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1、腹 泻,无锡四院消化内科李捷,正常排便规律,正常人一般每日排便1次，个别人每日排便23次或32天排便1次，粪便形状正常，量约150200克。,何谓腹泻,腹泻是指排便次数明显超过平日排便习惯的频率，粪便稀薄，每日排便量超过200g或含未消化食物或脓血。,发病机理,正常人每24小时有大量液体和电解质进入小肠，来自饮食的约2L，来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约7L，总计在9L以上，主要由小肠吸收，进入结肠的液体约2L，其中90%被结肠吸收，而随粪便排出体外的水分不到200ml，这是水在胃肠道分泌和吸收过程中动态平衡的结果。如平衡失调，每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。,发病机理,（一）
2、高渗性腹泻 在正常人，食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质已趋稳定，故小肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是2价离子如Mg2+或SO2-4）是浓缩、高渗而又难消化和吸收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠黏膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。,发病机理,高渗性腹泻的特点 禁食或停药后腹泻停止；肠腔内渗透压超过血浆渗透压；粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。,发病机理,（二）吸收不良性腹泻(1)肠黏膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻
3、（麦胶性肠病）等均有肠黏膜病变，肠绒毛比正常粗短或萎缩，微绒毛杂乱或消失。(2)肠黏膜面积减少：小肠被手术切除超过全长的75%或剩余肠段少于120cm可致短肠综合征，各种营养物质的吸收均不完全。回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍，总量减少，可致脂肪吸收不良。(3)细菌在小肠内过度生长：也属于盲袢综合征的性质，细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成，导致脂肪泻。(4)肠黏膜阻性充血：常见于门静脉高压和右心衰竭，肠黏膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻。(5)先天性选择吸收障碍：先天性氯泻。,发病机理,吸收不良性腹泻的特点 禁食可减轻腹泻；肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高。,发病机理,（
4、三）分泌性腹泻 肠道分泌主要是黏膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用。当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。刺激肠黏膜分泌的因子可分为四类：细菌的肠毒素，如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌等的毒素；神经体液因子，如血管活性肠肽（VIP）、血清素、降钙素等；免疫炎性介质，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白介素等；去污剂，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加黏膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便药如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。,发病机理,（三）分泌性腹泻肠道分泌大量电解质和水分的机理相当复杂。近年发现，肠黏膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷（
5、cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、钙离子等的增加是诱导黏膜分泌的重要环节。以霍乱弧菌和VIP为例，都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合，激活腺苷环化酶-cAMP系统，致cAMP浓度增高，引起大量肠液分泌。不是所有刺激肠黏膜分泌的因子都通过cAMP，梭状芽胞菌通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。,发病机理,（四）渗出性腹泻肠黏膜炎症时渗出大量粘液、脓、血，可致腹泻。渗出性腹泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠黏膜有大面积损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；黏膜炎症可产生前列腺素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。,发病机理,（五）运动性腹泻 许多药物、疾病和胃肠道手术可
6、促使肠蠕动加速，肠内容物过快通过肠腔，与黏膜接触时间过短，影响消化与吸收，发生腹泻。常见病因 1.神经性腹泻，如糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻；2.胃肠切除后腹泻，如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻；3.部分性肠梗阻；4.肠易激综合征。,发病机理,运动性腹泻的特点 粪便稀烂或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进；患者常伴有腹痛现象。,腹泻分类,腹泻是一种常见的消化道症状，可见于多种病况可分为：急性腹泻 慢性腹泻,急性腹泻分感染性和非感染性,感染性腹泻由于细菌、病毒或霉菌感染引起非感染性腹泻由于动植物、药物引起,常见细菌性食物
7、中毒的特点,大肠杆菌 进食隔夜食物、肉类及淀粉食物引起，潜伏期46小时，先有食欲不振、腹痛，后腹泻，呈水样、粘液样、血样，伴低热，少有呕吐。,常见细菌性食物中毒的特点,沙门菌 进食污染的禽类、肉类及蛋类引起，潜伏期424小时，先有腹痛、呕吐，后腹泻，呈水样，量多，有恶臭，伴畏寒发热。,常见细菌性食物中毒的特点,副溶生弧菌 进食海产品引起，潜伏期612小时，先有剧烈腹痛、发热，后呕吐，腹泻水样、血水样便及脓血便。,常见细菌性食物中毒的特点,蜡样芽孢杆菌 进食隔夜剰饭、肉类及牛奶引起，肠毒素感染潜伏期12小时，呕吐为主，后腹泻；活菌感染潜伏期816小时，腹痛后腹泻为主，呈水样，少有发热。,常见细菌
8、性食物中毒的特点,金黄色葡萄球菌 进食污染的淀粉食物、肉类及乳制品引起，潜伏期15小时，先有恶心、头痛，迅速发生剧烈呕吐、腹痛，腹泻黄水样便，量少，有恶臭，无发热。,急性细菌性痢疾,痢疾杆菌 潜伏期12天，表现腹痛、呕吐，发热明显，解粘液脓血便，里急后重感明显，可出现精神萎靡、嗜睡，有循环衰竭表现,霍乱,霍乱弧菌 传染性强，潜伏期23天，发病急骤，腹泻、呕吐剧烈，初解黄色稀便，后为无粪质的灰白色浑浊液（米泔水样便），量大，呕吐为喷射样，米泔水样液，反复不止，无腹痛、里急后重，迅速出现脱水，肌肉痉挛（腓肠肌、腹肌明显），循环衰竭，休克，抢救不及时死亡率高。,病毒性肠炎,人类轮状病毒、诺瓦可病毒、
9、小圆病毒等引起 表现轻度发热、恶心、呕吐、腹泻水样便，病程一周到十天，有自限性，传染性强。轮状病毒主要侵犯小肠绒毛上皮细胞，使上皮细胞脱落，代之以缺乏消化酶的鳞形或方形上皮细胞。因此正常肠粘膜上存在的绒毛酶如麦芽糖酶、蔗糖酶、乳糖酶均减少，导致吸收功能障碍。由于乳糖及其它双糖不能被消化吸收而滞留在肠内，造成肠粘膜与肠腔渗透压的改变，使液体进入肠腔而造成渗透性腹泻。病变部位主要位于十二指肠及空肠，上皮细胞可变为方形或不整形，但多数肠粘膜细胞尚正常。肠绒毛上皮细胞内空泡变性，内质网中有多量轮状病毒颗粒。,伪膜性肠炎,顽固梭状芽孢杆菌引起 表现腹泻水样便，数次至数十次重时混有伪膜，诊断须根据粪便培养
10、发现顽固梭状芽孢杆菌。发病诱因为大手术、大面积烧伤、重症感染基础上过度应用广谱抗生素所致，也称抗生素相关性肠炎。,白色念珠菌性肠炎,营养不良、身体虚弱基础上使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、抗肿瘤药引起，L表现腹泻，早期蛋清样粘液稀便，带血丝，后期脓性或脓血样便，出血多时为暗红色糊状便，数次至数十次，腹痛及压痛不明显。诊断靠病史、粪霉菌培养、粪涂片。,过敏性腹泻,过敏性紫癜（腹型）腹泻、便血、皮肤紫癜。变态反应性胃肠病 进食海货、河鲜、肉类、蛋类，菠萝，发生呕吐、腹痛，腹泻，皮疹，头痛，血管神经性水肿。,植物性急性中毒性腹泻,臭米面中毒发芽马铃薯中毒白果中毒火麻仁中毒毒菌类中毒,动物性急性中毒性
11、腹泻,河豚中毒动物肝脏中毒鱼胆中毒,化学毒剂急性中毒性腹泻,急性有机磷农药中毒急性锌中毒急性砷中毒,药物刺激及毒性反应性腹泻,哌嗪类利血平氟脲嘧啶新斯的明垂体后叶素秋水仙碱胍乙定头孢菌素,急性腹泻的危险性,在老人、幼儿、体虚者、慢性病者较为危险。大量腹泻引起脱水、循环衰竭、低血容量休克、酸中毒、肾功能衰竭、血栓栓塞性疾病等。细菌毒素中毒引起肾、肝、脑、心损害及休克、DIC等。,急性腹泻的防治,避免食用隔夜宿食、冰箱中久藏的食物、生食、生水，放置时间久的“纯净水”等。肠胃不好的人避免吃海鲜、刺激性食物等。在老人、幼儿、体虚者、慢性病者要及时治疗。,慢性腹泻,慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻或间歇
12、期在2-4周内的复发性腹泻。慢性腹泻不仅仅由消化道病变引起，还可由消化道外病变或全身性病变引起,可引起慢性腹泻的胃病变,胃癌 萎缩性胃炎 胃切除术后,可引起慢性腹泻的肠病变,慢性细菌性痢疾 肠结核 肠易激综合征 溃疡性结肠炎 克罗恩病 肠道菌群失调 嗜酸性粒细胞性胃肠炎 结肠息肉 结肠炎 回盲部切除术后 慢性阿米巴结肠炎 放射性肠炎 肠淋巴瘤 类癌 盲袢综合征 原发性小肠吸收不良 Whipple病 结肠血吸虫病,可引起慢性腹泻的肝胆胰病变,慢性肝炎 阻塞性黄疸 肝硬化 慢性胰腺炎 肝癌 胆管癌 胰腺癌 APUD细胞瘤,引起慢性腹泻的内分泌代谢病,甲状腺机能亢进症 糖尿病 慢性肾上腺皮质功能减退
13、 甲状旁腺机能减退症 垂体前叶功能减退,引起慢性腹泻的结缔组织疾病,系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 混合性风湿免疫疾病,引起慢性腹泻的其他全身病变,尿毒症 动脉粥样硬化 食物过敏 烟酸缺乏,常见引起慢性腹泻的疾病特点,慢性细菌性痢疾：有急性菌痢史，间断腹痛、腹胀、腹泻粘液脓血便，有里急后重，迁延不愈。诊断主要靠反复大便培养，有时需在肠镜下从病灶直接取标本进行培养，发现痢疾杆菌即可确诊。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,溃疡型肠结核：多有肺结核史，2040岁多发，发热、盗汗、体力消退、消瘦、贫血，中腹或右下腹痛，腹泻糊状便，次数不多。诊断主要靠病史，全消化道钡剂造影及钡灌肠，PPD试验，粪PCR结核
14、杆菌，必要时诊断性抗结核治疗。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,肠菌群失调（小肠污染综合征/盲袢综合征）：人胃肠道有500种约1014个细菌，形成一个极为复杂的微生态系统，对人体健康有重要关系。人胃肠道内的菌群可分两类：常住菌和过路菌。小肠污染综合征是由于小肠厌氧菌过度孳生而表现为营养吸收不良、腹泻（脂肪泻）、腹胀的临床综合征，伴大细胞性贫血、维生素缺乏、低蛋白血症、消瘦，尤其是老年体弱或腹部手术史的患者，须考虑本病可能。诊断根据：小肠液细菌学检查及14C-木糖呼气试验。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,慢性阿米巴痢疾 慢性反复发作，解果酱样大便，恶臭，右下腹压痛，粪检发现溶组织阿米巴滋养体或包囊即可
15、诊断，但粪检阳性率低，可诊断性抗阿米巴治疗。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,克罗恩病常见症状为间歇性低热，腹痛（常位于右下腹），腹泻，体重减轻及中度贫血。腹泻一般次数不多，无粘液脓血，不伴里急后重。可有肠梗阻、瘘管、腹腔及肛周脓肿。也可有多关节炎、虹膜睫状体炎、口腔溃疡、皮疹等。诊断主要靠消化道钡剂造影、大肠镜、小肠镜、胶囊内镜、CT小肠造影等。（典型特征为节段性病变、鹅卵石征、纵形或匍行性溃疡，非干酪样肉芽肿）,常见引起慢性腹泻的疾病特点,溃疡性结肠炎 腹泻反复发作，经久不愈，次数多少不等，易有粘液脓血，伴里急后重。多左下腹痛，伴发热、食欲减退、消瘦、腹胀、关节痛。诊断靠大肠镜及钡灌肠，并排除
16、菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核、克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,大肠癌腹泻易有粘液脓血或便血，伴里急后重、左腹痛。（左半大肠癌）右腹痛，伴发热、消瘦、腹泻与便秘交替、出现肠梗阻表现等。（右半大肠癌）诊断靠大肠镜并活检。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,小肠恶性淋巴瘤 上腹或脐周痛，发热，腹部肿块，腹泻，诊断靠腹部CT、腹腔镜探查。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,胃源性慢性腹泻（萎缩性胃炎、胃癌、胃切除术后）主要表现为腐败性消化不良，大便每日多次，多在晨起或餐后，常无肠绞痛，大便呈深褐色而带泡沫，糊状便，恶臭，有时嗳出臭鸡蛋样气味。由于胃酸不足引起，可服稀盐
17、酸或胃蛋白酶合剂，限制蛋白质摄入。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,胰源性慢性腹泻（慢性胰腺炎、胰腺癌晚期）主要表现为脂肪泻或肉质泻，大便恶臭。查BT-PABA试验，胰泌素兴奋试验，十二指肠引流液查胰酶。腹部CT。由于胰腺外分泌不足引起，可服胰酶制剂。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,肝胆病变胆道病变者胆盐缺乏，使小肠吸收脂肪障碍。肝硬化者尚有胃肠道血管淤血,常见引起慢性腹泻的疾病特点,甲状腺功能亢进症甲亢引起肠蠕动增强轻度腹泻常见，多不伴腹痛，大便消化也无明显障碍。可有突眼、甲状腺肿、胫前粘液性水肿、心悸、多汗、畏热、失眠、善饥、多食、消瘦、低热等。淡漠者仅疲乏、虚弱。诊断靠查甲状腺功能。,常见引起
18、慢性腹泻的疾病特点,甲状旁腺功能减退症甲旁减致低钙，神经肌肉应激性增高，肠蠕动增强；甲状旁腺功能减退症本身也可引起脂肪泻。水样泻、脂肪泻、低钙血症表现。诊断靠查甲状旁腺功能。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,卓艾综合征/胃泌素瘤水样泻或脂肪泻，多发性、顽固性消化性溃疡，高胃酸分泌。血胃泌素异常增高，BAO大于15mEq/h，胰泌素注射后血胃泌素升高200pg/ml以上。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,类癌综合征血5HT增加肠蠕动亢进及腹泻。餐后或清晨水样腹泻，不重，伴阵发腹绞痛、皮肤潮红。查24小时5羟吲哚乙酸明显增高。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,凡莫综合征/胰性霍乱胰岛中D1细胞增生或肿瘤，产生
19、大量血管活性肠肽（VIP）及肠抑胃肽（GIP），未经肝灭活进血，引起分泌性腹泻。中老年，女性多，难以控制的严重腹泻，低钾血症，伴阵发皮肤潮红。可引起脱水。放免法查VIP明显增高。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,尿毒症尿毒症性结肠炎引起。腹泻水样便或糊状便，不重，不伴腹绞痛。另有尿毒症表现。有尿毒症史，查肾功能。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,肠易激综合症征常有间歇性腹泻，伴有腹痛，排便主要在清晨，便后腹痛缓解；大便量少，很少超过200克/日，若超过500克/日，可否定本病；腹泻与便秘交替，无便血；便秘时大便干硬呈小球状；青年起病，病史长；常诉腹部胀气，肠鸣音响亮，排气多，排气后腹痛缓解；食欲良好，
20、无体重减轻，无发热，无贫血；钡灌肠及肠镜无异常。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,神经官能性腹泻餐后一小时排便，精神紧张时尤易发生，大便不成形，稀溏。排便时无里急后重，不影响睡眠。患者有神经官能症症状。胃肠钡剂造影及肠镜无异常。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,IgA重链病肠道S IgA合成障碍，微生物的局部感染增加。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,低丙种球蛋白血症小肠内反复感染引起抗生素疗效不佳，定期注射丙种球蛋白。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,硬皮病胃肠黏膜及黏膜下层发生萎缩，引起消化及吸收不良，出现腹泻。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,肠裂解酶缺乏症某些小儿或成人体内缺乏蔗糖酶、麦芽糖酶、乳糖酶，不
21、能将双糖类分解、吸收，机体不耐受而出现慢性腹泻。其中以乳糖酶缺乏较常见，表现为吃牛奶出现腹泻、腹胀、腹鸣、腹痛，停奶后症状就消失。,常见引起慢性腹泻的疾病特点,放射性肠炎腹腔脏器接受放疗后引起胃肠发炎、溃疡形成、硬化性变、狭窄、坏死或坏疽，引起腹泻。,慢性腹泻要及时查,在引起慢性腹泻的病变中，腹泻往往只是表象，真正对机体伤害大的是原发病本身，关键在于早期发现和治疗原发病。很多疾病早期单纯表现为腹泻和一些常见症状，但我们不能放松警惕，要抓住腹泻这一线索查下去，力求早期发现疾病，治疗疾病。,慢性腹泻常用实验室检查,粪常规粪隐血粪培养及霉菌培养肝功能肾功能血脂血糖电解质,慢性腹泻其他实验室检查,甲状
22、腺功能皮质功能胃肠激素免疫球蛋白D木糖试验BT-PABA,慢性腹泻器械检查,全消化道造影钡灌肠胃镜大肠镜小肠镜CT肠道成像胶囊内镜,急性腹泻重在防并发症,慢性腹泻重在查原发病,治疗措施,病因治疗，肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸（诺氟沙星）、环丙氟哌酸（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）对菌痢，沙门菌或产毒性大肠杆菌，螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效，因此，这数种药物常用于急性感染性腹泻，,治疗措施,治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成份。高渗性腹泻的的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或
23、药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，可直接经门静脉系统吸收。,治疗措施,三种腹泻不用吃抗生素1病毒性腹泻：如果年轻人出现呕吐、腹泻的情况，可以在家喝些加糖、加盐的水，还可以吃一些收敛药物等生物制剂。2旅行者腹泻：只要身体别脱水，适当吃些收敛的药，有的人抵抗力好，甚至不用吃药，几天内就会康复。3秋季食物中毒造成的腹泻：可以多喝水，补充电解质并避免乳制品及固体食物，旅行时避免未煮熟的蔬菜、肉类、海鲜及不洁的饮料
24、，多喝可乐、柳橙汁等酸性饮料，有助于抵制大肠杆菌的数量。,治疗措施,综合治疗(1)控制感染：根据致病菌选用相应的抗生素治疗。一般可用氨苄青霉素、复方新诺明、氟呱酸等抗生素。(2)补液：轻度脱水可口服补液盐，严重脱水可静脉输液。(3)治疗休克：调整微循环紊乱，纠正酸中毒，可应用血管扩张药及碱性药物。(4)对症支持治疗：腹泻次数过多者可用止泻剂，伴有心衰、脑水肿、休克肺、弥漫性血管内凝血等；应及早给予对症治疗。,老年人腹泻,随着年龄增长，人体的免疫能力逐渐降低，细菌就容易乘虚而入；因老人患中风、糖尿病、动脉硬化等病容易导致胃肠道动力减缓，给细菌繁殖创造了条件；还因为很多患有慢性疾病的老人长期服药，
25、特别是抗生素药物，抑制了肠道中有益菌群生长，使原来就存在于肠内、毒力强的细菌大量繁殖，其毒素引起腹泻。,老年人腹泻,腹泻对老年人的身体损害较大：老年人急性腹泻容易出现低血糖、心脏病和脑血管病等意外并发症。老人腹泻时大量水分丧失，会使人体处于脱水状态，导致血容量减少，血液黏稠度增加，血流缓慢，容易形成血栓并堵塞血管。钠、钾、钙、镁等元素，可维持血液酸碱平衡、神经传导功能和心跳节律，腹泻时就会造成这些元素的缺乏和流失，可能会引起严重的心律紊乱，这对患有心血管疾病的老年人尤为不利。,老年人腹泻,腹泻时一般食欲下降，摄入食物不足则需要分解体内贮存的肝糖元，以维持血糖稳定。而老年人没有足够的肝糖元贮存物转化为糖，当血糖降低时，老人就容易出现疲软、出汗、心悸、面色苍白及晕厥等一系列低血糖症状。所以，老年人一旦出现腹泻，切莫掉以轻心，应及时就医。,
