符合情况；改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组（五）省级卫生行政部门规定织检查评价结果及整改情况；的其他内容。,（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院书面评价,现场评价,社会评价,第二十四条,医院周期性评审包括对医院的书,面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会,评价等方面的综合评审。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三

7、）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,第五章,评审结论,第三十四条,各级医院评审结论分为甲等,、乙等、不合格。,第三十五条,甲等、乙等医院，由省级卫,生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。,中止评审,第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一,的，应中止评审：,（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；,（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平

8、性，干扰评审专家工作的；,（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。,终止评审,第四十八条医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止,评审，直接判定评审结论为不合格：,（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案,资料等弄虚作假行为的；,（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪,行为，并提供明确线索，已经查实的；,（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。,违规处理,第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：,（一）医院

9、在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在,重大缺陷的；,（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；,（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支,援任务的；,（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。,卫生部医管司,关 注,政策规范的落实,二、科学规范的医院内部管理机制师 用。染病防治法,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作,等政府指令性任务 核心标准法 现 报告、预防等任,四务，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信,。,第一章 坚持医院公益性,一 医院设置、功能和任务符合区域卫生规,五、临床医学教育,六、科研及其成果

10、,1.2.5按照国家基本药物临床应用指南、国家基本,药划处方集疗机医疗机置规品使用定位有关规求，规范医,物和医 及构设 构药划的 管理 和要 定,处方行为，确根据中物得到民共和国传,1.3.3（三）保 优基本药 华人 先合理使,和突发公共卫生事件应急条例等相关法律,1.3.7（七）根据统计法及卫生行政部门规,定、应急管理-核心标准1,息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数,据真实可靠。,二、门诊流程管理,三、急诊管理-核心标准1,五、基本医疗保障服务管理,六、患者的合法权益-核心标准1,八、就诊环境管理,第二章 医院服务,一、预约诊疗服务,四、住院、转诊、转科服务流程管理,2.3.1（一）

11、合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。,2.7.1（一）贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。,七（投诉 理,2.8.5、五）执行管无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011年起全国医疗,卫生系统全面禁烟的决定。,医院管理评价指南 2008版,有效的监管措施。,第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者的身份-核心标准1 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的,程序、步骤,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、

12、手,术部位及术式发生错误-核心标准1,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本,要求,3.4.1、特殊药物的管理，提高用药安全配置有效、便,五 按照医务人员手卫生规范，正确,捷的六、临设备和设施，”报告制度生提供必需的保障与 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件-核心标准1 十、患者参与医疗安全,手卫生 床“危急值 为执行手卫,4.8.1（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感,技术能力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对,重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上,与持主持与负责。4.9.1 染病防治法及相

13、关法律、法规、规章和规范。,（,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进,九、感染性疾病管理与持续改进十 医管理,，分级 疗质 理、监 组织,4.3.2（二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定一、医分类管量管理督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规二、医疗质量管理与持续改进,定报批。,4.5.8 医八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室,三、（疗技术管理,建设、临床指南（和单病的要量管理立符合续改进新生儿病室。,四 与管理 路径 试行）种质 求，建 与持 规范的,染控、麻醉重症与持续建设与管理指南（试行）的基本要求。,七

14、 制符合 管理 医学科 改进,4.8.、重症医学管理与持续改进行程序，对医师与护士实行资格、,八 3（三）有分级查房制度与执,十三、精神科疾病的管理与持续改进 能，定期评价对紧急事,件处理的反应性。,4.8.4（四）设备、药品配置达到重症医学科基本设备的要求，职部十二完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟,承担本、单位和复治疗区域内与持续病预防工作，设立疾病预防控制专十一 康 责任 管理 的传染 改进,门及医院疼感痛染治疗委员理会与持续健全进规章制度并组织实施，规范传染病管理 建立处于 管 改,处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。.。练掌握心肺复苏三个阶段的 ABC

15、D 四步法技,四、药事和药物使用管理与持续改进4.10.3 设置中药房与中药,（三）医院根据医疗资源情况,十五、临床检验管理与持续改进煎药 中 药房 基本标准、医,室，应当符合卫生部医院,十、病理管理 改进疗机（医师、药师 士按照抗菌药物临床应用,六 续药室管理 等的要求。4.14.5 五）、护,构中药煎 规范,八、4.14.6 六）医师、药师按照国家基本药物临床应用指,九、医院感染管理与持续改进4.15.1、布局、设备设施符合,十（一）临床检验部门设置,南和国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，,二十一、血液净化管理与持续改进并有 设备设施符合病理科,应监督考评机小时急诊检验服务。4.1

16、6.1,相（一）病,制。,三、管理与持续需要。）医学影 通放射、CT、MRl、超声、核,二疗（,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,十,与持,十七、医学影像管理与持续改进,二十四、放射治疗管理与持续改进,二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十六、,指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。,机构临床 诊疗管理 理办法 进,24,医 疗二十、介入实验室管与持续改，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 理科设置、布局、,与管理指 床营养管）的 改进,建 设二十二、临南（试行理与持续要求，服务项目满足临床诊4.17.1十 一 医用氧舱像（普 改进,素 成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗

17、管理 规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊 影像服务。病历（案）管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,五、特殊护理单元质量管理与监测,立 据护 理组织、一、确,院 级护理 理人力、,用 床护理技术服务规范规范护理行,5.3.2（二）依护理管士条例体系护士守则、综合医分二、护指导原则资源管基础护理服务工作规范与常临三、临床护理质量管理与改进 为，优质护理服务试病四、护理安全管理 础护理服务项目要求落实到位。,点 房按照住院患者基,全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护,十、院务公开管理置到、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门,位，财务

18、管理体制,十一、医院社会评价集中,统一管理经济活动。,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展,规划,五,第六章一）依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门,医院管理（6.1.1,核定一、依科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。,的诊疗 法执业,6.4.5（五）贯彻与执行劳动法等国家法律法规的要求，建立与完善职业安,四、人力资源管理教育。、信息与图书管理 六、财务与价格管理,六、七、医德医风管理,财务与价格管理,（一）执行会计,八、后勤保障管理法、预算法、审计法、医院会计制度九、医学装备管理等相关法律法规，财务机构设置合理、人

19、员配,和医院财务制度,各种法律政策规范共60余部,强 调,整体评价 环节质量 持续改进,追踪检查法；临床路径；单病种质量管理,追踪检查方法学,是一种检查过程质量管理的方法学。通过对医疗过程的各个环节进行跟踪检查，以全面评估医院服务的组织系统和程序。,追踪者方法的两种类型：,一是对病人的追踪者跟随病人；。二是系统追踪者跟随系统。,（一）用“病人為中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量。,（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的贯连性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医

20、院感染控制。,“个案追踪”体现以病人为中心的理念,重症医学科建设与管理指南（试行）重症医学科医护人员基本技能要求重症医学科基本设备,手术台与麻醉后复苏室床位比31麻醉复苏室患者转入、转出标准,综合医院分级护理指导原则常用临床护理技术服务规范,个案追踪评价路径 涉及标准要素急诊科建设与管理指南（试行）放射诊疗管理规定手术安全核对制度医疗技术临床应用管理办法,“系统追踪”体现系统管理的思想,评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。如药物治疗管理如何处理好各个药物治疗管理功能，包括药品的甄选、采购、运输、储藏、分装、调配、处方、医嘱、使用

21、等环节。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。,药品质量追踪检查,GMP生产GRP注册,GSP经营GDP配送,GPP调剂GSP储存,GFP处方GCP临床试验,消费者,Consumers,药物治疗12345,医院感染12345,急危重症12345,整体护理12345,临检病理12345,质量指标12345,质量管理12345,例如系统追踪评价路径 标准规定要素,药物治疗12345,急危重症12345,医院感染12345,整体护理12345,临检病理12345,质量指标12345,质量管理12345,系统追踪+个案追踪评价规定要素+涉及要素,例如,追踪检查中员工的作用,追踪检查中评审员

22、会与员工广泛接触，了解所涉及的医疗、护理、治疗和服务的情况，向涉及任何为患者服务的卫生技术人员以及后勤服务等人员询问的都是应能回答的标准中相关应知的基本问题。,聚焦,48项核心指标达标基于数据注重结果,聚焦核心条款的落实,卫生部将印发,三级综合医院评审实施细则,“核心条款”共48条，用“”表达；,C级指标100%达标,卫生部医管司,标准条款的通过要求第一章至第六章获得通过的要求,项目,第一章至第六章标准条款,其中，48项核心条目,类别甲等乙等,C级或5分90%80%,B级或7分60%50%,A级或10分20%10%,C级或5分1O0%1O0%,B级或7分70%60%,A级或10分20%l0%,

23、1311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）,【】,1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。,【】符合“”，并,主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与,安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【】符合“”，并

24、,通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是,二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。,【C】,1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。,4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）,【C】1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。,（1）

25、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【】符合“”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。,4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）,基于数据注重结果质量,（病案首页）数据分析,DRGs概念,DRGs（Diagnosis Rel

26、ated Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs-PPS（Prospective Payment,System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,F,E,H G,I,J,C,BD,K,A,均水平,二级综合医院平均水平,0.80.70.6,0.9,1.11.0,应用举例：服务广度和技术难度评价1.2三级综合医院平,250,300,350,400,450,500,550,DRG组数,病例组合技术指数CMI,

27、周转效率,时,间,率,2,6,3,5,10,6,2,1,5,9,104,2,6,118,8,1111118,5,12 1212,109,4343,9,0.800.750.70,1.05,1.151.10,1.20,0.70,0.80,0.90,1.00,1.10,1.20,1.30,费用效率,200320042005,1.000.95效0.900.85,应用举例：绩效评价北京市11家医院的费用效率和周转效率,2006年2010年出院患者人次及手术患者出院人次,2006年2010年北京市16家医院267万患者住院死亡率,2006年2010年138万手术患者住院死亡率,The mortality

28、indicators for inpatient conditionscover conditions for which mortality has been shownto vary substantially across institutions and for,which evidence suggests that high mortality may beassociated with deficiencies in the quality of care.,住院的死亡率指标在不同的机构之间显示出很大的差别，并有证据显示，高死亡率可能与医护质量缺陷相关。,The Inpatient Quality Indicators(IQIs),-AHRQ,评审的总体目标,实现医改总体目标,为群众提供安全、有效、方便、,价廉的医疗卫生服务。,医院评审前的准备,评审前的准备,明确本院申请评审的目标。设立专项部门，专人负责。确定联络员上下纵横联系。建立规范有序的文档管理。设立内审员开展自查自改。,认真自查,按照章节对照细则找准问题限时整改,分解到科认真自查提出方案责任到人,写好申请报告,数据准确符合要求文字描述层次清楚,详实可靠实事求是语言规范表述正确,小结,领导重视、全员参与；学习标准、把握细则；借助外力、内增活力；上下联动、自查自改；打好基础、抓住关键；积极应对、重在平时。,