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1、,LOGO,职业防护与护理安全管理,许立霞,Company Logo,Company Logo,职业防护,Company Logo,职业防护：概述,护士工作每天在与病人频繁接触，特别是手术室、产房、急诊室、重症监护室更是与病人血液、体液、分泌物密切接触。因此感染一些血源性传播疾病的概率较高。最常见的有乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等。因此对护士，特别是才参加工作的新进护士要进行职业危害的防护教育，是必要的。,职业暴露,职业暴露：病人的血液或具有传播HBV、HCV、HIV的体液包括（精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜、胸膜腹膜及心包积液、羊水等）经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人
2、员的粘膜。,标准预防,标准预防：所有病人的血液、体液及被血液体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员在接触这些物质时必须采取防护措施。,标准预防的具体防护措施,标准预防的具体防护措施医务人员进行可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱手套后立即洗手，必要时进行手消毒。,标准预防的具体防护措施,在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，应当戴手套、戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生体液、血液飞溅的，应穿戴具有防渗透的隔离衣和围裙。,标准预防的具体防护措施,标准预防的具体防护措施,医务人员 手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人
3、血液、体液、的诊疗和护理操作时，必须戴双层手套。,常见的职业危害因素,常见的职业危害因素1生物因素生物因素不仅危害医护人员的健康，也是造成医院感染的主要原因之一，主要包括人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒、丙肝病毒、柯萨奇病毒、禽流感病毒以及流感和支原体病毒、冠状病毒等。护士经常接触患者血液、体液和分泌物，经常接触各种感染患者，特别是重症监护病房、急诊科、妇产科、手术室、血透室、供应室以及各临床科室的护士，更易受到职业伤害。,常见的职业危害因素,我国目前人口乙肝总感染率达到60左右，乙肝病毒携带者已有1.3亿（相当于每10个中国人就有1个是HBV病毒携带者。）而艾滋病的发病率在我们发展中国家
4、正呈现迅猛增长趋势。我们正面临着严峻的职业暴露。实践证明针刺伤时只要0.004ml带有HBV的血液足以使伤者感染HBV，其概率为6%30%而感染HIV概率是0.3。病毒感染后到发生血转化有一期限，HBV、HCV为8周，HIV为6个月。感染到发病又有一定的潜伏期，前两个为4560天，艾滋病为12年。这段时间伤者本身也是病毒携带者的危险因素之一。,常见的职业危害因素,2.化学因素2.1各种消毒剂、清洁剂、固定剂的应用如甲醛、含氯消毒剂、戊二醛、过氧乙酸等，可通过呼吸道和皮肤粘膜对人体造成伤害，长期接触可引起视力下降、神经系统的损伤及头痛、心悸、失眠等。,常见的职业危害因素,22各种化疗药物和抗生素
5、护士在临床护理工作中，频繁接触各种抗肿瘤药物和抗生素，这些药物在配制过程中挥发入空气内的微粒可通过皮肤、呼吸道、消化道吸收，对人体造成潜在的危害，可致白细胞(WBC)计数减少、脱发、月经异常、疲劳、皮肤过敏，重者可致骨髓造血功能抑制、过敏性休克、猝死等,常见的职业危害因素,23各种毒性垃圾血压计、体温计、荧光灯等损坏破碎后漏出的水银，占医院卫生材料绝大部分的一次性PVC产品等等，均可造成人体的慢性中毒和其他危害。24各种废气、污染气体医院工作环境复杂，各种废气、污染气体对护士均可构成职业威胁。有报道显示，长期暴露于微量麻醉废气的污染环境，有引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低的可能。,常见的职
6、业危害因素,3物理因素锐器与针刺伤是常见的职业伤害因素，不仅是其本身造成的直接伤害，最主要的其是引起许多血液传播性疾病最重要的传染途径。据报道，美国每年有36名医务人员感染HIV，2000名医务人员感染丙型肝炎，400名医务人员感染乙型肝炎。,常见的职业危害因素,具报道-意外针刺、刀割伤，污血溅落到眼睛里或污染皮肤等即经过粘膜和非完整皮肤传播，不会通过吸入血气溶胶传播。皮下接触HIV的危险性是0.3，粘膜接触则为0.09，针刺感染危险性1.8。由此可见：注射针刺伤的发生潜在危险更大。,针刺伤的原因分析,针刺伤相关因素刺伤深度 深度刺伤引起感染的几率大于浅表刺伤携带血液量 中空针头沾染血液量大，
7、引起感染机会大接触路径 针刺伤感染几率大于黏膜接触时间长短 刚被污染的针头刺伤感染几率大于放置数小时后的针头,针刺伤的原因分析,医务人员相关因素健康状态 医务人员健康状况决定接触后感染与否的几率接触的频率 频率越高感染几率越大伤口的处理 处理及时得当感染几率小免疫措施 暴露后的快速免疫措施,针刺伤的原因分析,有研究表明，临床工作中，护士在回套针帽、分离针头、整理用过的针头等使用或处理不当，导致针刺伤机率最高。,针刺伤的原因分析,其次我们操作中的不良行为习惯也是造成类似伤害的原因。比如：物品使用后不及时归位；使用过的注射器未套上针帽，随意丢弃，被下一操作者无意间刺伤；安瓿在掰开时未用砂轮锯开，或
8、不垫放纱球就掰开等操作易造成伤害。,针刺伤的原因分析,再如，我们操作时护理对象的不合作，如儿科病人、醉酒或神志不清、躁动不安的病人由于不合作也是导致护士意外针刺伤害的原因。,针刺伤的原因分析,此外，护理过程中接触到的粉尘可引起呼吸道的损伤；病室空调、床头传呼器、蒸汽开热水桶、净化设备、消毒机等的噪声可引起护士易疲劳、烦躁、头痛、头晕等；X线、同位素、紫外线等可致人体WBC计数下降、抵抗力降低、电光性眼炎等；长期在病房来回奔走，可致腰肌劳损、静脉曲张。,职业接触中特殊感染控制的预防,WHO提出：避免受到针头和其它锐利物体的损伤；避免接触开放的创口和黏膜；避免通过污染的器械传播；防止血液或其它体液
9、外溢到身体表面；对废弃物作妥善处理；同时要求说有可能接触病人血液的员工在培训期就应该接受乙肝疫苗注射。,职业暴露的防范与补救方法,接种乙肝疫苗职业接触AIDS/HIV的预防刺伤的补救措施,针刺伤的应急处理技术,伤口的处理1.立即从伤口周边尽可能挤出伤口部位的血液 从近心端向远心端挤压，禁止伤口的局部挤压2.用肥皂水和流水冲洗伤口10分钟以上3.用75酒精、0.5碘伏等消毒剂消毒，并用防水敷料包扎伤口,针刺伤的应急处理技术,被污染过的针、刀等损伤：立即挤出伤口中的血液，用含碘类消毒剂（最好用碘酒）消毒，乙肝病毒用酒精消毒无效。皮肤接触血液体液：立即用肥皂、清水冲洗，必要时用消毒剂清洗。黏膜接触血
10、液体液：若病人的血液或体液溅入口腔、眼睛，应即刻用大量清水或生理盐水冲洗，而后点滴含有抗生素的眼药水。,感染性职业暴露后局部的紧急处理,暴露级别和暴露源的病毒数量水平的评估1.立即查患者有关HCV、HBV、HIV、梅毒的检验结果（参照艾滋病职业暴露应急处理技术 对发生针刺伤的操作者进行心理疏导）2.请相关专家对患者、操作者的检验结果、发生针刺伤的程度进行评估,感染性职业暴露后局部的紧急处理,上报1、发生暴露30分钟内向本科室护士长报告，护士长2H内上报医院感染管理科、护理部2、做好登记表的填写及资料保存,感染性职业暴露后局部的紧急处理,患者为可疑和确定HbsAg（）1.受伤者HbsAg(+)或
11、Anti-HBs(+)或Anti-HBc(+)不需注射疫苗或免疫求蛋白(HBIG)跟踪期内（特别是最初6-12周）不献血、不捐赠器官、不母乳喂养，性生活使用避孕套2.受伤者HbsAg(-)或HbsAb(-)未注射疫苗或不确定时,应24内注射疫苗;刺伤后6个月、一年监测乙肝两对半和肝功能,感染性职业暴露后局部的紧急处理,暴露级别和暴露源的病毒载量水平的评估1.立即查患者有关HIV的检验结果2.事故发生单位及时向有关爱滋病病毒职业暴露安全药品储备库（点）当地卫生防疫站（或疾控中心）报告，储备库（点）负责人联系当地有关专家，根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、预防药物和用药程序,1.爱滋病
12、病毒职业暴露级别分为3级2.暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明3种类型,感染性职业暴露后局部的紧急处理,预防性用药 医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生爱滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案,1.基本用药方案：两种逆转录酶抑制剂联合应用。通常为齐多夫啶（AZT）与拉米夫啶（3TC）的治疗组合。2.强化用药方案：在两种逆转录酶抑制剂联合应用的基础上再加一个蛋白酶抑制剂。通常为AZT+3TC与佳息患（IDV）。,感染性职业暴露后局部的紧急处理,开始治疗的时间及疗程：在发生职业暴露后4小时内（越快越好）。最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也建议实施预防性用
13、药。疗程:连续服用28天。随访一年：0天、第4周、第8周、第12周、第6个月及第12个月进行HIV抗体检测。,Company Logo,Company Logo,护理安全管理,护理安全管理,安全：没有危险、不受威胁、不出事故安全管理：是指为保证人的身心健康、财物不受损失，而采取的对各种不安全因素进行有效控制的过程。,护理安全的概念,狭义的护理安全：在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。,护理安全的概念,广义的护理安全包括：狭义的概念；因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；在医疗护理服务场所
14、环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。,护理安全管理,护理安全管理:是运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防患意外，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键,护理安全管理的意义,护理安全管理是保障人们生命、财产安全的必备条件，是减少质量缺陷，提高专业水平的关键环节，是控制和消灭不安全因素、避免发生纠纷和事故的客观需要。,Company Logo,护理安全管理的意义,意义,护理安全关系到护理质量,影响护理安全的 主要因素,Company Logo,护理安全的影响因素,
15、一：管理层,管理层的因素,管理制度不完善,上级对下级的监控缺乏力度,对护士教育培训不重视,护理人力资源的配置不合理,护理告知中不规范 行为,工作责任心不 强,缺乏娴熟的专业技能,缺乏有效的沟通交 流,缺乏以人为本服务理念,护士自身的因素,法律意识较淡薄,自我保护意识淡 薄,临床护理教学的不规 范,对治愈的期望值过高,不良心境,自身素质,二,三,一,病人的因素,物质因素,环境污染,病区治安,基础设施配备及布局,危险品管理,其他因素,护理工作的安全隐患,护士的法律意识淡薄护士在学校所受的教育和在职继续教育中缺乏法律知识教育只重视解决患者的健康问题，而忽视潜在性的法律问题,护理工作的安全隐患,违反护
16、理技术操作规程 未能严格执行操作规程及落实护理核心制度 未能严格执行“三查八对”制度。违反消毒隔离、无菌技术操作规程 遗忘危重患者的特殊处理 特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房而无记录,极易诱发重大安全事故,为以后处理医患纠纷留下法律隐患,护理工作中的安全隐患,护理病历书写不规范住院首次护理记录单对病人的跌倒风险评估不客观告知疾病相关知识无针对性护理记录单中存在刮、涂、黏现象，记录不及时、不准确、不全面医护记录不相符的现象无资质护士代老师签名现象,护理工作中的安全隐患,护士专科理论知识薄弱，技术操作不熟练抢救危重患者时应急能力差静脉输液时不能一针见血对呼吸机、除颤仪、监护仪、简易呼
17、吸器使用不熟练,给患者家属带来不安全感和不信任感,护理工作中的安全隐患,缺乏责任感，工作中粗心大意 护理人员未能主动巡视病房观察病情不细致，忽视操作中的病情观察随意简化操作程序未能准确及时执行医嘱,给患者带来不安全感,护理工作中的安全隐患,缺乏人文关怀，没有做到以人为本，健康教育落实不到位在为患者操作时，未能主动与患者沟通为大手术患者护理时，不能主动适应患者需要未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项病人有需要时不能及时到床边,造成患者对护理人员不满意,护理工作中安全隐患,设备带无电源抢救用物准备不齐全抢救车内药品、物品用后未及时清点及补充（缺接线板）抢救 仪器无定时检查及保
18、养专人管理但只是流于形式,影响抢救工作开展,患者存在的不安全因素及措施,坠 床,床栏+家属,留 陪,床 栏,保护性约束,烫伤,热水袋的使用,热水瓶位置,班班交接,护士指导,水温50,患者存在的不安全因素及措施,患者存在的不安全因素及措施,患者不安全因素及措施,患者不安全因素及措施,安全宣教,外出请假,留取联系方式,巡视陪护,安全管理,患者不安全因素及措施,留置导尿患者有泌尿系统感染的危险每日清洁、消毒尿道口更换引流袋（抗返引流引流袋一周一换）长期留置导尿者根据尿液PH值的大小定时更换尿管（分为高危堵塞类（PH6.8)和非堵塞类(PH6.7)二种，一般高危堵塞类一般2w更换一次，非堵塞类一般4w
19、更换一次。）,患者不安全因素及措施,留置胃管患者有胃管脱出误入气道窒息的危险 指导病人及其家属做好宣教固定好胃管（鼻饲时）胃管注入前必须回抽胃液，确定在胃内后方可注入口腔护理，或用益口漱口液漱口,患者不安全因素及措施,静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、疼痛的危险对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。必要时留存液体和输液器送检验科检验。,患者不安全因素及措施,呼吸困难、痰多、呕吐患者有误吸窒息的危险对呼吸困难、痰多患者遵医嘱给予吸氧、雾化吸入痰鸣音加重时给予吸出
20、头部保持侧位，防止误吸,患者不安全因素及措施,有感染的危险烧伤病房减少探视人员每日紫外线消毒2次房间每天通风至少2次,患者不安全因素及措施,患者有发生压疮的危险患者手术时间过长，长时间被动体位大小便失禁者要及时处理更换浸湿、污染的被褥皮肤用温水擦洗干净，使局部皮肤保持清洁干燥严重水肿患者睡气垫床加强巡视，防止液体外渗按时给予翻身，使用气垫床、海绵垫或气圈，床垫平整、清洁，无皱褶，无碎屑长期卧床者每2小时翻身（或按需翻身），扣背一次，预防或已发生压疮者建议使用压疮护理产品，如透明贴、溃疡贴，压力贴等,护理安全隐患的防护,增强护理人员的法制观念，即工作中行为规范意识、工作中的自我保护意识和工作中的
21、责任意识。加强职业道德教育。严格执行查对制度及差错事故分析报告制度，减少差错，杜绝事故的发生。【十四项核心制度的落实】。严格执行无菌技术操作，做好消毒隔离工作,护理安全隐患的防护,严格执行交接班制度，值班护士必须坚守工作岗位，根据护理级别，按时巡视病房，对小儿、躁动、昏迷、老年患者，严防坠床、烫伤、跌伤、压疮等，采取相应的防护措施，确保患者安全加强病人的管理，严格执行陪伴探视制度，病人一律不准在外留宿,护理安全隐患的防护,了解病人的思想情况，对有精神症状和自伤念头的患者必须留陪护人员，并采取做好心理护理，避免发生意外。加强抢救药品、物品的管理，避免影响抢救，对毒、麻、限药品专人管理，每天交接班
22、，清点核对，专柜保管并加锁。对易燃、易爆、易损、贵重物品，加强管理，专人负责，做到防火、防爆、防盗。,护理安全安全的防护,值班人员要注意病区门、窗、水、电的安全电源、水源、防火设备要定期检查，及时维修，以确保安全贵重物品不要放在病房里病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息,护理安全隐患的防护,加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处空病房要及时上锁,病房药品安全管理,药物治疗是护理工作重要的组成部分，临床药物的安全使用是保证医疗质量与患者安全的重要举措。,病房药品安全管理,高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴相应标识。注射药品按先后次序摆放，有效期在3个月内或6个月内药品必
23、须必须摆放近效期标志牌，高危药品单独摆放，并用醒目标识标明药品名称。,高危药品管理,抢救药品管理,病房药品安全管理,病房药品安全管理,认真落实“三查八对”制度，严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保证用药对象的准确性，消除护理用药差错发生，力争做到零缺陷。通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供了有效的措施。,病房药品安全管理,病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作每月清点并记录，检查药品，防止积压、变质如发现有
24、沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理,病房药品安全管理,病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用（五定制度）。,临床用药中常见问题,1.口服药 缓释剂不得随意切割、研磨或拆开胶囊服用。因缓控制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚至中毒。,临床用药中常见问题,如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放将造成严重后果。鼻饲时，不宜用缓、控释制剂及肠溶制
25、剂，应用普通片剂替代。,临床用药中常见问题,口服药物注意事项：用足够的水服药（半杯水），不可干吞；睡前不要躺在床上服药；卧床病人要先扶其坐起来再服药，并暂时保持坐姿几分钟之后再躺下；老年人或进食容易卡在咽喉部的病人在服药时应特别注意。,口服药发放中常见的护理安全问题,口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误 漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错发 药品失效 发药后未及时服用 服药方法不正确,口服给药审查准则,五准确：准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的给药时间（+/-1小时）,临床用药中常见问题,2.注射药物外观容易混淆的药物：10%氯化钾、0.9%氯化钠
26、和10%氯化钠韦迪和已己苏维生素C与2%利多卡因,临床用药中常见问题,同名但不同剂量有不同的适应症：甲羟孕酮（安宫黄体酮）2mg支 250mg支 先兆流产、宫血子宫内膜癌、乳腺癌阿托品注射液0.5mg支 1mg支 5mg支,临床用药中常见问题,恶性肿瘤化疗药物渗漏问题据资料统计：化疗药外渗率为0.1%-6%。,临床用药中常见问题,避免化疗药外渗的措施：选择合适的血管选择合适的注射方法,临床用药中常见问题,出现化疗药外渗后应选择合适的处理法方法，例如：表柔比星渗漏后应采用冷敷，可减少药物的吸收并灭活外渗药物；奥沙利铂渗漏后不宜冷敷，因其对外周神经系统有毒性反应，渗漏会引起肢体末端感觉障碍和感觉异常且遇冷加剧。,临床用药中常见问题,静脉输液易出现的护理安全问题：液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当,临床用药安全,关于药物治疗，由于市场上药物种类繁多，我国的药品规范标准和执行尚未到位，因此，身居临床工作第一线的护士，既是药物治疗的执行者，又是病人用药前后的监督者，在合理用药过程中，担负着非常重要的任务。因此我们要严格执行核心制度和操作规程，为患者提供安全的护理。在护理的过程中，我们不求有功，但求无过。,LOGO,Thank You!,
