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1、上消化道出血及咯血的诊治,上消化道出血的诊治,(一)、消化道出血概述,消化道出血分为二类上消化道出血：是屈氏韧带以上的消化器官下消化道出血：由下消化道疾病（指屈氏韧带以下的消化器官）,消化道出血三种表现,呕血：血液经胃从口腔呕出，常出血250ml以上，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别便血：血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在5ml以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。,隐血试验常用方法,化学法：邻联甲苯胺法单克
2、隆法：血红蛋白抗体,(二)、与咯血鉴别,(三)、病因(pathogeny),1、消化系统疾病（1）食管疾病食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物食道裂孔疝、外伤,食管炎出血,（2）胃、十二指肠疾病主要：消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）,次之：急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂、胃动脉硬化、十二指肠炎,胃角小弯侧癌,喷射性出血 钛铗止血,食管静脉破裂喷血套扎止血,（3）肝、胆疾病 肝硬化门脉高血压及食道静脉破裂 肝癌、肝脓肿或肝动脉破裂出血 胆道结石、胆道感染、胆道肿瘤（4）胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿、胰腺癌,2、血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜 白血病、血友病、霍奇金氏病、
3、遗传性 毛细血管扩张症、DIC、凝血机制障碍3、急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革 热、爆发性肝炎4、其他 尿毒症、肺心病脑病、结节性多动脉炎 血管瘤、抗凝药过量,前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心,贫血,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发热,表现,(四)、临床表现,呕血和黑便,哪些病人应当考虑急性上消化道出血,急性上消化道出血（或疑似）,以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断,(五)、上消化道出血的诊断,排除消化道以外的出血：排除来至呼吸道的出血；排除
4、口、鼻、咽喉部出血；排除因进食引起的黑便；判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。,(六)、出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒（全身总量 的1015）中度 5001000 10070 100 90607050 尿少 口渴心悸（全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1000 70 120 7050 少尿 烦躁意识（全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿,（ml）,（gL）（次分）,（mmHg）,(七)、治 疗,1病情观察:严密监测病情变化，患者应卧
5、位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。2抗休克:积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏110次/min，红细胞31012/L,血红蛋白70g/L,收缩压90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。,3提高胃内pH值控制出血 常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4冰盐水洗胃法 通过胃管吸净胃内容物后注入4的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素812mg的生理盐水，停留
6、30min后吸出，每12h重复1次。,治 疗,5减少内脏血流量及门静脉压力的药物 生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。,治 疗,6内镜止血 局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括1520高张盐水、无水酒精、1乙氧硬化醇、5鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。,治 疗,7三腔二囊管压迫止血 适用于食管胃
7、底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊压力维持在3040mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间35天，以短些为好。,治 疗,8.手术治疗消化性溃疡出血 严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。,大出血的紧急处置,常用复苏
8、液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,液体复苏,大出血的紧急处置,药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）,病因明确之前，可经验性联合用药,上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,大出血的紧急处置,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,止血药物,初始药物治疗,减少血流促进凝血,控制损害促进凝血,减少血流,促进凝血,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,药物
9、治疗+内镜联合治疗,咯血的诊断与治疗,（一）一般概论：,喉以下呼吸道任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称咯血。,它是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。咯血量100ml/24h为小量咯血，咯血100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血。,（二）咯血的常见疾病：,1、气道或肺部炎症，包括各种病原：如细菌、支原体、衣原体、寄生虫、霉菌、结核等；2、肿瘤：如肺癌，肺部转移瘤、肉芽肿等；3、
10、肺血管病变：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原发性肺A高压，Good-pasture综合征，肺动静脉瘘，遗传性毛细血管扩张症等；4、心脏病变：如二尖瓣狭窄，心房黏液瘤等；5、出凝血机制障碍：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治疗等；6、其它如流行性出血热，子宫内膜移位症，肾炎肺出血综合征；7、特发性咯血，经各种手段检查，咯血原因难定。,（三）咯血常用的诊断方法,1、详细询问病史：如青少年咯血绊低热、盗汗、肺结核可能性大，40岁以上男性患者、吸烟、持续性痰血，支气管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血、应考虑支气管扩张咯血,与月经周期有关为替代性月经（子宫内膜异位症），
11、咯血伴畏寒，发热、大量臭、脓痰为肺脓肿等。,2、细微的体格检查：如固定同一部位局限性喘鸣音、是支气管肺癌的体征，固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢喘支发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征。,3、胸部X线检查：胸片、体层摄影，支气管造影，这些影像学时点，可给咯血的病因诊断提供依据，如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类园形均匀，边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，支气管造影时支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等。,4、痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经
12、济、不可忽视，要反复送验，取材要正规。5、支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查。6、超声检查：如风心二狭。7、血液常规检查：如血液病。,咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别,病因诊断,（四）治疗,急诊治疗的目标,制止出血预防气道阻塞维持患者的生命功能,一般治疗,1镇静、休息和对症治疗 2加强护理，密切观察大、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸3.应用止血药物,大咯血的紧急处理,1保证气道开放 2安排实验室检查包括全血计数，分类及血小板计数；血细胞容积测定；动脉血气分析；凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定；X光胸片检查 3通知血库查血型及配血,4适当应用止咳、
13、镇静剂 5应用静脉注射药物(如抗生素；止血药物的应用）6及时通知内、外科有关人员如第一线内科医师、胸外科、支气管镜检查者、血管造影者、麻醉师及手术室工作人员等,止血药的应用,1垂体后叶素 2普鲁卡因 3安络血 4维生素K 5止血敏 6，氨已酸（6-氨基已酸）7酚妥拉明,1、积极治疗原发病2、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 3、支气管镜止血 4、紧急外科手术治疗 5、并发症的处理（窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散、继发肺部感染、继发贫血等）,其它治疗,紧急外科手术治疗,适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时。2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生。3、曾有大咯血窒息史。,禁忌症：1、有全身出血倾向；2、肺癌晚期3、二尖瓣狭窄4、心肺功能不全5、出血部位不明确,
